劉小芳

【摘 要】目的：探析中心靜脈置管患兒相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生原因，并對護理措施進行簡要論述。方法：選取2016年12月～2017年12月我院收治的中心靜脈置管60例患兒的臨床資料作為研究對象，觀察相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生率，對誘發(fā)深靜脈血栓的發(fā)生原因進行分析，同時總結(jié)中心靜脈置管患兒相關(guān)性深靜脈血栓的護理措施。結(jié)果：本次納入研究的中心靜脈置管患兒中出現(xiàn)深靜脈血栓者7例，發(fā)生率為11.67%，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，患兒年齡、中心靜脈置管時間、置管方式均與靜脈血栓發(fā)生存在直接聯(lián)系。結(jié)論：對小兒中心靜脈置管中相關(guān)性深靜脈血栓發(fā)生因素進行分析，并開展早期護理干預(yù)，可有效預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】中心靜脈置管；深靜脈血栓；護理

Abstract Objective：to analyze the causes of deep venous thrombosis in children with central venous catheterization， and to discuss the nursing measures briefly. Methods： central venous from December 2016 ～2017 year in December in our hospital， the clinical data of 60 cases as the research object， observe the incidence of associated deep venous thrombosis， of cause of deep vein thrombosis were analyzed， and summarize the nursing measures in children with central venous catheter tube between deep vein thrombosis. Results： there were 7 cases of deep venous thrombosis in the central venous catheterization children. The incidence rate was 11.67%. According to the statistics， age， central venous catheterization time and catheterization were all directly related to venous thrombosis. Conclusion： analysis of the factors related to deep vein thrombosis in children's central venous catheterization and early nursing intervention can effectively prevent the occurrence of venous thrombosis.

Key words： Central venous catheterization； deep venous thrombosis； nursing

【中圖分類號】 R47【文獻標(biāo)識碼】 B 【文章編號】 1672-3783（2018）04-03-177-01

中心靜脈導(dǎo)管是指位于大中心靜脈末端的靜脈導(dǎo)管。中心靜脈導(dǎo)管的頭部需位于上腔靜脈、下腔靜脈、右心房處，將三處導(dǎo)管統(tǒng)稱為中心靜脈導(dǎo)管。中心靜脈置管多應(yīng)用于搶救患者給予輸注化療藥物、腸外營養(yǎng)供給等，可避免反復(fù)穿刺抽血對于患者的損傷，同時對于小兒患兒采用中心靜脈置管可以減輕恐懼感與心理陰影[1]。隨著中心靜脈置管在臨床中的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致中心靜脈置管相關(guān)性深靜脈血栓形成，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全[2～3]。因此，我院選取2016年12月～2017年12月收治的60例行中心靜脈置管患兒作為研究對象，對深靜脈血栓的形成原因及護理措施進行分析總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月～2017年12月我院收治的中心靜脈置管60例患兒的臨床資料作為研究對象，其中男性患兒35例，女性患兒25例，年齡1個月～7歲，平均年齡（5.29±2.26）歲，其中0～1歲患兒18例，1～7歲患兒42例，基礎(chǔ)性疾?。簢?yán)重中樞系統(tǒng)感染患兒16例，重癥呼吸系統(tǒng)感染患兒14例，重癥腸炎伴不同程度脫水患兒11例，自身免疫性疾病患兒6例，腫瘤放化療治療者9例，神經(jīng)外科術(shù)后治療者4例。置管位置：股靜脈置管者22例，外周中心靜脈置管者24例，頸內(nèi)靜脈置管者16例，置入導(dǎo)管長度為5～9cm，平均程度為（4.26±2.58）cm，置管保留時間1～25d，平均保留時間（14.26±3.29）d，其中經(jīng)彩色B超確診為深靜脈血酸患者7例，經(jīng)我院倫理委員會同意備案后開展本次研究。

1.2 方法 中心靜脈置管后的護理措施：①護理人員需對置管側(cè)肢體、面部、頸部是否出現(xiàn)腫脹、皮膚顏色與溫度變化進行細心觀察，同時主動詢問置管患兒的感受評價疼痛程度，對深靜脈血栓早期形成的臨床癥狀及早發(fā)現(xiàn)。②穿刺后，沿著穿刺走向查看穿刺靜脈出現(xiàn)紅腫、疼痛等癥狀，若存在疼痛紅腫癥狀者，需應(yīng)用多普勒超聲檢查進行確診。③輸液前需輕柔沖洗導(dǎo)管，確認導(dǎo)管通暢后進行輸液，避免導(dǎo)管內(nèi)栓子隨著藥液進入血管內(nèi)，若出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，則需反復(fù)回抽，禁止強行推注。并沿著導(dǎo)管 的走向進行逆行持續(xù)按揉，并采用注射器抽取5～6ml0.9氯化鈉注射液接入導(dǎo)管口，連接良好后回抽2ml血液，觀察針筒內(nèi)是否存在凝血塊。抽取3ml肝素稀釋液，連接肝素帽促進導(dǎo)管功能恢復(fù)。④正壓封管與拔管，輸液結(jié)束后，應(yīng)用100U/ml肝素與0.9%氯化鈉注射液5～10ml采用脈沖式正壓封管，避免導(dǎo)管內(nèi)形成血栓。拔管時，現(xiàn)要回抽2ml血液，抽取導(dǎo)管內(nèi)及末端若形成血栓，則需對拔管后栓塞進行有效預(yù)防。⑤選取正壓肝素帽，采用正壓肝素帽時，可有效降低導(dǎo)管堵塞時間，肝素帽每周更換2次。⑥預(yù)防性用藥干預(yù)，應(yīng)用小劑量華法林可使中心靜脈置管深靜脈靜脈血栓的發(fā)生率得到有效控制。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察統(tǒng)計60例行中心靜脈置管患兒的臨床資料與護理方法，對年齡、置管方式、置管時間對于深靜脈血酸形成造成的影響進一步分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 計數(shù)資料以（例，%）描述，采用卡方檢驗，計量資料以（x±s）描述，采用t檢驗，組間比較數(shù)據(jù)以SPSS20.0軟件進行分析統(tǒng)計，若P<0.05則組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)表1結(jié)果統(tǒng)計顯示，選入的60例中心靜脈置管患兒中出現(xiàn)深靜脈血栓者7例，占比11.67%，經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果顯示，1歲以下出現(xiàn)深靜脈血栓者5例，占比的8.33%，1歲以上患兒出現(xiàn)深靜脈血栓者2例，占比3.33%；置管方式中，股靜脈置管22例患兒中出現(xiàn)深靜脈血栓者5例，外周中心靜脈置管者與頸內(nèi)靜脈置管者各1例發(fā)生深靜脈血栓。股靜脈置管形成深度靜脈血栓時間在（5.84±3.26）d，頸內(nèi)靜脈形成時間在（6.04±0.25）d，外周中心靜脈置管（19.54±0.56）d。與頸內(nèi)靜脈與外中中心靜脈相比，股靜脈置管出現(xiàn)深靜脈血栓的發(fā)生率較高，P<0.05，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。與股靜脈與頸內(nèi)靜脈相比，外周中心靜脈置管出現(xiàn)深靜脈血栓時間明顯更長。本次研究下肢股靜脈置管患兒均出現(xiàn)穿刺肢體腫脹并伴隨不同程度疼痛，頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈置管患兒的主要臨床表現(xiàn)為穿刺側(cè)上臂、頸部、面部呈現(xiàn)不同程度的腫脹與疼痛表現(xiàn)，腫脹部位皮膚呈紅色或者暗紅色局部具有疼痛不適感，皮膚溫度發(fā)熱。

3 討論

3.1 小兒中心靜脈置管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生原因 根據(jù)結(jié)果分析，小兒中心靜脈置管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生原因主要與三方面有關(guān)：第一，患兒年齡：血管內(nèi)皮損傷、靜脈導(dǎo)管局部湍流、血流緩慢、血液成分改變均會導(dǎo)致靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓發(fā)生的主要因素[4]。由于嬰兒的血管內(nèi)徑較小，一次穿刺成功率較低，對于嬰兒的靜脈壁會造成較大損傷，置管成功后，靜脈導(dǎo)管占血管腔比例較大，明顯影響局部血流形態(tài)，因此，嬰兒為靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的高危人群[5]。第二，基礎(chǔ)疾病：長期臥床、脫水、重癥感染等因素均可導(dǎo)致血流速度減慢、血液成分的改變，故患兒基礎(chǔ)疾病對深靜脈的發(fā)生存在一定的影響。同時，嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、外科術(shù)后、自身免疫性疾病、腫瘤、腸炎等疾病患兒行中心靜脈置管治療時，深靜脈血栓風(fēng)險明顯升高[6]。第三，其他因素：中心靜脈置管的機械性刺激、化療藥物、穿刺操作不規(guī)范等，均會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，留置導(dǎo)管作為體內(nèi)異物，不利于血液回流，易誘發(fā)局部血管反應(yīng)性炎癥，也會促進血栓生成，進而出現(xiàn)深靜脈血栓[7]。

3.2 深靜脈血栓的護理干預(yù)

3.2.1 護理規(guī)范性管理 建立靜脈置管專業(yè)小組與靜脈置管專業(yè)護理小組，由具有豐富臨床置管操作護理人員共同參與，并嚴(yán)格制定中心靜脈置管的具體操作步驟。成立靜脈置管護理專業(yè)學(xué)習(xí)小組，定期開展中心靜脈置管相關(guān)知識與技能的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，使護理人員掌握接受最新的穿刺護理知識理念與穿刺技能，使深靜脈輸液護理服務(wù)質(zhì)量得到進一步加強[7]。

3.2.2 嚴(yán)格執(zhí)行置管護理操作流程 由于患兒年齡較小，患兒家長在患兒接受治療時易出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，基于此，護理人員要給予患兒家屬必要的心理支持，與患兒家長進行主動交流溝通，告知溶栓治療的安全性與必要性，并告知治療期間的注意事項，使家長可以了解血栓早期癥狀以及相關(guān)的防護措施，并在患兒出現(xiàn)異常癥狀時立即告知醫(yī)護人員[8]。患兒置管后需進行適當(dāng)活動避免久站，對于臥床患兒則需開展被動運動、肢體主動鍛煉，也可按摩肢體促進肢體血液循環(huán)。在護理過程中也要避免患兒出現(xiàn)便秘，大動作咳嗽等，避免壓力升高，導(dǎo)致靜脈回流，在不影響疾病治療下，鼓勵患者多飲水，有利于稀釋血液，使血液黏稠度降低，同時囑咐患兒家屬積極配合臨床治療。

3.2.3 血栓護理 每日對出現(xiàn)深靜脈血栓患兒的栓塞部位的癥狀變化、局部皮膚疼痛與顏色變化情況進行記錄，同時記錄患兒的腿圍與臂圍，觀察患兒遠端肢體的血液循環(huán)情況。肺栓塞是深靜脈血栓中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，大面積肺栓塞也會導(dǎo)致患兒驟然死亡。因此，在護理過程中要密切觀察患兒是否出現(xiàn)胸痛、咳嗽、氣促、泡沫樣粉色痰等典型肺栓塞癥狀時，需立即采取有效的治療干預(yù)[9]。

3.2.4 溶栓治療護理 溶栓治療期間護理人員需每日對患兒行床邊超聲檢查，對患兒深靜脈血栓的溶解情況加以了解。應(yīng)用抗凝藥物治療時，易出現(xiàn)繼發(fā)性出血，因此，需對患兒的皮膚黏膜、尿道、穿刺點、胃腸道、傷口、關(guān)節(jié)、顱內(nèi)是否出現(xiàn)出血癥狀進行嚴(yán)密觀察，并對血小板計數(shù)、凝血酶原時間、初凝血時間等指標(biāo)進行動態(tài)監(jiān)測，對異常情況及時發(fā)現(xiàn)及時處理。對出現(xiàn)肢體腫脹患兒需適當(dāng)抬高患肢，加快靜脈回流，為了使血栓脫落的風(fēng)險降低，需對患肢采用制動治療，并外涂肝素鈉軟膏等藥物促進消腫。

綜上所述，小兒中心靜脈置管相關(guān)性深靜脈血栓與患兒年齡存在密切關(guān)系，同時與中心靜脈置管方式、置管時間均存在一定影響。其中1歲以下嬰兒行中心靜脈置管時深靜脈血栓的發(fā)生率最高，同時重癥感染患兒也具有較高的深靜脈栓塞發(fā)生率。對中心靜脈置管血栓的易患因素進行分析，加強對早期表現(xiàn)癥狀的觀察與護理，開展深靜脈溶栓治療，促進患兒早日痊愈康復(fù)。中心靜脈置管患兒的血栓預(yù)防護理具有連續(xù)性與動態(tài)性，基于此，在護理期間，需要制定規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的置管流程，加強護士對于中心靜脈置管相關(guān)知識與技術(shù)的學(xué)習(xí)與掌握，同時對護士對于置管態(tài)度與行為進行干預(yù)。在中心靜脈置管過程中需加強對高危人群、危險因素的關(guān)注，開展連續(xù)性標(biāo)準(zhǔn)化的護理干預(yù)，具有重要意義，特別需加強深靜脈置管后血栓形成的預(yù)防護理干預(yù)工作，從而有效預(yù)防治療深靜脈血栓，促進患兒早日康復(fù)。

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