周景慧，張亞明

(遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院介入中心，遼寧沈陽 110032)

頭面頸部燒傷可破壞機體的防御屏障，引起組織壞死和體內外菌群侵襲等后果，導致患者創(chuàng)面感染[1-2]，對病原菌的控制是燒傷的治療重點[3]。暴露療法是頭面頸部燒傷的主要方法，頭面頸部創(chuàng)面暴露于空氣中，包括創(chuàng)面滲出液在內的多種分泌物易污染床單位，對床單、被褥和床墊的消毒已引起重視。隨著病情進展，燒傷受損部位將會出現多種壞死組織液化或炎性滲出物，污染病房的枕芯是病原菌傳播的途徑之一[4]。目前關于與頭面頸部燒傷患者直接接觸枕芯污染源病菌分布的報道較少。抗菌藥物長期使用不當，容易誘發(fā)多重耐藥菌感染，導致患者死亡[5]。本研究對頭面頸部燒傷患者行暴露治療后枕芯污染病原菌分布與耐藥性進行探討，為臨床合理使用抗菌藥物及提高護理質量提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 便利抽樣選取2014年12月至2016年12月我院收治的93例燒傷患者的枕芯作為研究對象，燒傷患者中：男性67例，女性26例；年齡3～76歲，平均(21.64±5.27)歲。本研究已經通過我醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 采用中華人民共和國衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》2002版GBI5982-1995A3規(guī)定方法進行采樣，采樣點為患者枕芯的正面(與創(chuàng)面的接觸面)左中點、右中點、正中點3個采樣點；采樣方法是在采樣部位5 cm×5 cm面積上,用浸有含相應中和劑無菌洗脫液的棉拭子橫豎往返均勻涂擦各5次,剪去手接觸部位后,將棉拭子投入10 ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，立即送檢。采樣時間分別為入院時、住院后3 d、5 d、10 d、15 d、20 d、終末共7個時間點。由醫(yī)師協(xié)助完成創(chuàng)面采樣工作。

1.2.2 試驗材料 OXOID藥敏紙片(英國)，采用標準菌株質控品，金黃色葡萄球菌(菌號：ATCC25923)、表皮葡萄球菌(菌號：ATCC12228)、大腸埃希菌(菌號ATCC 25922)、綠膿假單胞菌(菌號：ATCC27853)和肺炎克雷伯氏菌(菌號：ATCC700603)。菌株和培養(yǎng)基均由廣州西塔生物科技有限公司提供。

1.2.3 檢測方法 剔除同一患者枕芯不同位置的重復菌株，使用美國BD公司細菌檢定儀對菌株鑒定；采用紙片擴散法對培養(yǎng)出的病原菌進行抗菌藥物的耐藥檢測。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據處理，計數資料用例數與百分比表示，行描述性統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 頭面頸部燒傷患者枕芯病原菌分布和構成情況 93例頭面頸部燒傷患者枕芯共采集標本1953個，分離出病原菌993株，檢出率50.84%，其中枕芯左中點、右中點、正中點病原菌分別為147株、168株和97株，占比分別為14.80%、16.92%和68.28%。革蘭陰性菌720株，占比72.51%，主要為銅綠假單胞桿菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯氏菌；革蘭陽性菌224株，占比22.56%，主要為表皮葡萄菌、微球菌屬和金黃色葡萄球菌；真菌49例，占比4.93%。見表1。

表1 頭面頸部燒傷患者枕芯病原菌分布和構成情況(N=993)

2.2 本組常見革蘭陰性菌對常用抗菌藥物耐藥率 常見革蘭陰性菌對替卡西林/克拉維酸的耐藥率均>90.0%，對頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和呋喃妥因等耐藥>50.0%；銅綠假單胞桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯氏菌對阿米卡星的耐藥性較低；鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥性均>50.0%。見表2。

2.3 本組常見革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率 革蘭陽性菌對青霉素G、甲氨西林的耐藥率均>50.0%，對呋喃妥因、替加西林和萬古霉素等耐藥率均為0；表皮葡萄菌和微球菌屬對莫西沙星的耐藥性較低；金黃色葡萄球菌對紅霉素的耐藥性較低。見表3。

表2 本組常見革蘭陰性菌對常用抗菌藥物耐藥率

表3 本組常見革蘭陽性菌對常用抗菌藥物耐藥率

3 討論

3.1 枕芯污染易導致頭面頸部燒傷患者感染 創(chuàng)面感染是包括頭面頸燒傷在內的燒傷患者死亡的主要原因[6]。頭面頸部燒傷后，機體與外界的防御屏障受損，導致暴露的創(chuàng)面與環(huán)境直接接觸，感染概率上升，往往這種感染的病原菌其耐藥性較強[7]。目前國內外對于燒傷的研究主要集中在病原菌和治療方法方面，比如加強營養(yǎng)支持和?？谱o理、分析創(chuàng)面感染病原菌的分布和耐藥情況，選擇性進行抗菌藥物預防感染等，其最終目標均為提高生存率[8-9]。而對于與患者燒傷部位經常接觸的床單等的研究比較少，而往往這些物品會加重感染或者引發(fā)二次感染，使燒傷患者的病死率提高，特別是與患者創(chuàng)面接觸的枕芯。本研究對頭面頸部燒傷患者枕芯污染病原菌分布與耐藥性進行研究，以期能夠為抗菌素藥物的選擇及提高臨床護理質量提供一定參考。

3.2 枕芯污染病原菌的分布 不同科室之間患者的感染部位、病原菌種類和耐藥性均存在較大差異[10]。頭面部燒傷患者枕芯與患者創(chuàng)面的接觸面大、感染致病菌的概率高，極易導致患者創(chuàng)面二次感染[11]。本研究結果表明，枕芯收集的病原菌主要以革蘭陰性菌為主，位列前4位的分別為銅綠假單胞桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯氏菌和鮑曼不動桿菌，與既往報道[11]頭面頸燒傷創(chuàng)面病原菌的菌類分布結果相同，間接證實燒傷枕芯致病菌極大可能來源于燒傷創(chuàng)面的直接接觸感染引起。但是各種病原菌的構成比在各報道結果中卻不一致。大多研究[12-13]認為頭面頸部燒傷創(chuàng)面的病原菌主要為銅綠假單胞桿菌、其次為鮑曼不動桿菌，這可能與致病菌培養(yǎng)標本不一致有關。另外，臨床抗生素廣泛使用造成病原菌構成出現較大變化，也可能造成結果的偏倚。若干研究結果與本研究結果均間接說明銅綠假單胞桿菌侵襲力較強，不僅可在結痂下的活組織中生長繁殖，也可通過創(chuàng)面侵入體外進行繁殖，是燒傷感染的主要致病菌[14]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯氏菌是腸桿菌科主要成員，可在人體任何部位標本中檢出，燒傷創(chuàng)面長期處于暴露狀態(tài)，更易誘發(fā)大腸埃希菌和肺炎克雷伯氏菌的定植和入侵；鮑曼不動桿菌在自然環(huán)境和醫(yī)院環(huán)境中廣泛存在，也是院內感染的重要條件致病菌，可能與燒傷患者病情、免疫力等有關[15]。本研究中發(fā)現頭面頸燒傷患者的枕芯中鮑曼不動桿菌在所有病原菌的構成比為11.27%，該病菌可通過創(chuàng)面接觸直接感染或者醫(yī)護人員的手間接傳播感染[15]，有必要規(guī)范醫(yī)護人員的手衛(wèi)生和加強枕芯的消毒以減少感染。表皮葡萄球菌是枕芯感染的主要革蘭陽性菌，這與既往燒傷致病菌的研究[16]結論類似，該病原菌具有很強的粘附作用，定植成功率高。枕芯病原菌感染中4.93%為真菌，與創(chuàng)面的病原菌中真菌的占比類似，間接說明枕芯中的真菌主要來源還是燒傷創(chuàng)面。本研究中頭面頸部燒傷患者枕芯病原菌檢出率達50.84%，因此應重視頭面頸部燒傷患者枕芯的消毒情況，尤其注意革蘭陰性菌的消毒，可通過加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生、嚴格遵守無菌操作和實施隔離等措施，以防止枕芯進一步污染。

3.3 枕芯污染病原菌的耐藥性 本研究中常見革蘭陰性菌對替卡西林/克拉維酸的耐藥率均>90.0%，對頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和呋喃妥因等耐藥率>50.0%；革蘭陽性菌對青霉素G、甲氨西林的耐藥率均>50.0%。無論是革蘭陰性菌還是革蘭陽性菌，對常見抗菌素均存在較高的耐藥性，這與既往燒傷感染病原菌的耐藥性研究[17]結論類似。革蘭陰性菌占比最高的銅綠假單胞桿菌對亞胺培南的耐藥性為20.59%，與夏守慧[14]等的研究結論類似，卻遠低于冀笑燕[18]等報道的92.84%。另外，枕芯病原菌中的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性均>50.0%，可能與菌株產生的各種金屬酶有關。同樣致病菌在不同科室耐藥性卻呈現出差異，鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率為75.0%，明顯低于既往報道的88.1%[13]，間接證實相同致病菌的耐藥性可能與環(huán)境等外界因素有關。感染創(chuàng)面、枕芯和床單三者病原菌的耐藥性是否一致，還需進一步對比研究。頭頸部燒傷患者枕芯污染病原菌對常見抗菌素存在較高的耐藥性，為避免誘發(fā)多重感染，可增加燒傷患者枕芯更換的頻率或增加紫外線空氣消毒機的消毒時間等措施以預防枕芯污染。

綜上所述，頭頸部燒傷患者枕芯污染病原菌以革蘭陰性菌為主，尤其是銅綠假單胞桿菌。護理上應增加患者枕芯更換的頻率，增加紫外線空氣消毒機的消毒時間，嚴格執(zhí)行消毒隔離及手衛(wèi)生要求，以預防或減少枕芯污染情況；同時，還應綜合考慮各種污染源的藥敏試驗結果，督促醫(yī)師合理使用抗菌藥物。

【 參考文獻 】

[1] Nichols D P,Cacerres S,Caverly L,et al.Effects of azithromycin in pseudomonas aeruginosa burn wound infection[J].J Surg Res,2013,183(2):767-776.

[2] Fournier A,Eggimann P,Pagani J L,et al.Impact of the introduction of real-time therapeutic drug monitoring on empirical doses of carbapenems in critically ill burn patients[J].Burns,2015,41(5):956-968.

[3] Heo D N,Yang D H,Lee J B,et al.Burn-wound healing effect of gelatin/polyurethane nanofiber scaffold containing silver-sulfadiazine[J].J Biomed Nanotechnol,2013,9(3):511-515.

[4] Reiss-Levy E,McAllister E.Pillows spread methicillin-resistant staphylococci[J].Med J Aust,1979,1(3):92.

[5] Ito K,Saito A,Fujie T,et al.Sustainable antimicrobial effect of silver sulfadiazine loaded nanosheets on infection in a mouse model of partial-thickness burn injury[J].Acta Biomater,2015,7(24):87-95.

[6] Faezi S,Safarloo M,Amirmozafari N,et al.Protective efficacy of psendomonas aeruginosa type-A flagellin in the murine burn wound model of infection[J].APMIS,2014,122(2):115-127.

[7] Kawasaki T,Kawasaki C,Sata T,et al.Depressed production of beta-defensins from mouse splenic dendritic cells following thermal injury and its influence on susceptibility to infection[J].J Anesth,2015,29(1):78-86.

[8] Ghraib A,Faezizadeh Z,Godarzee M.Therapeutic efficacy of epigallocatchin gallate-loaded nanoliposomes against burn wound infection by methicillin-resistant staphylococcus aureus[J].Skin Pharmacol Physiol,2013,26(2):68-75.

[9] 盧朋松,李巍,徐慶連，等.燒傷患者行暴露治療下創(chuàng)面感染病原菌分布與耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2017,27(4):868-871.

[10]Arnold R S,Thom K A,Sharma S,et al.Emergence of klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria[J].South Med J,2011,104(1):40-45.

[11]姚新寶,李娟,劉利華，等.燒傷患者創(chuàng)面感染病原菌分布及耐藥性監(jiān)測[J].新疆醫(yī)科大學學報,2016,39(12):1538-1540.

[12]Kee E F,Robinson B J,Hospenthal D R,et al.Prevalence of multidrug-resistant organisms recovered at a military burn center[J].Burns,2010,36(6):819-825.

[13]彭代智,劉小玲,劉智勇,等.燒傷患者2748株病原菌分布特點及耐藥性分析[J]．中華燒傷雜志,2012,28(4):87-95.

[14]夏守慧,沈娟,楊海燕,等.骨科與燒傷科住院患者創(chuàng)面感染革蘭陰性菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2017,27(3):597-601.

[15]Kempf M,Rolain J M.Emergence of resistance to carbapenems in acinetobacter baumannii in Eruope:Clinical impact and therapeutic option[J].Int J Antimicrob Agents,2012,39(2):105-114.

[16]陳賓，李孝建，張志，等．三年間燒傷重癥監(jiān)護病房鮑氏不動桿菌耐藥性及感染情況[J].中華燒傷雜志,2015,31(1):21-24.

[17]Zhang Y,Zhu Y,Gupta A,et al.Antimicrobial blue light therapy for multifrug-resistant acinetobacter baumannii infection in a mouse burn model:Implications for prophylaxis and treatment of combat-related wound infections[J].J Infect Dis,2014,209(12):1963-1971.

[18]冀笑燕,王鵬華,褚月頡,等.糖尿病足多藥耐藥菌感染的耐藥性及易感因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(19):4807-4809.