唐淑美 王曉麗 徐冰 史常青

鼻咽癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一，死亡率極高，痛苦的臨床經(jīng)歷大幅度降低患者生活質(zhì)量[1，2]。多表現(xiàn)為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、復(fù)視及頭痛等，再加上放療后皮膚、口腔和外耳道的劇烈不良反應(yīng)使得患者睡眠質(zhì)量顯著下降。睡眠質(zhì)量低間接導(dǎo)致內(nèi)分泌進(jìn)行性失調(diào)，不利于病情恢復(fù)。同時(shí)，死亡、經(jīng)濟(jì)、家屬、治療、疼痛等多方面負(fù)擔(dān)使得患者極易產(chǎn)生負(fù)面情緒，進(jìn)一步降低睡眠質(zhì)量。因此本文旨在對鼻咽癌晚期放療患者采用人性化、全方位的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，觀察其護(hù)理價(jià)值及改善睡眠質(zhì)量的作用。報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

選取自2015年2月～2017年2月來我院接受治療的鼻咽癌晚期放療患者150例作為研究對象，本研究為完全隨機(jī)對照研究，單盲，隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象均分為A組（基礎(chǔ)治療+對癥護(hù)理+心理護(hù)理+環(huán)境護(hù)理）、B組（基礎(chǔ)治療+對癥治療）、C組（基礎(chǔ)護(hù)理+心理護(hù)理）、D組（基礎(chǔ)護(hù)理+環(huán)境護(hù)理）以及E組（基礎(chǔ)護(hù)理），每組30例。所有患者均由病理活檢確診并符合放療指征入院治療，排除精神疾病患者及其他系統(tǒng)重大疾病患者。所有患者均簽署知情同意書，實(shí)驗(yàn)過程符合人體倫理學(xué)原則。五組患者年齡、性別、發(fā)病情況以及MBI相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行比較。見表1。

表1 五組患者基線資料對比

2 護(hù)理方法

對A組患者采用人性化護(hù)理方案，包括基礎(chǔ)護(hù)理、對癥護(hù)理、心理護(hù)理和環(huán)境護(hù)理，B組患者采用基礎(chǔ)護(hù)理和對癥護(hù)理，C組患者采用基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，D組患者采用基礎(chǔ)護(hù)理和環(huán)境護(hù)理，E組患者采用單純基礎(chǔ)護(hù)理。

2.1 對癥護(hù)理

及時(shí)記錄每個(gè)患者的癥狀及臨床表現(xiàn)，對口干者及時(shí)給予口腔噴霧，對于感染有口腔黏膜炎者可采用棉簽擦拭清潔，疼痛者可遵醫(yī)囑給予止疼藥物，惡心嘔吐者可進(jìn)行止吐治療。

2.2 心理護(hù)理

晚期鼻咽癌患者心理護(hù)理尤為重要，需要護(hù)士多與患者進(jìn)行溝通，及時(shí)了解其所想，所需，并盡可能的滿足其需要，定期進(jìn)行健康教育，講述治療成功案例，以及告知其保持良好心態(tài)對疾病恢復(fù)有幫助。幫助患者解除疑惑，消除不良心理，提高患者積極應(yīng)對疾病和治療的能力，為其講述治療原理和過程，坦然面對不良反應(yīng)，提高依從性。

2.3 環(huán)境護(hù)理

接到收治電話時(shí)主動到門診部進(jìn)行接應(yīng)，對于年齡較大的患者應(yīng)進(jìn)行攙扶，在接應(yīng)過程中應(yīng)親切的詢問情況，主動與患者介紹醫(yī)院環(huán)境，相應(yīng)設(shè)施，治療手段等，使其盡快了解護(hù)理項(xiàng)目和熟悉醫(yī)院環(huán)境，同時(shí)幫助孕婦進(jìn)行相關(guān)手續(xù)辦理，并繳費(fèi)。要提供舒適的住院環(huán)境，安置患者于寬敞舒適、光線充足、通風(fēng)良好病房，每日消毒一次，選擇氣味較淡消毒液。溫度保持在22℃左右，濕度為55%左右。限制探視人員數(shù)量，保證患者睡眠時(shí)間。病室內(nèi)擺放2～3盆有清香氣味盆栽，適時(shí)播放輕音樂，以緩解患者緊張情緒。要對病房配備日常生活用品，積極幫助患者訂飯，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，應(yīng)配備飯盒，微波爐等工具，張貼相應(yīng)危險(xiǎn)警示牌。幫助患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查，并告知其檢查目的及必要性。

3 觀察指標(biāo)

進(jìn)行影響晚期鼻咽癌患者睡眠質(zhì)量因素的調(diào)查，觀察五組患者護(hù)理干預(yù)前后匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表[3]（pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分以及病死率。本次PSQI納入睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙以及安眠藥物六個(gè)評分因子，其范圍在0～21分，總分≥8分者，睡眠紊亂，評分越高睡眠越差，問卷作答時(shí)間為5～15min。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次所得數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，如若P＜0.05，則說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 影響鼻咽癌患者睡眠的因素調(diào)查

經(jīng)過資料取證以及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可知，影響患者晚期鼻咽癌睡眠質(zhì)量的因素主要有癥狀因素、心理因素和環(huán)境因素三方面。疾病癥狀因素中由于口腔黏膜炎引發(fā)的睡眠不佳的患者所占比例最高82.00%，其次為口干60.67%；心理因素中焦慮和恐懼導(dǎo)致睡眠不佳者最多，占96.00%，其次為擔(dān)心住院費(fèi)用，占20.00%；環(huán)境因素中噪聲因素占比最高，為48.00%，其次為環(huán)境不適應(yīng)和空氣干燥，均為46.00%。見表2。

表2 影響鼻咽癌患者睡眠的因素調(diào)查

2 五組患者干預(yù)前后PSQI各因子水平結(jié)果

經(jīng)過護(hù)理干預(yù)A、C、D組PSQI總分顯著低于護(hù)理干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者干預(yù)后睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙以及安眠藥物的評分均顯著優(yōu)于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而 B、E 兩組各因子水平與干預(yù)前相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但各因子水平均劣于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組患者干預(yù)后睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間和睡眠效率顯著改善，但入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙以及安眠藥物評分顯著劣于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；D組入睡時(shí)間和睡眠時(shí)間顯著改善，且除入睡時(shí)間外，其他各因子水平均顯著劣于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 五組患者干預(yù)前后PSQI各因子水平結(jié)果（±s）

表3 五組患者干預(yù)前后PSQI各因子水平結(jié)果（±s）

注：*與干預(yù)前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Δ與A組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

睡眠時(shí)間1.5±0.8（n=30） 干預(yù)后 1.3±1.4* 1.2±0.7* 0.7±0.6*B組 干預(yù)前 2.0±0.7 2.1±1.2 1.7±1.1（n=30） 干預(yù)后 2.0±0.6Δ 1.8±0.8Δ 1.7±0.7Δ C組 干預(yù)前 2.1±1.2 2.0±1.6 1.7±0.9分組 睡眠質(zhì)量A組 干預(yù)前 2.0±1.3入睡時(shí)間2.1±1.2睡眠效率1.4±0.6 0.9±0.8*1.7±0.9 1.7±0.4Δ 1.5±1.0睡眠障礙 安眠藥物 總分1.4±0.5 1.3±0.2 11.7±2.4 0.8±0.4* 1.0±0.4* 8.1±2.0*1.6±0.9 1.3±0.5 11.9±2.1 1.5±0.5Δ 1.1±0.8 11.0±3.0Δ 1.6±0.5 1.4±0.9 11.8±2.5（n=30） 干預(yù)后 1.5±0.8* 1.5±0.9*Δ 1.3±0.8*Δ 1.1±0.6* 1.6±0.6Δ 1.3±0.5Δ 9.9±2.6*Δ D組 干預(yù)前 1.9±1.5 2.0±1.7 1.6±1.1 1.6±0.4 1.6±0.7 1.3±0.5 11.3±3.1（n=30） 干預(yù)后 1.8±0.6Δ 1.3±0.8* 1.1±0.6*Δ 1.7±0.6Δ 1.6±0.9Δ 1.3±0.5Δ 10.6±3.1*Δ E 組 干預(yù)前 2.1±0.7 1.9±1.1 1.7±0.8 1.7±0.4 1.5±0.5 1.5±0.8 11.5±2.5（n=30） 干預(yù)后 2.2±1.0Δ 1.9±0.8Δ 1.8±0.9Δ 1.7±0.6Δ 1.6±0.6Δ 1.6±0.6Δ 12.0±2.8Δ

3 隨訪3個(gè)月死亡結(jié)局分析

隨訪3個(gè)月后，E組病死率最高，達(dá)46.67%（14/30）顯著高于A組10%（3/30），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.93，P＜0.05）；其次為 B 組，達(dá) 26.67%（8/30），D 組 20.00%（6/30）和 C 組 20.00%（6/30）。

討論

近年來，人性化護(hù)理措施得以廣泛應(yīng)用，人性化護(hù)理路徑作為近年來廣泛提出并應(yīng)用于臨床的護(hù)理方式[4-8]，提倡因人而護(hù)與因病而護(hù)相結(jié)合，既能夠根據(jù)患者的病情實(shí)際情況作出相應(yīng)的護(hù)理措施，也能夠根據(jù)護(hù)理相關(guān)操作規(guī)范針對疾病進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，同時(shí)還能夠及時(shí)了解患者及其家屬心理狀況并進(jìn)行及時(shí)疏導(dǎo)，營造良好的護(hù)理環(huán)境，提高護(hù)理質(zhì)量，塑造醫(yī)院良好形象，降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率。

本研究顯示，影響接受放療的晚期鼻咽癌患者睡眠質(zhì)量的因素主要有癥狀因素、心理因素和環(huán)境因素三方面。主要體現(xiàn)在口腔黏膜炎癥狀因素、焦慮恐懼心理因素以及醫(yī)院環(huán)境適的環(huán)境因素[9-12]。這可能是由于鼻咽癌晚期放療患者腮腺、唾液腺以及口腔黏膜均在照射范圍內(nèi)，放射治療后口腔內(nèi)黏膜唾液分泌減少，口干，自潔作用消失，出現(xiàn)紅腫破潰，再加上鼻咽癌本身癥狀鼻塞，使得患者出現(xiàn)睡眠質(zhì)量降低。相關(guān)資料指出[13，14]，鼻咽癌晚期患者確診后，對死亡的恐懼、對治療的恐懼和焦慮均可能產(chǎn)生，使得部分患者心理壓力過大，卻又無能為力，甚至出現(xiàn)放棄治療的情況，過于焦慮使得患者睡眠質(zhì)量和時(shí)間下降。大部分患者在負(fù)面情緒下入院治療，對醫(yī)院環(huán)境和作息時(shí)間不適應(yīng)，也可以導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，同時(shí)，同病房的患者及家屬以及儀器的聲音和醫(yī)務(wù)人員工作的聲音也可以使得敏感的病人出現(xiàn)睡眠不佳。2015年，陸秋云等[15]在進(jìn)行鼻咽癌放療患者睡眠障礙的影響因素分析及護(hù)理干預(yù)的研究中指出，心理因素占比最高30.67%（46/150），其次是治療因素 15.33%（23/150）、環(huán)境因素13.33%（20/150）、疾病因素 11.33%（17/150），與本研究的順位相似，但構(gòu)成比較低，這可能是由于本研究納入的是晚期鼻咽癌患者，病情較為嚴(yán)重。本研究顯示，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)A、C、D組PSQI總分顯著低于護(hù)理干預(yù)前，A組的各PSQI因子均顯著改善，說明人性化護(hù)理效果顯著，同時(shí)A組在隨訪3個(gè)月時(shí)，病死率為10%，顯著低于E組46.67%，進(jìn)一步說明人性化護(hù)理效果顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。這可能是由于在人性化護(hù)理過程中，改善住院環(huán)境，及時(shí)了解患者所想，并對患者進(jìn)行及時(shí)有效的健康教育和心理疏導(dǎo)，避免患者負(fù)面情緒影響睡眠，同時(shí)能夠?qū)ΠY護(hù)理，減少患者痛苦，從而提高睡眠質(zhì)量。2016年，李佩葉[16]在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)對鼻咽癌患者放射治療期間睡眠質(zhì)量的影響研究時(shí)指出，觀察組睡眠時(shí)間（7.64±3.12）h顯著優(yōu)于對照組（4.36±2.13）h，與本研究結(jié)果一致。本研究中存在不足，在于每組樣本量較少，同時(shí)納入標(biāo)準(zhǔn)較為寬松，可能對實(shí)驗(yàn)結(jié)果有一定影響，需進(jìn)一步研究及證實(shí)，增加樣本量，嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)。而本研究中對癥護(hù)理對睡眠質(zhì)量影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)討論分析可知，放療反應(yīng)強(qiáng)烈，通過對癥護(hù)理并無法顯著減輕患者痛苦，故效果不明顯，可改善對癥護(hù)理措施進(jìn)一步研究。

綜上所述，人性化護(hù)理能夠顯著改善晚期鼻咽癌患者睡眠質(zhì)量，增加睡眠時(shí)間，有效改善病情恢復(fù)，降低病死率，值得大范圍推廣。

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