崔馨桐 金英喜

【摘 要】 本文以吉林省安圖縣為例，介紹了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體情況，分析了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保方面存在的問(wèn)題，提出了相關(guān)建議。要?jiǎng)?chuàng)新宣傳，加大擴(kuò)面力度，提高廣大職工參保意識(shí)；采取復(fù)合式付費(fèi)方式，提高基金使用效率；建立完善的協(xié)調(diào)溝通機(jī)制，化解三方矛盾；健全醫(yī)保體系。

【關(guān)鍵詞】 城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)；運(yùn)行狀況；權(quán)益保障；安圖縣

吉林省安圖縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革自2001年開始實(shí)施，經(jīng)過(guò)多年來(lái)的艱苦摸索，參保面隨著醫(yī)保制度的逐步完善而拓展，基本建立了覆蓋面廣，多層次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系框架。加強(qiáng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，一方面有利于保證醫(yī)療基金的穩(wěn)定，另一方面也有助于醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)健康和可持續(xù)發(fā)展。

一、安圖縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體情況

1、參保人次

2016年，安圖縣參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的總?cè)藬?shù)為47009人，從參保人員分布情況看，企業(yè)38074人，占81%，事業(yè)5469人，占12%，機(jī)關(guān)3466人，占7%。其中在職人數(shù)為35000人，占74%，退休職工人數(shù)為12009人，占26%。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)近3年的參保人員分布如下：

2、門診、住院方面

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入4929萬(wàn)元，為全縣參?；颊咛峁┽t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)417290人次，其中門診392632人次、住院3919人次、門診慢性病20739人次。統(tǒng)籌基金支出5437萬(wàn)元。

3、醫(yī)?；鹬Ц斗绞?/p>

該縣醫(yī)保采取總額預(yù)付制的支付方式。每年年初以上年度醫(yī)院的總支出作為依據(jù)，減去不合理的支出，結(jié)合醫(yī)院的規(guī)模、硬件設(shè)施、服務(wù)數(shù)量、當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量及死亡率和上年度赤字或盈余的情況等因素，進(jìn)行綜合考慮評(píng)估，來(lái)確定下一年度的總額預(yù)算。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保存在的問(wèn)題分析

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保率低

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保率低，作為企業(yè)為降低成本，不愿為職工參保，職工因擔(dān)心被解雇，而不主動(dòng)向單位申請(qǐng)。有些企業(yè)由于員工流動(dòng)性大，而拒絕為員工參保，有些企業(yè)及時(shí)為職工參保，也僅限于領(lǐng)導(dǎo)階層，造成了不公平現(xiàn)象，甚至有些企業(yè)瞞報(bào)職工人數(shù)，作為個(gè)人，有些職工認(rèn)為自己年輕，身體好，尚不需要保險(xiǎn)，拒絕參保，有些職工參加保險(xiǎn)后，因參保前不了解參保的權(quán)利和義務(wù)，不清楚醫(yī)保政策，認(rèn)為保障水平并不能達(dá)到期望值，而拒絕繼續(xù)參保，從而造成斷保的現(xiàn)象。

2、醫(yī)保部門與醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏溝通與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制

雖然醫(yī)保工作總體上已步入制度化運(yùn)行、規(guī)范化管理軌道，但實(shí)際工作中，醫(yī)、患、保三方矛盾仍然比較突出，缺乏醫(yī)保部門與醫(yī)療服務(wù)部門談判協(xié)商機(jī)制，通過(guò)協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)預(yù)算指標(biāo)分配公開透明，醫(yī)保部門與醫(yī)院應(yīng)求同存異，缺乏風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式單一

雖然說(shuō)采取總額預(yù)付制符合我國(guó)目前醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的現(xiàn)狀，但這種付費(fèi)方式容易導(dǎo)致醫(yī)院減少規(guī)定用藥，增加自費(fèi)用藥的行為?？傤~預(yù)付制能夠很好的促使醫(yī)院控制費(fèi)用，但過(guò)度的控制費(fèi)用有可能導(dǎo)致醫(yī)院降低服務(wù)質(zhì)量，推諉疑難雜癥的情況發(fā)生。

4、醫(yī)保政策尚不完善

《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，承擔(dān)參保人員因工作期間的意外傷害和意外醫(yī)療的責(zé)任，對(duì)于非工作期間引起的傷害和意外不予賠付。有些工作人員在上班途中遭遇事故，但參保人員因不符合政策規(guī)定不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇，造成了許多家庭因此貧困，為社會(huì)、家庭帶來(lái)了不和諧和不穩(wěn)定的因素。

三、相關(guān)建議

1、創(chuàng)新宣傳，加大擴(kuò)面力度，提高廣大職工參保意識(shí)

要加大力度做好改制企業(yè)、個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員的擴(kuò)面工作，盡力將所有城鎮(zhèn)職工納入醫(yī)保體系，組織工作人員進(jìn)社區(qū)開展多方位宣傳，通過(guò)制作宣傳手冊(cè)、普及醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)等將宣傳范圍深入擴(kuò)大至鄉(xiāng)鎮(zhèn)、工地等薄弱環(huán)節(jié)。同時(shí)要充分利用網(wǎng)站、報(bào)刊、QQ、微信、公共賬號(hào)等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)搭建宣傳陣地，創(chuàng)新宣傳方式，積極提高廣大職工參保的意識(shí)，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自我健康保護(hù)意識(shí)。開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，推進(jìn)工作的服務(wù)化與便民化，搭建學(xué)習(xí)交流平臺(tái)，及時(shí)學(xué)習(xí)國(guó)家出臺(tái)的各項(xiàng)政策，定期收集廣大市民，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保工作的意見，學(xué)習(xí)各地醫(yī)保工作改革經(jīng)驗(yàn)。加大《勞動(dòng)法》的實(shí)施力度，杜絕參保的隨意性，推動(dòng)醫(yī)保工作更好的貫徹落實(shí)，保障廣大城鎮(zhèn)職工的合法權(quán)益。

2、采取復(fù)合式付費(fèi)方式，提高基金使用效率

隨著醫(yī)保的覆蓋面不斷擴(kuò)大，保障水平不斷提高，在保障群眾健康的同時(shí)，也面臨著費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，基金運(yùn)行壓力增大等問(wèn)題。醫(yī)?；鹬Ц斗绞降拇_定與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)、歷史、醫(yī)療背景、資源、服務(wù)體系與管理水平息息相關(guān)，轉(zhuǎn)變支付方式的同時(shí)應(yīng)兼顧供給與需求，在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上，可將按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等不同的支付方式相互融合，根據(jù)本地實(shí)際情況加強(qiáng)研究，按科學(xué)合理的分配基金總額，加強(qiáng)管理，嚴(yán)格考核評(píng)估制度，將控制醫(yī)療費(fèi)用與公平原則和效率更好的兼顧起來(lái)，提高基金的使用效率。杜絕“看病難”“看病貴”的現(xiàn)象。

3、建立完善的協(xié)調(diào)溝通機(jī)制，化解三方矛盾

定期組織政府部門、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，參?；颊摺⒃诼毬毠ふ匍_協(xié)調(diào)會(huì)議，溝通近期出現(xiàn)的矛盾問(wèn)題，協(xié)調(diào)各方，化解醫(yī)保處、醫(yī)院、參?；颊呷矫堋＝L(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展共贏，充分讓患者享受醫(yī)保福祉，支持醫(yī)院開展新業(yè)務(wù)和新技術(shù)研究，并且將有效、低成本的新技術(shù)進(jìn)入核銷范圍。在基金支付能力范圍內(nèi)，適當(dāng)降低乙類藥品、部分診療項(xiàng)目的自付比例，以減輕患者病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4、健全醫(yī)保體系

參保人員意外傷害保險(xiǎn)存在“真空地帶”，政府一是要對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策的頂層設(shè)計(jì)和規(guī)劃，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)意外傷害的保障范圍，把意外傷害造成的費(fèi)用按一定比例劃分到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇中。二是對(duì)于意外傷害的保障程度可按不同的繳費(fèi)檔次，提供的醫(yī)療服務(wù)以及不同的報(bào)賬水平進(jìn)行制度化設(shè)計(jì)，建立制度統(tǒng)一，但服務(wù)水平和服務(wù)項(xiàng)目多樣化的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，防止出現(xiàn)意外傷害造成的返貧、致貧現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，針對(duì)繳費(fèi)不同所享受的待遇水平不同，在減輕國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)程度的基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

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