楊團(tuán)

在我國人口快速老化和高齡化、失能失智人口快速出現(xiàn)、照護(hù)需求快速增長和家庭結(jié)構(gòu)變遷的現(xiàn)實(shí)下，失能失智風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為國家風(fēng)險(xiǎn)，化解風(fēng)險(xiǎn)的長期照護(hù)（以下簡稱“長照”）政策選擇和制度設(shè)計(jì)已經(jīng)到了刻不容緩的地步。

一、我國“長照”領(lǐng)域的突出問題與原因

《中國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展研究報(bào)告》指出，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在定位不清、結(jié)構(gòu)失衡、服務(wù)滯后、監(jiān)管乏力等問題。《國家應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略研究總報(bào)告》提出：老齡服務(wù)供給總量不足、結(jié)構(gòu)失衡；老齡服務(wù)管理體制機(jī)制不完善，缺乏頂層設(shè)計(jì)、統(tǒng)一規(guī)劃；事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的關(guān)系沒有理順，政府責(zé)任邊界不清晰；健全的老齡服務(wù)運(yùn)作機(jī)制未形成；老齡服務(wù)人力資源結(jié)構(gòu)性短缺。

主管老齡事業(yè)的民政系統(tǒng)認(rèn)為，主要問題是養(yǎng)老服務(wù)供給能力不足、長期護(hù)理保障制度不健全、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)體制機(jī)制不完善、養(yǎng)老服務(wù)人力短缺矛盾突出。實(shí)務(wù)界的概括則是四無兩缺，即無人專管（無統(tǒng)一的長照管理機(jī)構(gòu)）、無章可依（無長照的政策制度和法律條文）、無有效的長照服務(wù)費(fèi)用籌集渠道、無長照的相關(guān)產(chǎn)業(yè)；嚴(yán)重缺乏從事長照的人員隊(duì)伍，嚴(yán)重缺乏長照服務(wù)機(jī)構(gòu)及服務(wù)設(shè)施?？傊?，缺服務(wù)、缺錢、缺人力、缺制度。

十多年來，政府以直接投資設(shè)施和給予各類財(cái)政補(bǔ)貼的方式，投入老年服務(wù)事業(yè)?！笆濉币詠砀羌訌?qiáng)了這兩類投入，從中央到地方，各級(jí)政府以改擴(kuò)建或新建方式直接投資公辦院和社區(qū)日間照料中心，并和私人資本合資或合作建設(shè)老人院。財(cái)政投資因此較之以往成百倍地增長，總體匡算，各級(jí)政府和相關(guān)部門在老年服務(wù)設(shè)施上的總投資已經(jīng)超過千億元。不過，投入產(chǎn)出的效果并不理想。

到2015年末，全國養(yǎng)老床位數(shù)增至669.8萬張，每千名老年人擁有床位數(shù)達(dá)30.3張，完成了“十二五”國家規(guī)劃的指標(biāo)，總量比“十一五”期末增長70.2%。然而，床位空置率卻一路上升，2009年為21%，2014年為48%。

為什么新增床位無人住，政策力度增大效果反而變差？問題到底出在哪里？從現(xiàn)象看，是結(jié)構(gòu)性問題，新增的床位主要分布在中高端老人院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院。他們瞄準(zhǔn)的都是健康而非失能失智老人，而且出于護(hù)理成本的考慮，即便空床也不愿收住失能尤其失智老人。據(jù)全國老齡辦課題組2009年的調(diào)查，我國公辦機(jī)構(gòu)收住失能失智老人僅占入住老人的9.3%，近年雖然有所提高，但據(jù)筆者了解，城鎮(zhèn)公辦院和高檔民辦院失能失智老人，平均入住率僅分別為30%和10%。

在結(jié)構(gòu)性問題背后，凸顯出政策性問題。

一是約占公辦機(jī)構(gòu)七成的鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院，按政策規(guī)定原只收住五保而非失能失智老人，新建和改擴(kuò)建的鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院雖然床位增長很快，但老政策加上缺乏護(hù)理人員，空床率畸高。

二是相當(dāng)部分的中低端民辦院設(shè)施簡陋又難以享受醫(yī)療保險(xiǎn)政策，雖然接受失能失智老人的比例超過公辦院數(shù)倍，平均達(dá)70%，卻得不到中等收人家庭的青睞，也存在空置率。

三是失能失智老人的支付能力不足。中小型民辦院月收費(fèi)是3000-5000元的床位費(fèi)加護(hù)理及伙食費(fèi)，醫(yī)藥費(fèi)除外。而大多數(shù)城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員人均月退休金為1500-3000元，要支付這筆費(fèi)用，缺口在1/4到1倍之間。城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員尚且如此，一般城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民就更困難了。

那么，是否機(jī)構(gòu)收費(fèi)過高呢？中小型民辦院開支的一半是房租。房租不僅屬于剛性支出還逐年上漲，擠壓了軟性的照料服務(wù)，致使民辦院照料資金普遍短缺，這成為護(hù)理人員流動(dòng)性大、合格率低、服務(wù)差、管理粗放等衍生問題的根源。失能失智老人的護(hù)理費(fèi)高于一般老人，多收住失能失智老人提升收費(fèi)總額又可分?jǐn)偡孔?，故中小型民辦院愿意收住失能失智老人。中高端老人院的月收費(fèi)約6000-12000元，其中的公辦院舍由政府建設(shè)，無需付房租，收費(fèi)水平即便與同等規(guī)模和設(shè)施的民辦院相似，也可節(jié)省一半開支，這也是表面看公辦院的收費(fèi)水平相對(duì)偏低的原因。

不過，據(jù)2009年對(duì)全國161個(gè)老人院的抽樣調(diào)查，無論公辦還是民辦院，經(jīng)營收益幾無差別。自行填報(bào)的盈利機(jī)構(gòu)占4.3%，經(jīng)營基本持平的占59.5%，36.2%的機(jī)構(gòu)填報(bào)虧損。而在盈利或收支平衡的填報(bào)中，超過八成的機(jī)構(gòu)表示利潤率在5%以下，僅有個(gè)別機(jī)構(gòu)在10%以上?？梢?，考慮到各類機(jī)構(gòu)的成本結(jié)構(gòu)不同，例如公辦院的管理成本較高，當(dāng)下的收費(fèi)不能算高。

再看財(cái)政補(bǔ)貼。補(bǔ)供方的補(bǔ)貼有老人院床位建設(shè)費(fèi)，還有與床位高度關(guān)聯(lián)的運(yùn)營補(bǔ)貼和對(duì)從業(yè)人員的補(bǔ)貼。長期固化在床位上而且多重疊加、逐年增長的補(bǔ)貼是發(fā)給機(jī)構(gòu)的，并沒有對(duì)準(zhǔn)失能失智老人的長照服務(wù)。

補(bǔ)需方的補(bǔ)貼是對(duì)老年人的直接補(bǔ)貼，分成高齡補(bǔ)貼、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼和護(hù)理補(bǔ)貼。2014年，財(cái)政部下文要求各地政府要“因地制宜地制定經(jīng)濟(jì)困難的高齡和失能等老年人的補(bǔ)貼政策”。執(zhí)行中，各地政府往往理解為補(bǔ)貼須以城鄉(xiāng)低保、五保為基礎(chǔ)，在其中再選擇高齡、失獨(dú)和失能者發(fā)放。這樣一來，長照補(bǔ)貼成了給予社會(huì)救助對(duì)象的特惠政策，而并未對(duì)準(zhǔn)全體失能失智老年人中的中低收入者。

這不僅混淆了長照和社會(huì)救助的不同政策對(duì)象，大大縮小了長照政策涵蓋的范圍，還因?yàn)閷?duì)社會(huì)救助對(duì)象補(bǔ)貼疊加，導(dǎo)致政策執(zhí)行出現(xiàn)明顯不公平現(xiàn)象。此外，一些地方政府對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的使用不做限制，補(bǔ)貼換成的老年服務(wù)券可購買食品、藥品、訂報(bào)和支付餐飲、家政、理發(fā)等費(fèi)用，并不規(guī)定用于照護(hù)服務(wù)。這類補(bǔ)貼只能算作老齡或高齡補(bǔ)貼，不具備長照服務(wù)補(bǔ)貼的意義。

應(yīng)該說，政府對(duì)長照的投入從補(bǔ)貼人手，形式比較靈活，便于調(diào)整。不過，由于缺乏對(duì)補(bǔ)貼制度和調(diào)整機(jī)制的整體設(shè)計(jì)，導(dǎo)致補(bǔ)貼多重，目標(biāo)不清，標(biāo)準(zhǔn)疊加，效果不彰。

綜上，無論設(shè)施投資還是財(cái)政補(bǔ)貼，國家投入長照的資源均未收到預(yù)期效果，未對(duì)準(zhǔn)中低收人的失能失智老人，其原因如下：

1.政策上將養(yǎng)老和長照混為一談

我國的長照政策出偏（錯(cuò)位）的主要原因與發(fā)達(dá)國家不同。盡管在表現(xiàn)形式上似有相似之處，即長照政策不獨(dú)立，依附于社會(huì)救助或醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不過，發(fā)達(dá)國家長照政策的依附性出于制度性原因——其社會(huì)保障制度已經(jīng)很成熟，將長照服務(wù)帶入這些成熟制度的門檻低，成本低，只是后來發(fā)現(xiàn)用醫(yī)?；鹬Ц堕L照費(fèi)用邊際成本太高，太不經(jīng)濟(jì)，社會(huì)性住院無法控制，才下決心將長照的籌資支付體系從醫(yī)療保險(xiǎn)制度中分離出來。

而在我國，長照出偏的主因在于觀念：將養(yǎng)老和長照混為一談，在大多數(shù)情況下，養(yǎng)老服務(wù)完全成了長照服務(wù)的代稱。觀念的混淆必然帶來政策焦點(diǎn)不清，政策導(dǎo)向出偏。

2.長照領(lǐng)域部門分割，各行其是

政府投入效果不彰的一個(gè)重要原因，是我國長照領(lǐng)域政策的制定、實(shí)施和管理分屬眾多部門，各部門對(duì)長照的執(zhí)行理念與重點(diǎn)不一致，管理標(biāo)準(zhǔn)不一，補(bǔ)助條件差異，事權(quán)無法統(tǒng)一，資源難以統(tǒng)籌，服務(wù)零散切割。例如，民政部門負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)設(shè)施以及人頭補(bǔ)貼，主要遵循民政傳統(tǒng)的社會(huì)救濟(jì)原則，不能普惠，也不覆蓋失能者的醫(yī)療服務(wù)；人力資源與勞動(dòng)保障部以醫(yī)療保險(xiǎn)為原則，醫(yī)療的護(hù)理才準(zhǔn)予納人報(bào)銷；衛(wèi)計(jì)委推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，只管巡診入戶打針喂藥，其服務(wù)不覆蓋失能失智者的生活照顧，也不關(guān)注低收人者；殘聯(lián)只注重對(duì)重殘者的生活補(bǔ)貼和長照護(hù)理補(bǔ)貼，無力自行設(shè)立服務(wù)。

而部門合作的例子如“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，由于政策導(dǎo)向不明，執(zhí)行效果并不理想。民政系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)的民政救助對(duì)象，而不是功能喪失的中低收人老人；衛(wèi)生系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)失能失智老人是病人，要上醫(yī)療護(hù)理、進(jìn)醫(yī)保，并未把失能老人當(dāng)作需要生活照料的普通人。兩個(gè)部門都更關(guān)注從國家拿資源，爭取財(cái)政補(bǔ)貼，卻都比較忽視對(duì)政策資源使用效率的評(píng)價(jià)。

3.缺乏建設(shè)長照體系的政策工具

“長照”是涵蓋生活照料、護(hù)理與康復(fù)、服務(wù)補(bǔ)償、設(shè)施設(shè)備、評(píng)估評(píng)價(jià)、信息系統(tǒng)等多學(xué)科、多領(lǐng)域的專業(yè)化、系統(tǒng)化的制度體系，要實(shí)現(xiàn)建設(shè)長照制度體系的目標(biāo)，就必須設(shè)置與其目標(biāo)相適應(yīng)的各類政策工具。政策工具建設(shè)的匱乏，正是多年來長照體系難以成長，難于從養(yǎng)老體系中獨(dú)立的重要原因。

二、中國“長照”的政策選擇

討論“長照”的政策選擇，先要辨析概念、厘清認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一語匯。

我國關(guān)于長照的詞匯都是從英文單詞“Long-termcare”翻譯過來的。這個(gè)詞的中譯有多種，其中，長期護(hù)理偏于專業(yè)醫(yī)療護(hù)理，長期照料偏于家庭事務(wù)，而“長照”可涵蓋專業(yè)生活護(hù)理、專業(yè)康復(fù)和必要醫(yī)療，以及支持家庭和社區(qū)提供的多種形式的照料與護(hù)理。

更重要的是，“長照”不能簡單等同于長期加照護(hù)，時(shí)間維度在“長照”定義中只占一部分，而服務(wù)才是本質(zhì)所在?！伴L照”體系不同于以往中國社會(huì)通過文化、孝道、家庭、血緣承建起的家庭照料，而是一個(gè)在特定的經(jīng)濟(jì)、政治、文化和社會(huì)背景下，由不同的社會(huì)部門所構(gòu)成的現(xiàn)代社會(huì)的一種制度性安排（Institutions）?！癐nstitutions”這個(gè)英文詞匯不可翻譯成機(jī)構(gòu)，它所表達(dá)的是制度建構(gòu)制的整合性體系。下文以“長照”作為本土化的統(tǒng)一名稱，用以討論長照的政策選擇。

1.“長照”應(yīng)該定位為公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)

在“長照”領(lǐng)域，市場化、產(chǎn)業(yè)化呼聲甚高，同時(shí)與之對(duì)壘的非營利化的呼聲也很強(qiáng)烈。筆者認(rèn)為，“長照”的社會(huì)政策選擇，應(yīng)該明確定位于，“長照”是一種公共服務(wù)，“長照”市場是公共服務(wù)市場，“長照”產(chǎn)業(yè)是公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)。

縱觀全球，“長照”都在從傳統(tǒng)的個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)的、無償?shù)摹渭兗彝バ再|(zhì)的個(gè)人服務(wù)，向社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的、有償?shù)摹⑸鐣?huì)性的服務(wù)轉(zhuǎn)變。個(gè)人不再是“長照”費(fèi)用的唯一承擔(dān)者，而是政府、社會(huì)與個(gè)人共同分擔(dān)費(fèi)用?！伴L照”從私領(lǐng)域的服務(wù)轉(zhuǎn)為公領(lǐng)域的社會(huì)公共服務(wù)，正在成為全球各國的社會(huì)政策共識(shí)。

將“長照”明確為公共服務(wù)，首先是從全球社會(huì)的視角看，老齡社會(huì)發(fā)生如此大面積的失能失智人口照料，是任何私人市場、私人產(chǎn)業(yè)都無法擔(dān)當(dāng)?shù)摹?/p>

將“長照”明確為公共服務(wù)，跨越了“公”與“私”分立和分離的傳統(tǒng)觀念。個(gè)人不再被視為與“公”對(duì)立的“私”的代表，而是能集聚成“公”的自由個(gè)體。在這個(gè)意義上，公共服務(wù)是一種拓展了的個(gè)人服務(wù)，即提供給集合體享用的個(gè)人服務(wù)。

“長照”公共服務(wù)體系的規(guī)劃設(shè)計(jì)，對(duì)于每個(gè)家庭及家庭中每個(gè)個(gè)人的生活質(zhì)量都會(huì)產(chǎn)生重大影響，必須清楚地界定服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)和尺度，因?yàn)檫@直接關(guān)系到最終的支付補(bǔ)償。在“長照”需求的群體十分龐大與照護(hù)資源十分有限的矛盾下，國家的“長照”規(guī)劃如何判定需求與供給能力的差距，如何選擇具體的政策覆蓋面以及支付形式和支付比例，是對(duì)“長照”公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)能否常態(tài)運(yùn)營的重大考驗(yàn)。

2.“長照”就地化應(yīng)成為“長照”政策的基本目標(biāo)

從社會(huì)政策的視角考察，“居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為支撐”以及上海、北京兩地養(yǎng)老服務(wù)“9064”和“9073”的比例（家庭養(yǎng)老90%，社區(qū)日照6%和7%，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老4%和3%），只是一種原則表達(dá)而不是專業(yè)性的政策選擇。至于何謂“基礎(chǔ)”“依托”“支撐”，它們之間是什么關(guān)系，并不清晰。以這種模糊性原則指導(dǎo)各地的“長照”實(shí)踐，效果自然也很模糊。尤為嚴(yán)重的是，一些地方不做基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的調(diào)查統(tǒng)計(jì)和分析，就照貓畫虎地將本地失能失智老人占全體老年人口的比例認(rèn)定為10%，還以這個(gè)數(shù)據(jù)為依據(jù)，進(jìn)行機(jī)構(gòu)和社區(qū)老人院床位的規(guī)劃和投資，致使大量公共資源被浪費(fèi)。

鑒于中國預(yù)計(jì)到2040年將進(jìn)入65歲以上人口占總?cè)丝?0%以上的超高齡社會(huì)，“長照”將是中國現(xiàn)在及至未來上億老年人的重要福祉所在，制定一個(gè)符合中國國情、能充分調(diào)動(dòng)各類主體積極參與，社會(huì)與國家共同治理的“長照”目標(biāo)，勢(shì)在必行。這個(gè)目標(biāo)就是“長照”在地化，即在本社區(qū)內(nèi)“就地老化”——讓60歲到100歲、生活自理程度從高到低的老人，在晚年生活各階段不同需求的所有服務(wù)，不出社區(qū)即可得到動(dòng)態(tài)的滿足。

3.“長照”籌資是否走向社會(huì)保險(xiǎn)方向應(yīng)慎重決策

“長照”籌資制度的政策選擇牽涉最廣也最難決策。目前，全球的選擇大體趨于多元福利和社會(huì)保險(xiǎn)兩類走向。選擇的難點(diǎn)，主要集中在籌資的制度成本和可預(yù)期的程度上。

大多數(shù)國家選擇了多元籌資制度，即以財(cái)政為基礎(chǔ)的各類“長照”補(bǔ)貼+現(xiàn)有制度調(diào)整+家庭付費(fèi)+社會(huì)支持。這類政策的好處是制度成本低、政策調(diào)頭快，出了新情況可隨時(shí)調(diào)整和糾正，問題是不穩(wěn)定，短期效應(yīng)。而新設(shè)“長照”保險(xiǎn)似乎可以一攬子解決籌資難題，不過，制度成本高，保費(fèi)增長難于預(yù)期，尤其是政府一旦被綁上保險(xiǎn)戰(zhàn)車就難于冋頭，重重難題只能拋給后代面對(duì)。

所以，盡管很多國家都想用保險(xiǎn)解決問題，但是迄今為止，設(shè)立“長照”保險(xiǎn)制度的國家全球不過五六個(gè)，還都是社會(huì)保險(xiǎn)制度很成熟的國家。目前，“長照”保險(xiǎn)的國際教訓(xùn)多于經(jīng)驗(yàn)，特別是未進(jìn)入深度老齡化的國家，尚有很多未知因素有待觀察。而深度老齡化的發(fā)達(dá)國家，其非正式照護(hù)已占“長照”總量的80%，大部分成本不由保險(xiǎn)支付，而主要由“長照”保險(xiǎn)支付成本的正規(guī)機(jī)構(gòu)型“長照”服務(wù)，只對(duì)準(zhǔn)重度失能和家庭難以照護(hù)的失智老人。

說到底，“長照”與其他社會(huì)保險(xiǎn)制度性質(zhì)不同，面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)是不可逆的人的衰老的自然風(fēng)險(xiǎn)，是服務(wù)者對(duì)被服務(wù)者能否長期可持續(xù)服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)?！伴L照”保險(xiǎn)費(fèi)償付的主要是人的服務(wù)成本而非設(shè)施、藥品等物質(zhì)耗費(fèi)。無論哪種服務(wù)遞送方式，“長照”服務(wù)的時(shí)間密集度都較高，需要能提供長時(shí)間、連續(xù)性優(yōu)質(zhì)服務(wù)的人力資源。這導(dǎo)致照護(hù)人力成了世界各國“長照”體系建設(shè)中的最大難題。現(xiàn)在，全球的高科技都在研究機(jī)器人和物聯(lián)網(wǎng)如何部分替代人的“長照”服務(wù)，不過，無論技術(shù)如何發(fā)展，在“長照”制度中，服務(wù)的提供永遠(yuǎn)排在第一位，資金永遠(yuǎn)是保障服務(wù)得以實(shí)施的手段。

4.國家應(yīng)設(shè)置專門機(jī)構(gòu)整合多部門涉“長照”業(yè)務(wù)

眾所周知，“長照”體系是一個(gè)多部門參與的多目標(biāo)復(fù)雜系統(tǒng)，只就照護(hù)談?wù)兆o(hù)，所有的著力點(diǎn)都在照護(hù)本身上，就看不到與之相關(guān)的眾多因素。打破部門分立這一制度性障礙，改革現(xiàn)行體制，解決例如民政與衛(wèi)生部門無序競爭導(dǎo)致資源重復(fù)浪費(fèi)等問題，建立多部門多目標(biāo)在“長照”體系中共處共享的系統(tǒng)，是重要方略。為實(shí)現(xiàn)這個(gè)方略，建議設(shè)立專門機(jī)構(gòu)（譬如同家“長照”服務(wù)管理局），整合跨部門行政資源和社會(huì)相關(guān)利益的代表。同時(shí)，加強(qiáng)全國老齡委議事協(xié)調(diào)功能和與國家“長照”專門機(jī)構(gòu)的行政連接，力爭達(dá)到“長照”體系的政策通過一個(gè)體系“一口進(jìn)出”的目標(biāo)。

組織整合中，還要注重創(chuàng)新。尤其要整合目前民政、衛(wèi)生兩大部門各自設(shè)立的養(yǎng)護(hù)型、醫(yī)療型甚至住宅型老年服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及社區(qū)日間照護(hù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將困難重重。這就需要高屋建瓴，從國家“長照”政策規(guī)劃的高度，將“長照”與現(xiàn)行的衛(wèi)生政策、社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)救助政策及其相關(guān)的社會(huì)保障制度相銜接，明確劃分老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的政策分類和政策支持重點(diǎn)，并且重點(diǎn)開發(fā)國家級(jí)的統(tǒng)一的失能失智老年人分類分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、各類“長照”方式的質(zhì)量規(guī)范、專業(yè)培訓(xùn)規(guī)范和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制等政策工具，構(gòu)筑長照政策的知識(shí)生產(chǎn)體系。