繆志俊 孫玉峰 李峰 浦金賢 侯建全

在歐美國家，前列腺癌發(fā)病率已經超過肺癌，成為男性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。近年我國前列腺癌的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢，我國2015年前列腺癌新增病例60 300例，其中死亡病例26 600例[2]。根治性前列腺切除術被認為是治療局限性前列腺癌的金標準，但該手術在剛開展時有手術時間較長、并發(fā)癥較多的缺點。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡下前列腺癌根治術慢慢取代了傳統的開腹前列腺癌根治術，與傳統手術相比，腹腔鏡手術減少了患者的創(chuàng)傷。近年隨著科技的不斷發(fā)展，3D腹腔鏡技術開始在醫(yī)學領域得到應用。3D腹腔鏡下的手術，既保留了傳統腹腔鏡手術精細、微創(chuàng)的特點，又大大提高了手術的精確性[3]?，F回顧分析蘇州大學附屬第一醫(yī)院2015年4月至2016年4月完成的110例腹腔鏡下前列腺癌根治術患者的資料，其中行3D腹腔鏡手術48例，行2D腹腔鏡手術62例，分析比較兩種手術方式在治療前列腺惡性腫瘤上的差異性。

對象與方法

一、研究對象

收集蘇州大學附屬第一醫(yī)院2015年4月至2016年4月完成的腹腔鏡下前列腺癌根治術患者110例，其中行3D腹腔鏡手術48例，行2D腹腔鏡手術62例。3D腹腔鏡組48例，年齡60～75歲，平均(67.48±3.71)歲，術前tPSA 8.72～36.52 ng/ml，平均(17.85±3.60)ng/ml；2D腹腔鏡組62例，年齡62～72歲，平均(69.74±3.71)歲，術前tPSA 6.54～34.73 g/ml，平均(15.37±7.36)ng/ml。所有患者術前均行前列腺穿刺活檢術確診，均行前列腺MRI排除精囊侵犯及淋巴結轉移，胸片及全身骨掃描排除遠處轉移。手術均由同一主刀醫(yī)生完成。

二、方法

1.手術方法：3D腹腔鏡組腹腔鏡圖像采集系統采用蛇牌高清雙通道3D腹腔鏡系統，術中佩戴偏振眼鏡;2D腹腔鏡組腹腔鏡圖像采集系統采用德國STORZ高清腹腔鏡系統，術中無需佩戴偏振眼鏡。兩組手術器械均采用常規(guī)腹腔鏡器械。兩組手術方式相似。

2.術后處理：術后予禁食、抗感染(二代頭孢類抗生素3～4 d)、抑酸、止咳化痰、營養(yǎng)支持等處理，留置導尿，術后鼓勵患者早期下床活動，待肛門排氣后囑流質飲食，后逐漸過渡到半流質飲食；定期復查血常規(guī)及生化，根據檢查結果，及時予糾正異常指標；3～4 d后，待引流管引流液明顯減少后予以拔除；7 d后拆除傷口縫線。2周后無特殊情況門診視情況拔除導尿管。

三、臨床對比觀察指標

1.患者的一般情況：包括年齡、術前PSA、BMI、高血壓病史、糖尿病史、前列腺體積、術后病理Gleason 評分。

2.術中情況：包括手術時間、術中輸血率、術中性神經保留。

3.術后近期恢復情況及切緣陽性率：包括術后引流天數、住院天數、術后6個月尿控情況及切緣陽性率。

四、統計學方法

結 果

一、兩組一般情況比較

如表1所示，兩組患者的年齡、術前PSA、BMI、高血壓病史、糖尿病史、前列腺體積、術后病理Gleason 評分差異均無統計學意義(P>0.05)，說明兩組具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組術中情況比較

如表2所示，3D腹腔鏡組手術時間[(100.95±14.46)min]短于2D腹腔鏡組[(126.32±33.37)min，P=0.005]；3D腹腔鏡組術中性神經保留19例，占39.58%，2D腹腔鏡組術中性神經保留13例，占20.97%；3D腹腔鏡組術中輸血5例，占10.42%，2D腹腔鏡組術中輸血20例，占32.26%。說明3D腹腔鏡組在縮短手術時間、減少術中出血、保留性神經方面較2D腹腔鏡組具有一定優(yōu)勢。

表2 兩組術中情況比較

三、兩組術后近期恢復情況及切緣陽性率比較

如表3所示，3D腹腔鏡組術后6個月出現尿失禁10例，發(fā)生率為20.83%；2D腹腔鏡組術后6個月出現尿失禁23例，發(fā)生率為38.71%，3D腹腔鏡組術后尿失禁發(fā)生率明顯低于2D腹腔鏡組(P=0.044)。而兩組術后引流天數、平均住院天數差異無統計學意義[(3.87±1.42)d vs (4.12±1.13)d，P=0.674；(12.33±1.98)d vs (12.42±3.02)d，P=0.915]。2D腹腔鏡組術后病理提示切緣陽性10例，占16.13%，3D腹腔鏡組術后病理提示切緣陽性9例，占18.75%,兩組之間無明顯差異。總體而言，兩組術后近期恢復情況相當，3D腹腔鏡手術在術后6個月尿失禁發(fā)生率上明顯低于2D腹腔鏡組。

表3 兩組術后近期恢復情況比較

討 論

隨著微創(chuàng)技術在泌尿外科的不斷發(fā)展，3D腹腔鏡技術也慢慢被廣泛使用。早在20世紀90年代，三維立體成像系統就已被引入微創(chuàng)手術中，根據相關文獻報道證實立體成像技術在一定程度上能提高腔鏡外科水平[4-5]。在高清的三維立體視野下配以靈巧的機械臂進行準確、精細的手術操作，是未來的發(fā)展方向之一，其中立體的視覺是其巨大優(yōu)勢之一[6]。

我國前列腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。前列腺癌根治術是治療局限性前列腺癌最有效的手術方法[7]。腹腔鏡下前列腺癌根治術已成為推薦術式，但傳統腹腔鏡系統的二維平面圖像，與自然直視下視覺比較有35%～100%的損失[8]，因此與傳統開放手術相比缺少深度感覺。3D腹腔鏡的出現，給術者帶來了與開放手術相同的三維視野，同時又保留了腹腔鏡的優(yōu)點，現已逐步應用到臨床手術中。對于前列腺癌根治術，3D腹腔鏡更是展現了它強大的優(yōu)勢。

通過比較蘇州大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科2015年4月至2016年4月行3D腹腔鏡下前列腺癌根治術48例與2D腹腔鏡下前列腺癌根治術62例患者的資料，我們能得到以下結論：第一，3D腹腔鏡組的性神經保留率(39.58%)明顯優(yōu)于2D腹腔鏡組(20.97%，P=0.037)，3D腹腔鏡的三維視野使前列腺周圍的神經血管層次更加清晰，從而使分離更為精確，能夠更好地保留性神經。第二，3D腹腔鏡因其可以提供清晰的三維立體手術視野，在改善患者術后尿控恢復方面具有一定的優(yōu)勢[9-11]。本研究中，3D腹腔鏡下前列腺癌根治術的術后6個月尿失禁發(fā)生率為20.83%，明顯低于2D腹腔鏡組(38.71%，P=0.044)。第三，3D腹腔鏡組手術時間[(100.95±14.46)min]短于2D腹腔鏡組[(126.32±33.37)min，P=0.005)]?？p合是腹腔鏡下前列腺癌根治術的關鍵步驟之一，也是比較花時間的一個操作，3D腹腔鏡的三維視野有利于術者判斷縫針的方向，從而更高效的縫合，縮短手術時間。彭御冰等[12]、梁朝朝等[13]分別通過對34例、66例病例的統計分析得出：在前列腺癌根治術中，3D腹腔鏡技術在縫合方面具有明顯的優(yōu)勢。第四，3D腹腔鏡組術中輸血率(10.42%)明顯低于2D腹腔鏡組(32.26%，P=0.011)；在3D立體視野中術者可以清晰地了解盆底的解剖結構，準確定位切開部位，適當遠離前列腺包膜，避免切破包膜導致較嚴重的出血。第五，本研究中所使用的蛇牌3D腹腔鏡系統配備一只可以精確移動的機械臂，術中可以通過系統配置的遙控器精確移動機械臂，從而調整手術視野，這相比傳統腹腔鏡手控調節(jié)更加精確細致。但是3D技術也有其不足之處：第一，3D裝置相對復雜，術前準備時間較長。第二，3D腹腔鏡采用的是雙通道平行的光學鏡頭，不能夠像普通腹腔鏡鏡頭那樣通過左右旋轉來調整獲得不同的視野[14]。同時本研究所使用的3D系統是通過遙控器控制機械臂移動來調節(jié)手術視野，與普通2D鏡頭不同，因而在剛開始接觸時，助手需要一段時間去適應新的手術視野調節(jié)方式。第三，由于使用3D腹腔鏡系統時術者需要佩戴無源偏振眼鏡，術者在剛開始接觸3D腹腔鏡時可能會帶來不適，尤其是在進行前列腺癌根治術這類較長時間的精細手術時，可能更會增加術者眼部的疲勞感[15]。

總之，3D腹腔鏡前列腺癌根治術的優(yōu)勢較傳統腹腔鏡明顯，為術者提供了更加真實的三維立體視野，有利于組織層次的識別，精細解剖的分離，使手術操作更加精細化，提高了手術效率，降低了手術并發(fā)癥，值得我們在臨床上推廣應用。

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