張旭 孟彩彩

【摘 要】目的：分析住院患者抗菌藥物使用狀況，評價抗菌藥物應(yīng)用的合理性，為臨床合理用藥提供參考。方法：采用回顧性調(diào)查分析的方法，對徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院2017年5月～2017年11月的210例出院患者病歷進行抗菌藥物使用調(diào)查，根據(jù)藥品說明書和有關(guān)抗菌藥物合理使用資料，對抗菌藥物處方中不合理情況進行分類和統(tǒng)計分析。結(jié)果：71例應(yīng)用存在不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在用量不合理、用藥時間過長、用藥起點高、不合理的配伍等情況。結(jié)論：臨床抗菌藥物不合理使用率偏高，應(yīng)進一步加強抗菌藥物的應(yīng)用管理，提高合理用藥水平。

【關(guān)鍵詞】抗菌藥物；回顧性分析；合理用藥

【中圖分類號】 R749.053【文獻標識碼】 B 【文章編號】 1672-3783（2018）04-03-131-01

隨著抗菌藥物的臨床廣泛應(yīng)用，細菌常會出現(xiàn)耐藥性，而且耐藥程度不斷提高，甚至出現(xiàn)對多種抗菌藥物都耐藥的多重耐藥菌。細菌的耐藥性分為固有耐藥性和獲得耐藥性。獲得耐藥是細菌在反復(fù)接觸抗生素后，而產(chǎn)生的抵抗抗生素不被殺滅的能力，所帶的耐藥基因通過轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、結(jié)核及易位，在微生物間傳播。而抗菌藥物的不合理應(yīng)用，則會加劇細菌的獲得耐藥性，同時還會產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)增多、抗菌藥物療效降低、患者住院時間延長和治療費用增加等不良后果。為了解該院住院患者抗菌藥物應(yīng)用狀況，及時發(fā)現(xiàn)用藥不合理現(xiàn)象，隨機抽取部分出院病歷，對抗菌藥物應(yīng)用情況進行統(tǒng)計和分析，以期促進合理用藥。

1 資料來源

抽查該院2017年5月～11月住院患者病歷，所有患者均使用一種或兩種以上的抗菌藥物，根據(jù)藥品說明書和參考有關(guān)抗菌藥物合理使用資料，有以下情況之一均為不合理用藥：藥品選用不當，用量過大或過小，用藥療程過長或過短；不適當?shù)穆?lián)合用藥；無原因的更換抗菌藥物或選用非必要的昂貴藥品等。共抽查210份病歷，有70例屬不合理用藥。根據(jù)病歷中患者病情、診斷、實驗室檢查、影像學(xué)檢查臨床癥狀及用藥目的等，結(jié)合抗菌藥物藥代學(xué)、藥動學(xué)及不良反應(yīng)三者的關(guān)系，對不和理用藥病例進行統(tǒng)計、分析。

2 結(jié)果

210例抗菌藥物使用病例中，經(jīng)統(tǒng)計不合理用藥共70例，占33.33%，其不合理因素有用量不合理、療程不合理、用藥時間過長、用藥起點高、不合理的配伍等，具體因素及構(gòu)成比見表1.

3 不合理用藥分析

3.1 用量不合理 從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有多種抗菌藥物使用劑量不合理。例如，根據(jù)五水頭孢唑啉鈉說明書中規(guī)定：成人劑量為一次0.5-1g，嚴重感染可增加至一日6g，分2-4次靜脈注射。兒童常用劑量為一日50-100mg/kg，分2-3次靜脈緩慢推注，靜脈滴注或肌內(nèi)注射。而調(diào)查病歷中發(fā)現(xiàn)，67歲老年男性患者頜面外傷，使用劑量達單次劑量4.0g，屬超量用藥。再如，根據(jù)注射用頭孢替安說明書規(guī)定：成人常用量 一日1-2g，分2-4次給予。嚴重感染，如敗血癥也可用至一日4g。兒童按體重一日40-80mg/kg，病重時可增至一日160mg/kg，分3-4次給予。而治療中出現(xiàn)產(chǎn)婦會陰側(cè)切術(shù)后用頭孢替安3.0×5天，時間長，劑量大。根據(jù)老年人的藥物治療原則，我國藥典規(guī)定，60歲以上的老年人用藥劑量為成年人的3/4，中樞神經(jīng)系抑制藥是成年人的1/2或1/3作為起始劑量。老年人的許多組織器官開始退化，體內(nèi)調(diào)節(jié)能力減弱，尤其是腎功能減退和肝功能障礙，腎清除率下降使老年人藥物排泄發(fā)生障礙[1]，血藥濃度上升而發(fā)生中毒。因此，老年人患者在應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)嚴格控制用藥劑量，從小劑量開始，根據(jù)藥效逐漸調(diào)整劑量，直至獲得滿意療效[3]。

3.2 療程不合理 從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，許多用藥方案出現(xiàn)療程過長現(xiàn)象，例如頭孢替安聯(lián)用7天，注射用氨曲南，療程為15天，注射用頭孢呋辛鈉，療程為10天。高效化的抗生素不斷問世，但用藥療程卻呈增長之勢，其原因較為復(fù)雜。首先是細菌感染可能產(chǎn)生嚴重的后果，醫(yī)生擔心治療不徹底，因此延長治療時間。病人也有延長用藥以求萬無一失的心理。此外，不排除某些藥品開發(fā)商出于商業(yè)目的規(guī)定了過長的療程。與此同時，一些有缺陷的傳統(tǒng)觀念也是導(dǎo)致抗生素療程過長的重要原因。所以，應(yīng)當加強規(guī)范的實驗室和臨床學(xué)研究，為確定抗生素療程提供切實可靠的科學(xué)依據(jù)，以促進抗生素合理與安全地使用。

3.3 用藥起點高 在圍手術(shù)期預(yù)防用藥選擇存在起點高的現(xiàn)象，如使用奧硝唑第三代硝基咪唑類藥物，以及頭孢哌酮他唑巴坦、頭孢曲松等第三代頭孢類抗菌藥物，還有不少患者在未做藥敏試驗的情況下，首選頭孢哌酮舒巴坦、頭孢噻肟鈉等第三代頭孢，甚至是第四代頭孢類的頭孢吡肟抗菌藥物，在用藥不合理的同時也給患者帶來很大的經(jīng)濟負擔。這些新的、高級的抗菌藥物，具有高效、廣譜抗菌作用，不宜作為預(yù)防或首次用藥[5]。

3.4 聯(lián)合用藥不當 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的是為了提高療效、降低毒性、延緩或避免耐藥的產(chǎn)生。但聯(lián)合用藥不當，不僅不會產(chǎn)生良好的效果，還會增加藥物相互作用的可能性，增加治療成本，并容易引起二重感染和增加毒性反應(yīng)的危險性[6]。從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該院部分抗菌藥物配伍不合理，如五水頭孢唑啉鈉+氨曲南，氨曲南+依替米星+頭孢西丁，氨曲南+頭孢替安，阿莫西林克拉維酸鉀+氨芐西林鈉等，以上藥物均為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，具有相同的作用部位和作用機制，聯(lián)合應(yīng)用非但不能提高療效，反而因為藥物之間相互競爭靶位，而降低療效。與此同時，從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有青霉素鈉+羅紅霉素片等的配伍，青霉素對處于繁殖期的細菌有較好的殺滅作用，而羅紅霉素片為抑菌藥，通過阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成而抑菌，使細菌迅速處于靜止期，青霉素的殺菌作用無從發(fā)揮，療效降低，所以不宜與青霉素同時使用，如若必須同時使用則可先注射青霉素2-3h后再用。根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部關(guān)于實行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號）聯(lián)合用藥方面的規(guī)定：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。

（1）原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。

（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

（5）由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多[2]。

3.5 指證用藥 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物[5]。從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，37歲男性患者，左三叉神經(jīng)痛，影像學(xué)診斷為左側(cè)面中部陣發(fā)性刀割樣疼痛，無感染體征，無細菌學(xué)檢查，連續(xù)使用奧硝唑+頭孢尼西鈉6d。

4 討論

4.1 小結(jié) 綜上所述，該院由于實際工作中醫(yī)務(wù)人員的個人專業(yè)技術(shù)水平限制，以及市場經(jīng)濟利益和病人要求等多方面原因，抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象還是比較常見，容易產(chǎn)生毒性反應(yīng)、過敏性反應(yīng)、二重感染等各種不良反應(yīng)，以此而給患者帶來更多的病情和經(jīng)濟上的壓力。從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物不合理使用主要表現(xiàn)在用量不合理、療程不合理、用藥時間過長、用藥起點高、不合理的配伍等方面，在制定給藥方案時，為了達到安全、有效、經(jīng)濟地使用抗菌藥物，我認為應(yīng)當考慮以下建議：①根據(jù)病原種類及病原體對藥物敏感性，有針對性地選擇藥物[2]②細菌性感染史抗菌藥物的應(yīng)用指征[2]③按照藥物的作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥④當有多種藥物可供選擇時，盡可能選用易得、便宜的藥物，以減少患者的經(jīng)濟負擔。

4.2 解決不合理用藥的對策 抗菌藥物的合理應(yīng)用包括正確的選用抗菌藥物的品種，優(yōu)化給藥途徑、劑量和療程，嚴格控制抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用，建立抗菌藥物的合理用藥機制，加強宣傳教育，建立相應(yīng)機構(gòu)，糾正不合理用藥現(xiàn)象，不斷提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的水平。為了實現(xiàn)合理用藥減少不合理用藥現(xiàn)象，我認為應(yīng)當①不斷提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的水平，認真學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。②建立相應(yīng)機構(gòu)，如臨床藥學(xué)室，并賦予權(quán)力監(jiān)控抗菌藥物的使用。③對廣大患者及家屬普及抗菌藥物應(yīng)用的基本常識，促進醫(yī)患溝通。④不定期抽查，對合理用藥給予獎勵，對不合理現(xiàn)象給予批評并處罰。⑤建議臨床藥師深入臨床協(xié)助醫(yī)師，提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，從開始就結(jié)束不合理用藥現(xiàn)象，以期做到安全、有效、經(jīng)濟、合理的用藥。

參考文獻

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