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(解放軍第94醫(yī)院骨科，江西 南昌 330002)

指端缺損臨床較為常見，常伴有骨與肌腱外露[1]。指端是手部的精細部位及重要功能區(qū)，其治療要求盡可能保留手指長度，恢復指端外形、感覺及功能。目前國內外治療指端缺損的手術方式較多，如殘端修整、指動脈逆行島狀皮瓣、游離皮瓣、帶蒂皮瓣及局部推進皮瓣等[2-4]。然而殘端修整術往往需要行骨短縮，無法保持手指原長度，手指再縮短的同時可能出現(xiàn)術后外觀差、骨殘留多、殘端神經瘤等問題；指動脈逆行島狀皮瓣供區(qū)往往需要植皮，造成第二個手術切口，植皮區(qū)及皮瓣蒂部之間容易出現(xiàn)瘢痕粘連，可能影響手指屈伸功能，逆行血管易出現(xiàn)血管危象等。游離皮瓣手術操作難度大，手術時間長，部分需要犧牲足趾；帶蒂皮瓣術后容易出現(xiàn)靜脈回流障礙、血管危象、皮瓣供區(qū)需游離植皮、瘢痕愈合、功能受限等問題，部分術式需行二次手術斷蒂，治療時間長，同時可能出現(xiàn)術后外觀臃腫等；局部推進皮瓣手指皮下組織移動性有限，修復面積小，術后皮瓣易出現(xiàn)皮瓣張力大，易壞死[5-15]。研究表明采用神經支配皮瓣治療指端軟組織缺損可獲得較好的感覺恢復[16-17]。為了盡量保留殘端長度、簡化手術難度、同時皮瓣帶有神經支配等，我們依據(jù)解剖學基礎設計順行帶單側指動脈神經島狀皮瓣修復指端缺損，同時與臨床常用的逆行指動脈島狀皮瓣進行比較，探討兩者的臨床療效，重點分析順行指動脈島狀皮瓣的優(yōu)勢，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年1月至2016年12月于我院采用指動脈島狀皮瓣修復指端缺損手術患者35例，根據(jù)指動脈島狀皮瓣轉移方法不同，將其分為順行組(14例)和逆行組(21例)。致傷原因：順行組壓砸傷7例，切割傷5例，絞傷2例；逆行組壓砸傷7例，切割傷12例，絞傷2例。受傷時間：順行組30～360 min，平均130 min；逆行組30～480 min，平均120 min。受傷部位：順行組左手5例，右手9例，其中示指7例，中指5例，環(huán)指2例；逆行組左手7例，右手14例，其中示指11例，中指7例，環(huán)指2例，小指1例；軟組織缺損范圍0.8～1.5 cm，Ishikawa分區(qū)為Ⅰ～Ⅲ區(qū)，創(chuàng)面均伴有骨外露。缺損遠端毀損嚴重或丟失，無條件回植。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①初步診斷為手指指端缺損，伴或不伴骨外露。②指端缺損范圍為近端指間關節(jié)以遠指端缺損超過8 mm但不超過遠端指間關節(jié)，且缺損組織無條件回植,Ishikawa分區(qū)為Ⅰ～Ⅲ區(qū)[18]；分區(qū)標準：Ⅰ區(qū)(指甲中點以遠)，Ⅱ區(qū)(指甲根至指甲中點)，Ⅲ區(qū)(指甲根至遠指間關節(jié)的遠1/2段)，Ⅳ區(qū)(指甲根至遠指間關節(jié)的近1/2段)。③在我院行帶單側指動脈及神經的順行島狀皮瓣修復手術或指動脈逆行島狀皮瓣轉移修復手術患者；④患者病歷資料及影像資料完整。

1.2 手術方法

手術均由同一醫(yī)師主刀采用臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，上臂中上1/3處上氣囊止血帶，壓力為35～40 mmHg并計時。

1.2.1 順行島狀皮瓣手術方法 皮瓣設計：①點，近節(jié)指橫紋一側與側中線交點處；②線，手指一側側中線為軸線；③面，屈肌腱膜淺面；④弧，一邊切口于手指側方側中線，另一邊為設計點與創(chuàng)面對側緣之間的連線。皮瓣切?。簞?chuàng)面徹底清創(chuàng)，探查并修剪指神經殘端，完善止血。先沿手指側方側中線切開皮膚、皮下組織，探查指固有動脈、神經，將其帶入指腹皮瓣內。然后沿對側切口切開，探查對側指動脈及神經，保留于指體，沿屈肌腱腱鞘淺層銳性分離，由遠至近向側中線切口逐漸解剖分離出指固有動脈及神經，松解出帶單側指動脈及神經的順行島狀皮瓣修復。皮瓣向遠端推進，先縫合創(chuàng)面遠端及皮瓣遠端，以保障指腹外形及飽滿度，再縫合近端切口。

1.2.2 逆行島狀皮瓣轉移手術方法 皮瓣設計：①旋轉點，手指一側側中線上，掌側創(chuàng)面以近1.5 cm左右；②軸心線，旋轉點所在的側中線為軸心線；③面，筋膜層；④弧，兩側界限以軸心線向內側及外側各約0.5 cm，長度約旋轉點近端1.5 cm。皮瓣切?。簭氐浊鍎?chuàng)，根據(jù)創(chuàng)面于手指一側設計皮瓣形狀，軸線位于指側中線，并形成鋸齒狀切口，皮瓣的旋轉點位于掌側創(chuàng)面以近1.5 cm左右。沿設計線切開皮膚，顯露指動脈及神經束，銳性分離指固有神經并牽開保護，皮瓣遠端分離指固有動脈，予以結扎切斷。由近向遠掀起皮瓣血管蒂及血管周圍筋膜至旋轉點，松開止血帶，觀察皮瓣血運良好后沖洗止血。將皮瓣旋轉覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面與皮瓣周圍間斷縫合，皮瓣供區(qū)取腹部或上臂內側全厚皮片移植加壓包扎。

1.3 觀察指標

手術時間：自清創(chuàng)開始由巡回護士計時，至縫合結束為手術時間。皮瓣兩點辨別覺：檢查者用手穩(wěn)住患者的手指，讓其閉目或頭轉向一側，注射器針頭尖部沿指腹一側縱向測試，測試時兩點之間距離從大到小，直到不能區(qū)分兩點為止，取最小能區(qū)分為兩點一次檢查的數(shù)值為檢測值(兩點重合為一點后的前一次測得值)。采用中華醫(yī)學會手外科學會斷肢再植功能評定試用標準進行患指功能評定[19]：①運動功能TAM系統(tǒng)評定標準(20分)，總TAM=掌指關節(jié)+近端指間關節(jié)+遠端指間關節(jié)屈曲度-總欠伸度；②日?；顒?20分)；③感覺恢復按照英國醫(yī)學研究會評定標準(20分)；④血液循環(huán)評分(10分)；⑤外觀評分(10分)；⑥恢復工作情況評分(10分)。80～100分為優(yōu)，79～60分為良，40～59分為差，低于40分為劣。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 術后并發(fā)癥情況

術后所有皮瓣均存活，順行組皮瓣色澤正常，皮溫正常，毛細血管反應正常。1例患者出現(xiàn)腫脹，考慮靜脈回流障礙，行皮瓣穿刺放血后逐漸好轉。逆行組3例患者出現(xiàn)血管危象，其中2例出現(xiàn)毛細血管充盈時間延長至3～4 s，考慮動脈危象，1例出現(xiàn)腫脹及張力性水泡，考慮靜脈危象，給予解痙、松解敷料、蒂部拆除部分縫線，2例恢復正常，1例皮瓣皮緣部分壞死，換藥后創(chuàng)面愈合。

2.2 末次隨訪療效

順行組手術時間較逆行組短，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；順行組兩點辨別覺恢復優(yōu)于逆行組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組近端指間關節(jié)活動度及遠端指間關節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者均獲隨訪，末次隨訪時，2組功能評定優(yōu)良率：順行組92.8%，逆行組80.9%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪時2組患者均未出現(xiàn)嚴重皮瓣并發(fā)癥，皮瓣外觀豐滿無明顯旋轉、色澤溫度基本正常、質地柔軟。

表1 順行組與逆行組術后療效比較±s)

2.3 典型病例

患者1，男，26歲，機器絞傷致左中指出血疼痛2 h，清創(chuàng)后指端約0.8 mm缺損，采用順行島狀皮瓣手術方法治療，手術時間約80 min；術后隨訪8個月，感覺功能恢復至S4，兩點辨別覺3 mm，指間關節(jié)活動正常。皮瓣外觀豐滿無明顯旋轉、色澤溫度正常、質地柔軟(圖1a～e)?；颊?，男，32歲，重物砸傷指右中指出血疼痛4 h，清創(chuàng)后末端缺損約1 cm，手術時間約120 min，手術時間較順行組長；采用逆行島狀皮瓣轉移手術方法治療，術后隨訪6個月，感覺功能恢復至S2，兩點辨別覺6 mm，感覺恢復較順行組差，指間關節(jié)活動正常。皮瓣外觀豐滿、色澤溫度正常、質地柔軟。供區(qū)植皮色素沉著，色澤較深(圖1f～j)。

a：順行組清創(chuàng)后皮瓣設計；b：順行組術中皮瓣切取；c：順行組術后即刻；d：順行組術后2周拆線后；e: 順行組術后8個月; f：逆行組清創(chuàng)后皮瓣設計；g：逆行組術中皮瓣切??；h：逆行組術后即刻；i：逆行組術后2周拆線；j: 逆行組術后6個月

圖1典型病例治療過程

3 討論

本研究結果顯示，順行組手術時間較逆行組短，可能是順行組切取皮瓣后直接順行推移修復指端創(chuàng)面，而逆行組采用譚旭昌等[20]、戴強等[21]使用的皮瓣切取方法，切取皮瓣后需游離較長一段血管神經,神經保留原位，將血管蒂埋入軸線切開的明道內，縫合明道后再次觀察皮瓣血運，同時逆行組供區(qū)往往無法直接縫合，需行取皮植皮，從而延長了手術時間。所以順行組手術時間較逆行組平均短約30 min。順行組兩點辨別覺優(yōu)于逆行組，其原因是順行組皮瓣切取保留一側指神經及掌側分支，手術對皮瓣神經干擾小，術后恢復好。有研究表明，帶神經支配皮瓣修復指端缺損術后感覺恢復較好，而逆行組未帶有一側固有神經，也未行神經吻合，只靠細小神經爬行修復，所以感覺恢復差[16-17]。有學者進行逆行指動脈島狀皮瓣修復指端缺損聯(lián)合神經吻合恢復皮瓣感覺，認為臨床感覺功能恢復值得商榷[22-23]。關節(jié)活動度及優(yōu)良率方面：順行組進行了皮瓣推移，遠端指橫紋位置理論上向遠端造成位移，可能存在屈曲畸形可能，但是患指遠指關節(jié)主要結構未遭到破壞，術后通過功能鍛煉基本恢復正常；同時逆行組瘢痕較大，對指間關節(jié)活動可能造成影響。王文德等[24]認為采用指動脈逆行島狀皮瓣可能存在瘢痕攣縮等問題，對指間關節(jié)活動存在一定影響，但隨訪結果示關節(jié)活動良好。

本研究參照中華醫(yī)學會手外科學會斷肢再植功能評定試用標準進行患指功能評定，關節(jié)活動功能評分、外觀評分、存活后血液評分以及恢復工作情況評分均區(qū)別不大，主要感覺恢復功能有區(qū)別，因此優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義。術后所有皮瓣均存活，順行組順行供血，血管生理結構改變小，出現(xiàn)血管危象可能性較小，出現(xiàn)靜脈回流障礙考慮縫合過密壓迫引起；逆行組需將指動靜脈逆轉，同時需在軸線上開道通過，血管蒂較大，可能造成壓迫，血管逆轉處出現(xiàn)血管危象可能性大。孫中建等[25]針對該問題采用靜脈吻合重建回流，但動脈壓迫問題仍無法解決，同時行血管吻合將增加手術難度及存在血管栓塞等問題。

相對于殘端修整、游離皮瓣、帶蒂皮瓣及局部推進皮瓣等，雖然本文未做臨床資料分析比較，但理論上帶單側指動脈及神經的順行島狀皮瓣具有以下優(yōu)勢：①皮瓣覆蓋缺損創(chuàng)面，不需截骨及短縮手指，保留手指長度；②不需要吻合血管神經，可減小手術操作難度及時間；③不需要逆行血管，皮瓣順行供血，供血及回流通暢，減少血管危象及回流障礙；④轉移時可帶較多皮下組織，恢復指腹外形；⑤皮瓣蒂帶固有神經，可較好地恢復感覺；⑥創(chuàng)面及供區(qū)可一期縫合，避免二次手術及避免第二供區(qū)。

2組島狀皮瓣在設計與切取上的區(qū)別在于：①順行組的點選擇容易，為近端指間關節(jié)與側中線的交點，可直接定位，無需術前計劃；逆行組的血管蒂旋轉點不固定，一般以掌側創(chuàng)面以近1.5 cm左右側中線處，需術前測量定位。②順行組的軸線為一側側中線，位置固定；逆行組軸線為旋轉點所在的側中線，但是需行鋸齒狀切開，減小使血管蒂埋入線內縫合后壓力，設計不好可能會增加術后血管危象風險。③順行組切面為屈肌腱淺層，而逆行組切面為筋膜層，可能出現(xiàn)切取過淺或過深，造成皮瓣易壞死或臃腫。④順行組兩側界限固定，長度固定，為一掌側三角形；逆行組以軸心線向內側及外側各約0.5 cm，長度約旋轉點近端1.5 cm。⑤順行組探查指固有動脈、神經，將其帶入指腹皮瓣內即刻，只需做選擇點處部分游離，沿屈肌腱腱鞘淺層銳性分離，推行皮瓣即可；逆行組需顯露指動脈及神經束，分離指固有神經并牽開保護，皮瓣遠端分離指固有動脈，予以結扎切斷，由近向遠掀起皮瓣血管蒂及血管周圍筋膜至旋轉點，覆蓋創(chuàng)面，手術操作繁瑣，多血管干擾大，切取難度較大，皮瓣切取存在過大或過小可能。

指動脈順行皮瓣修復需注意：①皮瓣點面選擇盡量于側中線或靠后位置，避免手術時無法將指動脈及神經帶入皮瓣；②皮瓣切取時蒂部盡量帶入一定寬度的周圍組織，遠端盡量少游離血管，防止蒂部受壓保證血運；③該皮瓣的主要并發(fā)癥是靜脈回流不暢，縫合時盡量避免嚴密縫合，術后密切觀察皮瓣靜脈回流情況，抬高患指改善回流，必要時拆除部分縫線，或皮瓣放血治療。指動脈順行皮瓣修復指端缺損的手術適應證包括：①指端缺損范圍Ishikawa Ⅰ～Ⅲ區(qū)；②新鮮創(chuàng)面；③雙側指動脈通暢，無血管病變患者；④離斷組織毀損、丟失，無條件再植患者。禁忌證：①缺損范圍較小，可通過換藥或其他更簡易方式修復；②缺損范圍大，不規(guī)則，如單側背側或掌側缺損，預計順行皮瓣無法修復；③感染創(chuàng)面；④存在局部血管病變；⑤離斷組織完好，患者有意愿再植。

綜述所述，我們認為對于指端缺損(Ishikawa Ⅰ～Ⅲ區(qū))且皮膚軟組織無回植條件的患者，采用順行及逆行指動脈島狀皮瓣修復均可獲得良好的臨床效果，但帶單側指動脈及神經的順行島狀皮瓣修復具有手術時間短、感覺恢復佳等優(yōu)勢。

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