，，，

(1.邢礦集團(tuán)總醫(yī)院普外科，河北 邢臺(tái) 054000；2.唐山市人民醫(yī)院普外科，河北 唐山 063000)

胃癌在全球惡性實(shí)體腫瘤中發(fā)病率居第4位，其致死率在所有惡性腫瘤中排第二。消化道惡性腫瘤在我國(guó)的病死率高居首位，全球每年的死于胃癌的人數(shù)約為65萬(wàn)[1-2]。目前胃癌主要采用以手術(shù)為主的綜合性治療[3-4]。因?yàn)橐恢币詠?lái)缺乏對(duì)早期胃惡性腫瘤的特異性檢驗(yàn)，致使發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)大多已不僅限于局部。隨著研究者們對(duì)胃癌的認(rèn)識(shí)不斷深入，全胃切除率呈逐年上升趨勢(shì)[5]。消化道重建屬于目前胃切除術(shù)后的常用手術(shù)，常見(jiàn)的術(shù)式包括單純 Roux-en-Y吻合術(shù)、袢式 Braun吻合術(shù)及空腸間置吻合術(shù)等[5-6]。全胃切除術(shù)是進(jìn)展期中上部胃癌的主要手術(shù)方式，但全胃切除后，由于胃功能的喪失，常常出現(xiàn)反流性食管炎、傾倒綜合征、吸收障礙或營(yíng)養(yǎng)不良等不良預(yù)后，從而阻礙了該術(shù)式的進(jìn)展[6-7]。于是胃切除后選擇何種消化道重建方式及食物通過(guò)十二指腸生理通道的必要性等問(wèn)題成為研究的熱點(diǎn)。本研究中我們對(duì)采用根治性全胃切除空腸間置代胃術(shù)治療，旨在為全胃切除術(shù)后的消化道重建方法選擇提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年6月至2016年6月我院收治的41例行全胃切除術(shù)的胃癌患者進(jìn)行研究。入組標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理確診的胃癌患者；②術(shù)中探查臨床分期為Ⅱ～Ⅳ期，適合行全胃切除術(shù)的患者；③患者及家屬知情并簽署同意書(shū)；④研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯麻醉及手術(shù)禁忌證；②存在影響術(shù)后研究結(jié)果的各種消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或代謝性疾??；③合并其他惡性腫瘤。根據(jù)消化道重建方式將患者分為觀察組(間置空腸代胃術(shù)組)和對(duì)照組(Roux-en-Y術(shù)組)。觀察組17例，其中男13例，女4例；年齡小于50歲3例，大于等于50歲14例；術(shù)后病理分期：Ⅱ期5例，Ⅲ期10例，Ⅳ期2例。對(duì)照組24例，其中男15例，女9例；年齡大于50歲6例，小于等于50歲18例；術(shù)后病理分期：Ⅱ期6例，Ⅲ期15例，Ⅳ期3例。2組在術(shù)后病理分期、性別、年齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.344、0.575、0.952)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

2組患者均常規(guī)行全胃切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃。觀察組消化道重建方式采用間置空腸代胃術(shù)：Treitz韌帶下方15 cm離斷空腸，選擇一段約25 cm的帶血管蒂的空腸進(jìn)行游離，開(kāi)孔于橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)，并經(jīng)此孔將游離空腸段拉至橫結(jié)腸上方，近端行空腸-食管端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端對(duì)十二指腸行順蠕動(dòng)端-端吻合后，將離斷空腸遠(yuǎn)近端-端吻合(圖1a)。對(duì)照組消化道重建方式采用Roux-en-Y術(shù)：Treitz韌帶下方15～20 cm斷空腸，其遠(yuǎn)端與食管行端側(cè)吻合，并關(guān)閉殘端。于食管吻合口遠(yuǎn)端約40 cm處行空腸-空腸端側(cè)吻合，并關(guān)閉系膜缺孔(圖1b)。

術(shù)后3周，患者精神及飲食情況逐漸好轉(zhuǎn)，血常規(guī)及生化指標(biāo)無(wú)明顯異常。在機(jī)體可耐受范圍下參照2016年《NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南》規(guī)范，使用改良FOLFOX4方案行輔助化療。

a:觀察組;b:對(duì)照組

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

近期療效指標(biāo)：手術(shù)重建時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、圍手術(shù)期病死率、并發(fā)癥發(fā)生率。

術(shù)后1年療效指標(biāo)：①并發(fā)癥發(fā)生率，包括反流、燒心、R-S綜合征、傾倒綜合征；②營(yíng)養(yǎng)狀況，包括體質(zhì)量(體質(zhì)量變化=目前體質(zhì)量-術(shù)前1 d體質(zhì)量)、血紅蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白；③生活質(zhì)量評(píng)分，即歐洲癌癥研究與治療組織生存質(zhì)量問(wèn)卷第3版(EORTC QLQ-C30 V3.0)評(píng)分，評(píng)分越高表示生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 近期療效指標(biāo)對(duì)比分析

41例患者手術(shù)過(guò)程均順利，未發(fā)生圍手術(shù)期死亡，2組患者重建時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后1年療效指標(biāo)對(duì)比分析

觀察組入組15例，對(duì)照組入組20例，死亡人數(shù)6例，總生存率85.4%，2組生存率之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者反流、R-S綜合征及傾倒綜合征的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 2組近期療效指標(biāo)對(duì)比分析

表2 患者術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比分析[例(%)]

2.3 術(shù)后1年?duì)I養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)對(duì)比分析

在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)中，觀察組患者白蛋白高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者血紅蛋白、總蛋白、體質(zhì)量變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后1年?duì)I養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)對(duì)比分析±s)

2.4 術(shù)后1年生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比分析

在EORTC QLQ-C30 V3.0生存質(zhì)量評(píng)分上，2組的總健康狀況、疲倦、惡心評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組。2組其余各項(xiàng)目評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比分析±s，分)

3 討論

在我國(guó)，胃癌在各類(lèi)惡性腫瘤的發(fā)病率與病死率數(shù)據(jù)均位居前列。對(duì)于全胃癌、殘胃復(fù)發(fā)癌、殘胃癌、多發(fā)性胃癌、遠(yuǎn)端胃癌和部分進(jìn)展期胃體癌及胃上部癌，需行全胃切除術(shù)才能達(dá)到較為可靠的根治效果。而對(duì)于全胃切除術(shù)后的患者，選擇合適的消化道重建方式直接決定著胃癌患者術(shù)后生存質(zhì)量及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[8-11]，其對(duì)胃癌患者術(shù)后療效的影響與手術(shù)根治程度、化放療手段等同等重要[12-14]。有臨床學(xué)者甚至認(rèn)為，對(duì)于實(shí)施了全胃切除術(shù)的胃癌患者，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良是其主要死因，而非癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[14-16]。間置空腸代胃術(shù)保留了十二指腸食物通道，可以使食物得以通過(guò)十二指腸以刺激膽汁和胰液的生理性分泌，使其與食糜充分混合，利于食物消化吸收和胃腸激素的調(diào)節(jié)，從而改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)的消化和吸收，可提高長(zhǎng)期生存患者的生活質(zhì)量[17-19]。然而，我們依然無(wú)法忽視此術(shù)式的帶來(lái)的各種問(wèn)題，如曠置十二指腸以致影響消化吸收功能、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)水平較差等[20-22]。因此，是否應(yīng)該應(yīng)用間置空腸代胃術(shù)的消化道重建方式一直是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外全胃切除后消化道重建領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

本研究中近期療效結(jié)果表明，2組患者的重建時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、近期并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯差異，而事實(shí)上間置空腸代胃術(shù)僅比Roux-en-Y術(shù)增加一個(gè)吻合口，技術(shù)難度低，重建時(shí)間短，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，因此兩者均具有手術(shù)操作難度低、術(shù)后恢復(fù)快、近期并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。而術(shù)后1年療效結(jié)果表明，兩術(shù)式生存率相當(dāng)，但間置空腸代胃術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，這是因?yàn)殚g置的空腸段的代償性擴(kuò)張使之具備一定的食物儲(chǔ)存功能，且腸管順蠕動(dòng)，擁有良好的排空功能；空腸段的存在能有效減輕消化液對(duì)食道的刺激，具有良好的抗反流作用，也減少了傾倒綜合征的發(fā)生[22-25]。同時(shí)，間置空腸代胃術(shù)患者術(shù)后1年白蛋白指標(biāo)更接近于正常值，能有效改善遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)狀況，主要原因是該術(shù)式保留了十二指腸通路，使消化液得以充分與食糜混合，減少了術(shù)后營(yíng)養(yǎng)吸收不良情況的出現(xiàn)，更合乎正常生理狀態(tài)[26]。而1年后的生存質(zhì)量評(píng)分也顯示間置空腸代胃術(shù)患者的總健康狀況、疲倦項(xiàng)目、惡心項(xiàng)目評(píng)分更高。

綜上所述，對(duì)于全胃切除術(shù)后患者行間置空腸代胃術(shù)與Roux-en-Y術(shù)相比較，兩者術(shù)后近期療效相當(dāng)，但間置空腸代胃術(shù)可減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，有助于改善營(yíng)養(yǎng)水平、提高生存質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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