徐桂容 關(guān)兵 于愛民

頸深部感染是指頸深筋膜淺層深面的組織感染，形成膿腫后病情危重且發(fā)展迅速，可引起多種并發(fā)癥，甚至死亡，病死率可高達(dá)20%[1]，接診后正確、有效、及時的治療可提高治愈率，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。頸深部膿腫診斷一般不難，一旦確診，及時切開引流及合理抗生素應(yīng)用是關(guān)鍵，常規(guī)引流管容易堵塞而致引流不暢，碘仿紗條引流換藥時間長且又增加患者的痛苦，負(fù)壓引流聯(lián)合灌洗有利于滲出物的引流且換藥方便。我科2010年2月～2016年3月采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合灌洗治療頸深部感染35例，獲得了較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料

回顧性分析2010年2月～2016年3月收治的35例頸深部膿腫患者，其中男21例，女14例，年齡30～74歲，平均44歲，病程9～35d。病因：急性扁桃體炎14例，急性咽喉炎10例，牙源性感染2例，第三鰓裂瘺管伴感染1例,不明原因的8例，其中合并糖尿病12例，高血壓8例。本組患者主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、吞咽疼痛、張口受限、頸部腫脹，出現(xiàn)頸部活動障礙11例，張口受限4例，呼吸困難5例，聲音嘶啞3例。

輔助檢查 血常規(guī)白細(xì)胞均增高，根據(jù)局部檢查及增強(qiáng)CT、MRI等輔助檢查，膿腫位于頸深部及咽旁間隙35例，其中頸部廣泛腫脹伴腮腺周圍及咬肌間隙4例，膿腔大小不等，其中含氣膿腔5例， 考慮產(chǎn)氣桿菌感染。見圖1、圖2。

圖1 分別示頸部MRI軸位、冠狀位頸部膿腫，與周圍組織分界清晰（箭頭所示)。

圖2 為頸部增強(qiáng)CT示病變呈環(huán)形強(qiáng)化，中央呈低密度，與周圍軟組織分界清晰(箭頭所示)。

2 治療方法

2.1 藥物治療

早期即給予大劑量廣譜抗生素，頸部腫脹嚴(yán)重及中毒癥狀明顯的輔以地塞米松等激素治療，必要時加用抗厭氧菌藥物，有藥敏結(jié)果時根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選用抗生素。同時注重基礎(chǔ)疾病的治療，如糖尿病、高血壓等。

2.2 手術(shù)治療

對藥物治療24～48h內(nèi)感染未得到控制的患者行手術(shù)治療，所有病例均根據(jù)膿腫類型做頸側(cè)相應(yīng)部位切開引流，術(shù)前需行頸部CT或MRI以明確膿腫的大小、位置，22例沿胸鎖乳突肌作前緣切口，13例沿胸鎖乳突肌作后緣切口，逐層分離至膿腔，以鈍性分離為主，注意保護(hù)重要血管和神經(jīng)，徹底打開膿腔間隔，用生理鹽水沖洗膿腔，切口上端放置帶三通的沖洗管，下端放置硅橡膠引流管行負(fù)壓引流（見圖3），分別予以縫合固定，術(shù)后每日以生理鹽水沖洗膿腔，待膿液減少后先拔出上沖洗管，負(fù)壓引流繼續(xù)放置直至膿腔消失。3例因呼吸困難先行氣管切開，再作膿腫切開引流術(shù)。若估計(jì)頸深部膿腫引流后能迅速緩解呼吸困難，則不需作預(yù)防性氣管切開。

圖3 放置引流管行負(fù)壓引流

結(jié)果

35例患者中27例做了膿液細(xì)菌培養(yǎng)，9例無細(xì)菌生長，18例陽性，其中乙型溶血性鏈球菌群5株，肺炎克雷伯桿菌3株，金黃色葡萄球菌3株，厭氧菌2株，大腸桿菌1株，產(chǎn)氣莢膜桿菌1株，異型枸櫞酸桿菌2株，C群鏈球菌1株，另外，8例膿腫患者在手術(shù)切開引流時未及時進(jìn)行膿液培養(yǎng)。

35例頸部膿腫患者均采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合灌洗及合理應(yīng)用抗生素，痊愈出院?；颊咂骄≡簳r間17.53d，平均沖洗引流時間11.23d，引流管拔除后平均換藥時間4.12d，其中有2例行頸部二次切開再清創(chuàng)引流，3例因膿腫壓迫頸部氣管并伴有咽喉部黏膜水腫，并發(fā)呼吸困難，行氣管切開術(shù)，頸部感染控制后給予拔管，1例高齡伴糖尿病患者出現(xiàn)感染性休克轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)病房后治愈出院，1例第三鰓裂瘺管伴感染切開排膿3次，炎癥消散后行頸部清掃切除瘺管痊愈。出院后隨訪3個月以上無復(fù)發(fā)。

討論

頸深筋膜分為淺、中、深三層，在頸部形成許多潛在的蜂窩組織間隙即筋膜間隙，咽喉部感染，牙源性感染、頸部淋巴結(jié)炎等若未能及時控制會造成頸部間隙感染[2]，各間隙之間可相互溝通，嚴(yán)重者則形成膿腫，可引起縱膈膿腫、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，感染的壞死物吸收擴(kuò)散可引起全身中毒感染癥狀，這些筋膜間隙的存在既有限制病變擴(kuò)散的作用，又有使疾病蔓延的危險。

1 引起頸部膿腫的原因

引起頸部膿腫的常見原因有咽喉部外傷、牙源性感染、急性或慢性口咽炎、喉部炎癥及頸部淋巴結(jié)炎等[1，3]。本組病例中大多來源于急性咽部炎癥，與大多數(shù)文獻(xiàn)報道一致，而鰓裂瘺管伴感染引起膿腫者少見，本組患者中出現(xiàn)一例，無明顯外瘺口，起初認(rèn)為頸部膿腫切開排膿3次，后發(fā)現(xiàn)瘺管確診為鰓裂瘺管伴感染，待炎癥消散后行頸部清掃切除瘺管痊愈；另外，我們發(fā)現(xiàn)頸部膿腫的患者常伴有糖尿病，尤其是高齡患者，本組病例中伴有糖尿病的患者有12例，均為血糖控制欠佳的老年患者（＞65歲），其中1例甚至出現(xiàn)感染性休克，治療過程中建議血糖控制在11.1mmol/L以下為宜。Huang等[4]報道，糖尿病是頸深部組織感染最常見的全身性疾病之一。糖尿病患者容易并發(fā)感染可能與糖尿病能夠引起多種升糖激素的分泌增加，而這些激素又反過來使血糖增高，形成惡性循環(huán)；此外，糖尿病是一種慢性代謝性疾病，患者的免疫功能低下，隨著病程的延長，會造成組織缺血缺氧，易發(fā)生感染。

2 頸部膿腫的微生物學(xué)特點(diǎn)

頸部膿腫咽源性感染多為溶血性鏈球菌，牙源性感染多為α—非溶血性鏈球菌及厭氧菌[5]?；颊?5例中共有27例頸部膿腫取膿液送細(xì)菌培養(yǎng)，陽性率為66.7%(18/27)，18例陽性患者中，乙型溶血性鏈球菌群5株，厭氧菌2株。細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率不高，可能與患者在做細(xì)菌培養(yǎng)前用了大量的抗生素有關(guān)，故治療中早期宜廣譜抗生素加抗厭氧菌藥聯(lián)合應(yīng)用，根據(jù)藥物培養(yǎng)結(jié)果再選用敏感抗生素。短期適量的糖皮質(zhì)激素可緩解組織水腫，減少細(xì)菌及壞死物素影響，從而改善臨床癥狀。本組13例咽喉、頸部腫脹明顯者加用了短期激素治療，對咽喉、頸部腫脹，呼吸道梗阻患者短時間內(nèi)不能解除呼吸困難的應(yīng)及時氣管切開避免窒息。

3 診斷

頸深部感染的診斷一般不難，根據(jù)病史、癥狀、體征、頸部CT或MRI檢查等即可診斷。增強(qiáng)高分辨率頸部CT掃描被認(rèn)為是目前診斷和隨訪頸深部感染的最好影像學(xué)檢查方法，準(zhǔn)確率為89%～100%[6]。CT掃描可確定頸深部病變的部位、性質(zhì)、累及范圍及與周圍大血管、氣管等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，且在早期識別并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢。頸部增強(qiáng)CT在頸深部感染形成膿腫并擬行手術(shù)切開引流時顯得尤為重要，它可在患者出現(xiàn)呼吸困難前識別呼吸道損害。頸部MRI對軟組織病變的診斷價值比增強(qiáng)CT高，有避免CT造影劑過敏、避免牙齒的干擾及暴露于輻射等優(yōu)點(diǎn)。

4 治療

頸部膿腫一旦形成，應(yīng)及時切開引流，過早為炎性反應(yīng)期，無明顯膿液形成，過晚則出現(xiàn)并發(fā)癥，延誤病情，所以在接診頸部感染的病例后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，掌握治療的時機(jī)很重要。本組患者均經(jīng)頸部增強(qiáng)CT或MRI確診膿腫形成，行頸部膿腫切開引流，同時在手術(shù)進(jìn)路上以頸側(cè)切口進(jìn)路為主。我們治療的體會是手術(shù)切開引流應(yīng)充分到位，多腔隙膿腫要將間隔分開，不留死腔，同時清除壞死組織，放置硅膠引流管引流，上方的術(shù)后定期沖洗，下方行負(fù)壓引流，待膿液減少后先拔出上引流管，負(fù)壓引流繼續(xù)放置直至膿腔消失。常規(guī)單純硅膠引流管容易堵塞而致引流不暢，碘仿紗條引流換藥時間長且又增加患者的痛苦，負(fù)壓引流聯(lián)合灌洗既明顯縮短了頸深部感染患者的平均住院時間，又減輕了患者換藥時的痛苦。本組患者中也出現(xiàn)2例拔管后頸部局部皮膚仍暗紅，不愈合，行二次切開清創(chuàng)縫合后痊愈，考慮可能與引流管脫落、堵塞有關(guān)，故引流管應(yīng)固定好，若引流液較稠，應(yīng)每日2次或多次沖洗；有3例患者因頸部或口底炎癥腫脹明顯、頸部短粗，估計(jì)切開引流不能明顯緩解的呼吸困難者，行預(yù)防性氣管切開。黃晶晶等[7]也報道采用雙腔沖洗引流管持續(xù)沖洗治療頸深部組織感染9例，獲得了較滿意的療效。與我們的報道一致。同時要合理使用抗生索，積極治療基礎(chǔ)疾病及伴發(fā)疾病，保持氣道通暢，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

1 鄭艷,定文原,喬曉明,等.頸深部膿腫50例臨床分析.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005,40(1):60-63.

2 Parhiscar A，Har-EI G.Deep neck abscess：a retrospective review of 210 cases.Ann Otol Rhinol Laryngol,2001,110:1051-1054.

3 Eftekharian A,Roozbahany NA,Vaezeafshar R,et al.Deep neck infections：a retrospective review of 112 cases[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2009,266(2):273-277.

4 Huang TT，Liu TC,Chen PR,et al.Deep neck infection：analysis of 185 cases[J].Head Neck,2004,26(10):854-860.

5 黎景佳，葉進(jìn)，莊士民，等.頸深部筋膜間隙感染診治體會.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015,22:138-141.

6 Boscolo-Rizzo P,MarchioriC,ZanettiF,etal.Conservative management of deep neck abscesses in adults：the importance of CECT findings[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2006,135(6):894-899.

7 黃晶晶，易紅良，關(guān)建，等.雙腔管在頸深部感染治療中的應(yīng)用.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015,22:376.