黃維 吳丹

【摘 要】目的：血?dú)夥治鍪轻t(yī)學(xué)上常用于判斷機(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度等。為醫(yī)生的病情診斷和治療提供幫助的一項(xiàng)輔助檢查，所以標(biāo)本的采集至關(guān)重要[1]。血?dú)夥治龅淖罴褬?biāo)本是動(dòng)脈血，能真實(shí)地反映體內(nèi)的氧化代謝和酸堿平衡狀態(tài)，常取部位是股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等，也可用動(dòng)脈化毛細(xì)血管血，只是PO2低于動(dòng)脈血；靜脈血也可供作血?dú)鉁y(cè)定，但與動(dòng)脈血差別較大。抗凝劑的選擇：因需測(cè)定全血血?dú)?，所以必須抗凝，一般用肝素抗凝。注意防止血?biāo)本與空氣接觸，應(yīng)處于隔絕空氣的狀態(tài)。與空氣接觸后可使PO2升高，PCO2降低，并污染血標(biāo)本。標(biāo)本宜在30分鐘之內(nèi)檢測(cè)，否則，會(huì)因?yàn)槿杏谢钚缘腞BC代謝，不斷地消耗O2，并產(chǎn)生CO2，而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。如30分鐘內(nèi)不能檢測(cè)，應(yīng)將標(biāo)本置于冰水中保存，最多不超過2小時(shí)。采血前應(yīng)讓病人在安定舒適狀態(tài)，避免非靜息狀態(tài)造成的誤差。現(xiàn)將我科常采集血?dú)鈽?biāo)本的相關(guān)事項(xiàng)介紹一下。

【關(guān)鍵詞】抗凝劑的配置；動(dòng)脈血采集的部位及特點(diǎn)；采集注意事項(xiàng)

【中圖分類號(hào)】 R249【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B 【文章編號(hào)】 1672-3783（2018）04-03-066-01

1 血?dú)鈽?biāo)本采集抗凝劑選擇

抗凝劑選擇不當(dāng)樣本被抗凝劑稀釋，可能致K、Ca離子出現(xiàn)偏差達(dá)10%±，對(duì)Na離子的影響相對(duì)較少。肝素本身帶有高度負(fù)電荷對(duì)陽離子有很強(qiáng)的吸附性。被吸附的陽離子不能被儀器檢測(cè)，從而影響結(jié)果出現(xiàn)負(fù)偏差?？鼓齽┲凶詭У碾x子影響。如采用肝素納，再加上生理鹽水配制則抗凝劑中肯定會(huì)有Na離子的增高。

1.1 選用專門的采血針 我科現(xiàn)在選用的是雷度米特醫(yī)療（上海） 有限公司 專用設(shè)計(jì)的一次性使用人體動(dòng)脈血樣采集器（商品名：自充盈采樣器），沒有樣本被稀釋的問題存在。另外多已做了部分或全部的陽離子平衡處理，能避免肝素本身對(duì)樣本中可測(cè)量陽離子的吸附。從而可全面避免可能出現(xiàn)的問題，

1.2 自配抗凝劑的操作要點(diǎn)

1：推薦配方0.9%NS100ml+12500單位肝素鈉一支。

2：采樣前吸入配好的少許肝素溶液后，當(dāng)空針內(nèi)壁已有少量的抗凝劑附著后就盡力、多次排空殘液從而盡可能地減少對(duì)樣本的稀釋。

1.3 預(yù)制干式采樣空針 經(jīng)計(jì)算10單位的肝素可確保1ml樣本的抗凝。為避免稀釋可預(yù)先在空針內(nèi)吸入0.1ml上述配制的肝素溶液，然后在加熱80℃烘干高壓消毒后備用，這樣可解決樣本稀釋問題，但還可能因肝素本身的特性出現(xiàn)陽離子的負(fù)偏移，同時(shí)可能因放置過久影響到肝素的活性，以至抗凝不完全[3]。

介于肝素本身的藥理特性，應(yīng)將配好的肝素溶液儲(chǔ)存于：遮光、密閉，陰涼處。故建議存于冰箱中?？紤]到可能被污染而引起患者的動(dòng)脈內(nèi)感染，建議最好臨時(shí)配制使用。溶液不應(yīng)放置超過24小時(shí)，從而避免醫(yī)源性感染。另外，由于肝素本身的生物活性可能會(huì)因放置過久而降低，故也建議用時(shí)配制[1]。

2 動(dòng)脈血采集的部位和優(yōu)點(diǎn)

2.1 股動(dòng)脈穿刺 采集方法：一般在腹股溝韌帶內(nèi)、中1/3處下方約2cm處，觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)，令中指指尖位于股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，其余兩指稍用里固定皮膚后臺(tái)起中指，在示指中指之間股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處垂直進(jìn)針，見回血后即停止刺入，待采集足夠量的動(dòng)脈血后快速拔出穿刺針同時(shí)按壓穿刺點(diǎn)[2]。

優(yōu)點(diǎn)：股動(dòng)脈穿刺技術(shù)常作為血?dú)夥治霾裳氖走x部位。尤其對(duì)年紀(jì)幼小的患兒及循環(huán)衰竭的危重病人，股動(dòng)脈因其血管粗壯、血流豐富，行穿刺采血術(shù)具有易定位、取血快速等優(yōu)勢(shì)。

2.2 橈動(dòng)脈穿刺 采集方法：一般選擇橈骨莖突近端1cm處，以示指和中指置橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處后，在沿該動(dòng)脈方向向上延長(zhǎng)2～3cm處（即掌橫紋上方5～6 cm的動(dòng)脈搏動(dòng)處）稍加壓以固定血管，使動(dòng)脈搏動(dòng)處恰在示指的下方，然后在動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處進(jìn)針[2]。

優(yōu)點(diǎn)：由于橈動(dòng)脈較細(xì)，搏動(dòng)點(diǎn)為條索狀，在較長(zhǎng)一段均能觸及搏動(dòng)。橈動(dòng)脈位置表淺故進(jìn)針角度小、貼近橈骨而易壓迫止血，能減少血腫發(fā)生。相比股動(dòng)脈穿刺清醒病人羞于暴露不愿配合，股動(dòng)脈穿刺比橈動(dòng)脈穿刺疼等病人接受度高的優(yōu)點(diǎn)。

2.3 肱動(dòng)脈穿刺 采集方法：腋動(dòng)脈越過背擴(kuò)肌下緣之后續(xù)動(dòng)脈，伴正中神經(jīng)沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)下行至肘窩深部。穿刺時(shí)上肢外展，掌心朝上，在肘窩部肱動(dòng)脈位于肱二頭肌肌腱的內(nèi)側(cè)可觸及其搏動(dòng)（測(cè)量血壓時(shí)聽診處）選最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)。穿刺手法同橈動(dòng)脈穿刺。對(duì)于條件較好的可以像采靜脈血一樣一針見血。肱動(dòng)脈沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣下行至肘窩平橈骨頸處，分為橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，因此，臨床采血時(shí)可以選擇肘窩處及肘窩外側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)的部位，可以簡(jiǎn)便操作，選擇余地大，血液循環(huán)良好，管腔較粗，病人疼痛反應(yīng)小[2]。

優(yōu)點(diǎn)：從進(jìn)針角度來說股動(dòng)脈最易掌握，而肱動(dòng)脈是除股動(dòng)脈以外，較其他采血部位最寬大、搏動(dòng)最好的動(dòng)脈，血管易于定位，對(duì)于條件差的病人同樣具有容易采集的優(yōu)勢(shì)。 很多操作者擔(dān)心損傷正中神經(jīng)，雖然與正中神經(jīng)伴行，但與橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈伴行的神經(jīng)較多，而正中神經(jīng)在臂部一般無分支。故肱動(dòng)脈是除常規(guī)采集動(dòng)脈血?dú)獠课灰酝?，可以推廣的采血部位。

2.4 足背動(dòng)脈穿刺 采集方法：通過處即足背內(nèi)外踝中點(diǎn)，為脛前動(dòng)脈的直接延續(xù)，向下行經(jīng)拇短伸肌內(nèi)側(cè)及其深面。穿刺點(diǎn)選擇足背動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，穿刺時(shí)應(yīng)將針頭與皮膚呈15～20°角進(jìn)針，且針尖斜面向下。

優(yōu)點(diǎn)：足背動(dòng)脈與肱動(dòng)脈同屬中動(dòng)脈，其順應(yīng)性相同。平臥時(shí)足與心臟處于同一高度，故血液的壓強(qiáng)相同；坐位時(shí)足背動(dòng)脈水平低于肱動(dòng)脈水平，足背動(dòng)脈內(nèi)所受壓強(qiáng)明顯增高。行穿刺術(shù)時(shí)既可臥位又可坐位以便于血標(biāo)本采集。

2.5 頭皮動(dòng)脈穿刺 采集方法：多見小兒，選擇顳淺動(dòng)脈或頭皮小動(dòng)脈，嚴(yán)格消毒后，用肝素化的5號(hào)頭皮針連接一次性2ml注射器，待動(dòng)脈血流至注射器乳頭時(shí)，立即用小止血鉗分別夾住頭皮針?biāo)芰宪浌苁孜矁啥耍s0.5ml血），然后拔出針頭送檢[2]。

優(yōu)點(diǎn)：由于小兒頭皮動(dòng)脈表淺且易于觸及，又有良好的血流循環(huán)，操作方便，且頭皮針頭細(xì)，對(duì)血管損傷較小，可反復(fù)采血。加之采血過程中動(dòng)脈血自動(dòng)脈流入頭皮針軟管，避免了空氣對(duì)血樣的影響，提高了成功率，抽血時(shí)間短，又易于按壓，且所取標(biāo)本無污染，無血液有形成分的破壞，是值得臨床繼續(xù)研究和待推廣的方法。

2.6 動(dòng)脈化毛細(xì)血管穿刺 采集方法：嬰幼兒或兒童血?dú)鉁y(cè)定。還可用動(dòng)脈化毛細(xì)血管采血，用不超過42℃的濕巾溫?zé)岵裳课黄つw，使血液增加，血流加速，達(dá)到動(dòng)脈化，然后采集。但有人探討動(dòng)脈化末梢血與動(dòng)脈血的血?dú)夥治鼋Y(jié)果的差異，對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析比較。結(jié)論是動(dòng)脈化的末梢血只適宜于一般患者的血?dú)獗O(jiān)測(cè)，不能用于危重患者的血?dú)獗O(jiān)測(cè)。也有文獻(xiàn)提到動(dòng)脈化耳垂血與動(dòng)脈血的血?dú)夥治鼋Y(jié)果差異無顯著性，值得進(jìn)一步研究[1]。

3 注意事項(xiàng)

3.1 選擇合適的采血部位。

3.2 采血前應(yīng)讓病人在安定舒適狀態(tài)，避免非靜息狀態(tài)造成的誤差。若患者飲熱水、洗澡、運(yùn)動(dòng)，需休息30分鐘后再取血。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，消毒面積應(yīng)較靜脈穿刺大，預(yù)防感染。

3.4 注意防止血標(biāo)本與空氣接觸，應(yīng)處于隔絕空氣的狀態(tài)。與空氣接觸后可使PO2升高，PCO2降低，并污染血標(biāo)本。

3.5 抽血后立即送檢。標(biāo)本宜在30分鐘之內(nèi)檢測(cè)，否則，會(huì)因?yàn)槿杏谢钚缘腞BC代謝，不斷地消耗O2，并產(chǎn)生CO2，而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。如30分鐘內(nèi)不能檢測(cè)，應(yīng)將標(biāo)本置于冰水中保存，最多不超過2小時(shí)[3]。

3.6 穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間要長(zhǎng)，防止出血，整理用物后再次觀察穿刺部位有無出血。

3.7 一定要注明體溫和吸氧濃度或血紅蛋白，因血?dú)饨Y(jié)果與這些指標(biāo)有關(guān)。

總而言之，準(zhǔn)確的血?dú)夥治鼋Y(jié)果在危重病人搶救治療中起到至關(guān)重要的作用.采集動(dòng)脈血的基本步驟就是：選擇動(dòng)脈→消毒→穿刺→采血→按壓拔針→封住針頭→檢驗(yàn)。針對(duì)不同的病人情況選擇合適的部位以此提高動(dòng)脈血?dú)獠杉晒β省?/p>

參考文獻(xiàn)

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