李凱平，劉麗萍，劉智平

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400016)

深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；急性期血栓脫落可引起肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，慢性期可能形成血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，嚴重影響患者生活質量甚至生命。DVT和PE合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)。美國VTE年發(fā)病率為1‰～3‰，是心血管發(fā)病率和病死率的常見原因[1]。臺灣VTE發(fā)病率1998-2008年間由0.12‰上升到0.23‰[2]。 知信行(knowledge attitude practice，KAP)模式[3]是改變人類健康相關行為的模式之一，它將人類行為的改變分為獲取知識、產生信念及形成行為三個連續(xù)過程。KAP模式認為，只有當人們獲取了相關的健康知識，建立了積極的、正確的健康信念和態(tài)度，才有可能形成有益于健康的行為。本研究對304例DVT患者的人口社會學資料、疾病相關的知識、態(tài)度及行為習慣以及對疾病相關知識的需求和來源進行調查和分析，旨在為進一步實施健康教育干預提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用橫斷面調查的方法，按目的抽樣原則，選取2016年5月至2017年2月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院304名下肢深靜脈血栓住院患者為研究對象。納入標準：所有調查對象均采用彩色多普勒超聲檢查確診，經研究人員說明研究目的后了解并愿意配合本調查。排除標準：合并嚴重心、肝、腎及精神、神經系統(tǒng)疾病患者。

1.2 研究工具

1.2.1 問卷設計 采用自行設計的問卷進行調查。問卷經參考國內外相關文獻，并經相關專業(yè)人員討論修改后實施，內容包括:患者一般資料(性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、居住地、月收入、DVT的位置、分型等)，患者對疾病相關知識、態(tài)度、行為(如病因及危險因素、危害、治療方法、預防和保健措施等)，患者對疾病知識的內容需求及目前知識來源途徑。問卷設計多次征求專家意見并反復修改完善，經3名護理專家評審，其內容效度指數(shù)為0.88。采用30份問卷進行預試驗：問卷回答時間為5～8 min，具有較好的自明性和接受度；重測信度為0.853～0.958、內部一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.825～0.943。

1.2.2 問卷發(fā)放 調查問卷發(fā)放時間均為患者入院后1周至出院前(大多數(shù)患者住院日為10～14天)。問卷由研究者解釋后發(fā)放，采取自填或協(xié)助填表方式當場收回。共發(fā)放問卷320份，回收問卷310份，回收率為96.9%；有效問卷304份，有效率為98.1%。

1.3 統(tǒng)計學處理 以Epidata 3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人核查錄入數(shù)據(jù)資料。采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，行描述性統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料 本組共304名患者，其中：男164名，女性140名，平均年齡(60.38±15.50)歲，其他具體情況詳見表1。

表1 DVT患者一般資料(N=304)

2.2 DVT患者的KAP狀況 見表2。結果表明，患者的態(tài)度和行為正確率較高，但知識項目的答對率相對較低。患者對飲食認知、促進患肢腫脹消散方面知識掌握較好，平均正確率分別為82.9%、80.3%；而對藥物的名稱以及使用方法、作用和不良反應認知較差，正確率分別為40.1%、35.5%。87.8%患者想獲得疾病相關知識，需求內容主要集中在治療、預防和保健康復，僅76.3%的患者能堅持定期門診隨訪。

2.3 DVT疾病相關知識主要來源 見表3。結果表明，患者疾病知識主要來自醫(yī)護人員。

2.4 DVT患者對疾病知識的需求 調查顯示，267例(87.8%)患者想獲得疾病相關知識，32例(10.5%)患者表示無所謂，僅有5例(1.7%)患者無學習需求。具體需求見表4。

表2 304例DVT患者對疾病KAP情況(N=304)

表3 DVT患者疾病相關知識的來源(N=304)

表4 DVT患者對疾病相關知識的內容需求(N=304)

2.5 DVT患者擔心的問題 調查顯示，患者擔心的問題分別是：疾病是否復發(fā)(54.9%)、是否治愈(43.8%)、醫(yī)療費用(34.9%)以及對今后工作和生活有無影響(22%)。

3 討論

3.1 DVT患者知信行現(xiàn)狀分析 本調查結果顯示，研究對象對飲食方面和患肢抬高減輕腫脹的認知程度掌握較好(>80%)，對藥物的名稱，使用方法、作用及不良反應認知掌握較差，僅40.1%、35.5%。由此可見，DVT患者的健康教育雖取得了一定的成效，但仍存在諸多不足。本調查中還發(fā)現(xiàn)，不同文化程度DVT患者的知識得分有一定差異性，故進行健康教育時應具有針對性，如宣教對象整體文化層次偏低、年齡偏大時，可以采取醫(yī)護一體化[4]、一對一口頭講解、小講座、手冊等多種方式反復多次進行健康教育；而對于文化層次較高、年輕的患者，可以借助微信公眾平臺[5]、智能手機移動醫(yī)療應用程序[6-7]等新型健康教育方式來提高患者對疾病知識的認知水平。本調查顯示只有76.3%患者能堅持定期門診隨訪，這可能與49.3%的研究對象的居住地在農村，收入低、路途遙遠、交通不便等因素有關。

3.2 DVT患者知識來源及需求分析 從知識來源途徑看，本組資料中，知識主要來源于醫(yī)生(98.3%)和護士(46.7%),說明患者對疾病的認知大多在醫(yī)院獲得，但來源于護士的得分明顯低于醫(yī)生，這與相關研究結果一致[8]，說明護士開展健康教育的力度明顯不足，分析原因可能與護士主觀重視不夠以及客觀上自身知識不足和臨床工作繁忙有關。劉曉涵等[9]對上海市某三級甲等醫(yī)院外科護士預防DVT的知信行水平進行調查，結果顯示，護士對于預防DVT的認知不足，主要體現(xiàn)在不了解DVT的誘發(fā)危險因素、預防措施及其臨床表現(xiàn)等。本研究還顯示，從對知識的需求來看，87.8%患者想獲得疾病相關知識，需求內容主要集中在治療、預防、保健康復上，可以看出患者對疾病知識需求的態(tài)度積極，因此進一步的健康教育是迫切以及可行的，這與原衛(wèi)生部2011年頒布的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標》[10]“將院內VTE防治工作納入醫(yī)療質量管理和監(jiān)控體系以降低PTE、DVT的發(fā)生率與病死率”的目標相一致，也對我們日后的工作提出了更高的要求。

3.3 改善DVT患者知信行水平的必要性 本調查顯示，研究對象比較擔心的問題有疾病是否復發(fā)(54.9%)、是否治愈(43.8%)。文獻[11]報道，DVT若得不到及時治療，至少有30%的患者將發(fā)展為PTS[11]。王穎等[12]分析下肢深靜脈血栓形成介入治療后復發(fā)的危險因素與抗凝不足有關?？鼓荄VT的基本治療,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率[13]。根據(jù)美國胸科醫(yī)師學會(American College of Chest Physicians，ACCP)發(fā)布的第10版《靜脈血栓栓塞抗栓治療指南》[14]推薦DVT患者需抗凝治療3個月或更長時間?？鼓幬锍Ｒ姷牟涣挤磻褪浅鲅?，雖新型口服抗凝藥物如利伐沙班可預測性好，無需進行常規(guī)凝血監(jiān)測[15]，但如何確保患者抗凝藥物正確、足量、安全使用，提高服藥依從性，減少不良事件的發(fā)生，仍是臨床需要關注的問題。

3.4 提高DVT患者知信行水平的可行性 國家衛(wèi)生計生委關于《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》 進一步指出： 鼓勵醫(yī)療機構充分發(fā)揮專業(yè)技術和人才優(yōu)勢，為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護理服務，將護理服務延伸至社區(qū)、家庭，逐步完善服務內容和方式，保障護理服務的連續(xù)性[16]。 張姬等[17]采用延續(xù)護理干預，結果表明可提高老年患者出院后服藥依從性，減少出血并發(fā)癥的發(fā)生，確保治療的有效性。徐常麗[18]、康爍等[19]實施延續(xù)護理，也表明可提高患者的自我管理能力，改善患者心理狀態(tài)和生存質量。

【 參考文獻 】

[1] Zakai N A,McClure L A,Judd S E,et al.Racial and regional differences in venous thromboembolism in the united states in 3 cohorts[J].Circulation,2014,129(14):1502-1509.

[2] Chung W S,Lin C L,Hsu W H,et al.Idiopathic venous thromboembolism:A potential surrogate for occult cancer[J].QJM,2014,107(7):529-536.

[3] 馬驍．健康教育學[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：59-60．

[4] 姜香云，吳佳倩，張亞珥，等．醫(yī)護一體化管理降低人工髖關節(jié)置換術患者深靜脈血栓發(fā)生率的實踐[J]．中國護理管理，2014，14(5)：550-552．

[5] 徐杰．微信公眾平臺在醫(yī)院健康教育中的應用[J]．中國健康教育，2015，13(1)：86-87．

[6] 張莉，王云霞，李靜，等．智能手機應用程序在鼻科住院患者健康教育中的應用[J]．中華護理雜志，2016，51(10)：1243-1244．

[7] 倪惠，邵鳳慧，盧根娣．智能手機移動醫(yī)療應用程序及其對深靜脈血栓預防的啟示[J]．解放軍護理雜志，2016，33(7)：43-45．

[8] Popoola V O,Lau B D,Shihab H M.et al.Patient preferences for receiving education on venous thromboembolism prevention：A survey of stakeholder organizations[J].Plos One,2016,11(3):1-10.

[9] 劉曉涵，吳燕燕，盧根娣．上海市三級甲等綜合性醫(yī)院外科護士預防患者靜脈血栓栓塞癥的知信行現(xiàn)狀調查[J].解放軍護理雜志，2014，31(12)：1-5．

[10]中華人民共和國人民政府．衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標(2011年版)》的通知[EB/OL]．(2011-1-27).http://www.gov.cn/gzdt/2011-01/27/content_1793358.htm.

[11]Kahn S R,Shrier I,Julian J A,et al.Determinants and time course of the post thrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis[J].Ann Intern Med,2008,149(10):698-707.

[12]王穎，張曦彤．下肢深靜脈血栓形成介入治療后復發(fā)的危險因素分析[J]．介入放射學雜志，2013，22(9)：764-767．

[13]中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)[J].中國血管外科雜志，2013，5：23-26．

[14]Kearon C,Akl E A,Ornelas J,et al.Antithrombotic therapy for VTE disease：Chest guide line and expert panel report[J].Chest,2016,149(2):315-352.

[15]Turpie A G,Kreutz R,Llau J,et al.Management consensus guidance for the use of rivaroxaban：An oral,direct factor Xa inhibitor[J].Thromb Haemost,2012,108(5):876-886.

[16]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會．全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020 年)[EB/OL].(2016 -11 -24).[2017-01-03].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201611/92b2e8f8cc644a899e9d0fd572aefef3.shtml.

[17]張姬，陶海燕.老年下肢深靜脈血栓患者口服華法林的延續(xù)護理[J]．解放軍護理雜志，2016，33(22)：43-52．

[18]徐常麗．延續(xù)護理對COPD 合并呼吸衰竭患者的自我管理能力影響效果研究[J]．護理管理雜志，2017，17(2)：126-128．

[19]康爍，王綿，高俊香，等．基于微信平臺的延續(xù)護理對2型糖尿病患者應對方式及自我管理行為的影響 [J].解放軍護理雜志，2017，34(4)：16-20．