張?zhí)禅P 張國輝 郭紀(jì)群

腦卒中是全球第二大死亡原因，其中缺血性腦卒中占60%～70%[1]，在中國該比例為70%左右[2]。房顫（Atrial fibrillation，AF）是臨床最常見的心律失常，是缺血性腦卒中和卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，占50%左右[3，4]。研究表明，AF可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，并且與非AF導(dǎo)致的卒中相比，AF患者卒中的嚴(yán)重程度和死亡率明顯增加[5]。

AF發(fā)作時(shí)常無癥狀并且間歇發(fā)作，在現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)室檢查中，缺乏對可疑AF患者的敏感性監(jiān)測指標(biāo)。有研究顯示，在插入心臟監(jiān)測儀（ICM）后3年內(nèi)，缺血性腦卒中或短暫性腦缺血（TIA）患者的房顫檢出率為30%[6]，但目前國內(nèi)有條件行ICM植入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，且醫(yī)療費(fèi)用較高，缺乏相關(guān)技術(shù)人員，難以普及。通過識別AF的預(yù)測因子可幫助醫(yī)護(hù)人員對缺血性腦卒中的發(fā)現(xiàn)、預(yù)防，減少缺血性事件的發(fā)生。本研究結(jié)合心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖及相關(guān)評分系統(tǒng)，對缺血性腦卒中患者房顫的預(yù)測因子進(jìn)行評估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2015年1月～2016年1月我院住院并診斷為缺血性腦卒中/TIA的患者504例，其中男318例，女186例，年齡34～89歲，平均（67±15.7）歲。完成常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖者504例（100%），心臟彩超者 504例（100%），24h動(dòng)態(tài)心電圖者269例（53.4%）。經(jīng)頸部血管彩超、頭顱血管造影（CTA）未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，記錄患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史等基本信息及高血壓、糖尿病、高血脂等相關(guān)疾病病史，首次美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，發(fā)病前1年吸煙史及心臟彩超、普通/動(dòng)態(tài)心電圖、顱腦CT/MRI信息，患者住院期間及復(fù)診過程中心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、血管彩超等檢查資料，并且對所有患者進(jìn)行STAF評分（score for targeting of atrial fibrillation）[7]和 LADS評分（left atrial diameter，age，diagnosis of stroke or TIA，smoking）[8]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有缺血性腦卒中患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，經(jīng)顱腦CT/MRI檢查證實(shí)存在此次發(fā)病的責(zé)任病灶。TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為動(dòng)脈缺血導(dǎo)致腦或視覺功能急性缺失，局灶神經(jīng)事件在60min內(nèi)可緩解，且無腦梗死依據(jù)[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖、心臟彩超、頸部血管彩超評估等輔助檢查不全；②風(fēng)濕性心臟病、人工瓣膜修復(fù)者。

1.2 相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2010年《中國高血壓防治指南》，高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2007年《中國成人血脂異常防治指南》，2型糖尿病臨床診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會制定的《2型糖尿病診斷和治療建議》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 主要儀器和設(shè)備 ①頸部血管超聲診斷：采用美國SIEMENS ACUSON X150彩色超聲診斷儀；②心臟彩超采用Philips IE33超聲診斷儀；③頭顱MRI ：采用Siemens Magnetom Avanto 1.5T超導(dǎo)型磁共振診斷儀；④心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖：采用美國GE公司MAC-1200心電圖機(jī)和動(dòng)態(tài)圖監(jiān)測儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有概率均進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料采用率和構(gòu)成比進(jìn)行描述。采用ROC曲線分析STAF評分和LADS評分。

2 結(jié)果

2.1 合并AF患者與未合并AF患者一般資料比較缺血性腦卒中/TIA合并AF患者的年齡明顯小于未合并AF患者（P<0.001）；合并房顫患者與未合并房顫患者對比，既往有高血脂、糖尿病、高血壓病史，二尖瓣狹窄/關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄/關(guān)閉不全、左心房增大患者比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05)。見表1。

表1 合并AF與未合并AF患者一般資料比較[n（%）]

2.2兩種評分系統(tǒng)預(yù)測AF 見表2、3。

表2 LADS分級評分預(yù)測AF

表3 STAF分級評分預(yù)測AF

2.3 兩種評分系統(tǒng)ROC分析 見表4。

表4 STAF評分和LADS評分各截?cái)帱c(diǎn)靈敏度和特異度

2.4 兩種評分系統(tǒng)準(zhǔn)確性比較 STAF評分ROC曲線下面積（0.813）大于LADS評分（0.766），經(jīng)Z檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

AF是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和常見原因[11]。但目前診斷AF的方法無法涵蓋所有的原因，加之有些一過性或可逆性原因，如陣發(fā)性AF、藥物誘發(fā)的血管病變等，導(dǎo)致25%～40%的缺血性腦卒中原因不明。隱匿性陣發(fā)性AF就是這些不明原因缺血性卒中的常見原因之一。研究顯示，陣發(fā)性AF與永久性AF的卒中風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異[12]，與其他類型腦卒中相比，AF相關(guān)腦卒中的短期和長期復(fù)發(fā)率、致死率、長期致殘率和院內(nèi)死亡率均明顯升高，梗死面積大、病情重，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用較高。因此AF的早期識別對于心源性腦卒中的預(yù)防尤為關(guān)鍵，然而，陣發(fā)性AF由于其癥狀不特異，且間斷性發(fā)作，癥狀和AF的發(fā)作之間關(guān)聯(lián)性不明顯，使其檢出率較低。有報(bào)道[13，14]顯示，連續(xù)心電圖監(jiān)測能顯著提高AF檢出率，但連續(xù)心電監(jiān)測實(shí)施不方便，醫(yī)療費(fèi)用高。2009年Suissa等[7]通過研究診斷或未診斷心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中患者，對其人口學(xué)特征、危險(xiǎn)因素、心臟超聲等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出評價(jià)缺血性腦卒中患者AF風(fēng)險(xiǎn)的新方法，即STAF評分方法；2011年Malik等[8]提出LADS評分方法。

本研究納入504例住院明確診斷為缺血性腦卒中患者，通過分析其一般資料、病例特點(diǎn)、住院期間心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超等檢查結(jié)果顯示：缺血性腦卒/TIA中合并AF患者年齡明顯小于未合并AF患者，說明持續(xù)或陣發(fā)性房顫使缺血性腦卒中的發(fā)病年齡顯著減小，如能早期發(fā)現(xiàn)房顫并進(jìn)行干預(yù)，可有效減少缺血性腦卒中發(fā)作。另外，既往有高血壓、糖尿病、高血脂等病史，有心臟瓣膜病變及左心重構(gòu)在合并AF患者與未合并AF患者之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)STAF和LADS評分方法的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為4.5和3.5，其靈敏度和特異度分別為70.2%、85.4%和62.9%、87.4%，與評分提出者的研究結(jié)果一致。對于兩個(gè)評分之間進(jìn)行準(zhǔn)確性比較發(fā)現(xiàn)，STAF評分較LADS評分方法準(zhǔn)確性更好。但STAF評分需要通過NIHSS評分及輔助檢查等獲得，故LADS評分相對簡單，在臨床實(shí)踐中操作更容易，適合各級醫(yī)院及各科室醫(yī)生使用。

目前，房顫的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但其不良后果已得到重視，應(yīng)加強(qiáng)對房顫的認(rèn)識，意識到對缺血性腦卒中患者進(jìn)行房顫篩查的重要性。本研究為單中心、回顧性研究，缺乏對患者的跟蹤隨訪，在一定程度上對結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性有影響。

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