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        鼻腔結(jié)構(gòu)矯正術(shù)治療OSAHS臨床療效分析

        2018-06-02 07:34:49張書龍譚力凡曾邦兵劉怡君游艷陳萍
        關(guān)鍵詞:結(jié)構(gòu)手術(shù)

        張書龍 譚力凡 曾邦兵 劉怡君 游艷 陳萍

        阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS) 是臨床上常見、具有潛在危險性、由多種致病因素引起的、以睡眠時上呼吸道反復(fù)發(fā)生塌陷為主要病理變化的睡眠呼吸紊亂疾病之一,發(fā)病率較高,嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量和身體健康[1,2]。目前,臨床上對于OSAHS的治療,通常采用藥物治療、持續(xù)性正壓通氣治療、外科手術(shù)治療等[3]。對于鼻腔結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的OSAHS患者,鼻腔結(jié)構(gòu)矯正術(shù)是臨床上常用的手術(shù)治療方式之一[4-6]。多項臨床研究表明,鼻腔結(jié)構(gòu)矯正術(shù)對于輕、中度OSAHS患者療效顯著,可明顯改善患者的鼻塞和睡眠呼吸情況[7]。

        本研究通過術(shù)前對鼻腔阻塞性O(shè)SAHS患者進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(PSG)、上氣道壓力檢測(apneagraph,AG)、鼻聲反射測量 (acoustic rhinometry,AR)、鼻阻力(rhinomanometer,RM)測量患者鼻腔氣道容積、鼻阻力,從而客觀地量化評估OSAHS患者鼻腔氣道是否狹窄及狹窄程度,建立循證依據(jù)。另外,對患者進(jìn)行6個月隨訪,客觀評估OSAHS患者經(jīng)過鼻腔結(jié)構(gòu)矯正術(shù)后,鼻腔氣道容積的變化及其病情改善情況,并考慮是否再需進(jìn)行二次手術(shù)等,從而為合理選擇臨床治療方案提供循證依據(jù)?,F(xiàn)報告如下。

        資料與方法

        1 臨床資料

        本項研究隨機(jī)選取2008年12月~2015年12月期間因睡眠時打鼾以及反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停在我院耳鼻咽喉頭頸外科就診并住院接受治療的56例OSAHS 患者,年齡 37~65 歲,平均(48.13±11.69)歲,其中男32例,女24例。所有患者入院后進(jìn)行多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測,確診為輕中度OSAHS患者。

        診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)委員會制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南》[8]的標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)患者7h夜間睡眠過程中睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)和最低血氧飽和度將患者分為輕度、中度和重度OSAHS。AHI=(呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù))/睡眠總時間。所有受試者經(jīng)PSG檢查,AHI<30次,LSaO2≥65%,確診為輕、中度OSAHS患者。

        入選標(biāo)準(zhǔn) ①臨床表現(xiàn):鼻塞癥狀明顯,睡眠時打鼾、張口呼吸、且反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停,晨起咽喉干癢、頭疼等;②體征表現(xiàn):鼻中隔偏曲,中、下鼻甲肥大,中鼻甲反張等鼻腔結(jié)構(gòu)狹窄。

        排除標(biāo)準(zhǔn) ①重度OSAHS患者;②接受中樞調(diào)控藥物或改善通氣類藥物治療的患者;③已經(jīng)采取OSAHS相關(guān)手術(shù)治療的患者;④患有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等患者;⑤不適宜進(jìn)行鼻腔結(jié)構(gòu)矯正手術(shù)的患者。

        術(shù)前檢查情況 所有患者術(shù)前進(jìn)行檢查:①多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測,確定患者病情嚴(yán)重程度。采用美國邦德安百全數(shù)字Embla多導(dǎo)睡眠檢測儀對所有受試者進(jìn)行夜間連續(xù)8h(23:00-6:00)睡眠監(jiān)測,包括二導(dǎo)腦電圖和眼動圖、心電圖、口鼻氣流、胸腹運(yùn)動、下頜肌電圖、鼾聲、血氧飽和度等。②多層螺旋CT掃描,確定患者鼻中隔偏曲,中、下鼻甲肥大,中鼻甲反張等鼻腔結(jié)構(gòu)病變情況。

        2 治療方法

        患者全身麻醉后,采用鼻內(nèi)鏡輔助進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)患者不同情況,采取相應(yīng)的手術(shù)方式,最終使鼻腔最狹窄處與鼻中隔的距離保持在5mm。根據(jù)檢查情況,對患者實(shí)施相應(yīng)的鼻腔結(jié)構(gòu)矯正手術(shù),包括鼻中隔偏曲矯正術(shù)、雙下鼻甲骨折外移、中鼻甲或下鼻甲黏膜部分切除術(shù)。手術(shù)過程全部順利,未出現(xiàn)異常情況。對所有患者術(shù)后進(jìn)行6個月隨訪,詳細(xì)記錄患者常規(guī)復(fù)查結(jié)果;6個月后復(fù)查聲反射鼻腔測量、鼻阻力、PSG檢查以及填寫鼻塞視覺模擬量化表(visual analogue scale,VAS)和 Epworth 嗜睡量化表。術(shù)后患者需靜脈滴注抗生素3~5天,以防止感染;定期清洗鼻腔。

        3 統(tǒng)計學(xué)處理

        本資料采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行兩組之間t檢驗、卡方檢驗、方差分析等,計量資料采用配對t檢驗進(jìn)行兩組間的數(shù)據(jù)比較;計數(shù)資料采用卡方檢驗,多組均數(shù)的比較采用方差分析,相關(guān)性分析采用spearman秩相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

        結(jié)果

        1 手術(shù)前后鼻腔容積和鼻腔最小橫截面積的變化

        患者術(shù)前和術(shù)后6個月復(fù)查時經(jīng)聲反射鼻腔測量鼻腔的容積變化,記錄0~5cm鼻腔容積(nasal cavity in volume 0~5cm,NCV0~5cm) 和鼻腔最小橫截面積(nasal minimal cross-sectional area,NMCA)。結(jié)果顯示,患者術(shù)后鼻腔容積明顯得到改善,與術(shù)前相比,NCV0~5cm和NMCA有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異,P<0.05,見表1。

        表1 患者手術(shù)前后NCV0-5cm和NMCA,NAR比較,鼻塞VAS評分(平均值±標(biāo)準(zhǔn)差)

        2 手術(shù)前后鼻氣道阻力的變化

        患者術(shù)前和術(shù)后6個月復(fù)查時,需在同一環(huán)境下進(jìn)行鼻氣道阻力(nasal airway resistance,NAR)檢查,通常鼻壓差控制在150Pa時記錄NAR。結(jié)果顯示,患者經(jīng)手術(shù)治療后NAR明顯得到改善,與術(shù)前相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05,見表1。

        3 手術(shù)前后鼻塞VAS評分的變化

        患者術(shù)前和術(shù)后6個月復(fù)查時,需進(jìn)行鼻塞VAS評分,評價患者術(shù)前和手術(shù)后3~6個月鼻塞的主觀感覺。結(jié)果顯示,患者經(jīng)手術(shù)治療后鼻塞VAS評分明顯得到改善,與術(shù)前相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05,見表1。

        4 手術(shù)前后AHI和LSaO2的變化

        患者術(shù)前和術(shù)后6個月復(fù)查時,需進(jìn)行PSG監(jiān)測,對患者夜間7h睡眠進(jìn)行完整的觀察和監(jiān)測,是診斷OSAHS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。結(jié)果顯示,患者經(jīng)手術(shù)治療后AHI和LSaO2明顯得到改善,與術(shù)前相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05,見表2。

        表2 患者手術(shù)前后AHI和LSaO2比較及手術(shù)前、后ESS評分比較(平均值±標(biāo)準(zhǔn)差)

        5 手術(shù)前后ESS評分的變化

        患者術(shù)前和術(shù)后6個月復(fù)查時,需進(jìn)行Epworth嗜睡量表評分,主觀評價患者的病情嚴(yán)重程度。正常情況下,ESS分?jǐn)?shù)應(yīng)≤10分,患者綜合得分越高,入睡或打盹的可能性越高。結(jié)果顯示,患者經(jīng)手術(shù)治療后ESS評分明顯得到改善,與術(shù)前相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05,見表2。

        6 ΔVAS和ΔNAR的相關(guān)性分析

        對于患者VAS評分和NAR結(jié)果,經(jīng)spearman秩分析顯示,r=-0.066,P=0.984>0.05,說明 ΔVAS 和ΔNAR數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義。

        7 ΔESS 和 ΔAHI、ΔLSaO2的相關(guān)性分析

        對于患者ESS評分和AHI的結(jié)果,經(jīng)spearman秩分析顯示,r=0.189,P=0.767>0.05,說明 ΔESS 和ΔAHI數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義。對于患者ESS評分和LSaO2的結(jié)果,經(jīng)spearman秩分析結(jié)果顯示,r=0.339,P=0.086>0.05,說明 ΔESS 和 ΔLSaO2數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義。

        討論

        OSAHS的發(fā)病因素與多種上呼吸道部位的解剖結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān),據(jù)統(tǒng)計,50%以上OSAHS患者會出現(xiàn)不同程度的鼻腔阻塞情況[9],因此,鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常也是導(dǎo)致OSAHS的主要因素之一。主要表現(xiàn)為鼻中隔偏曲、中、下鼻甲肥大、中鼻甲呈泡狀結(jié)構(gòu)、中鼻甲外張等[10]?;颊弑乔唤Y(jié)構(gòu)病變,使得患者在吸氣時,咽腔負(fù)壓增加,同時咽腔部位軟組織的順應(yīng)性增加,患者會出現(xiàn)夜間睡眠打鼾,若患者咽腔發(fā)生完全塌陷時,則會發(fā)生呼吸暫停[11];另外,鼻腔阻塞的患者睡眠時傾向于用口呼吸,受到呼吸阻力的影響,使得咽腔出現(xiàn)塌陷的可能性增加[12]。本項研究結(jié)果顯示,患者經(jīng)鼻腔結(jié)構(gòu)矯正手術(shù)后6個月,NCV0-5cm、NMCA、NAR、鼻塞 VAS評分和ESS評分均得到顯著改善,說明鼻腔結(jié)構(gòu)矯正術(shù)可改善OSAHS患者的病情。

        臨床上,多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)一直被認(rèn)為是診斷OSAHS的“金標(biāo)準(zhǔn)”[13],包括睡眠過程中口鼻腔呼吸氣流、血氧飽和度、二導(dǎo)腦電圖、眼動圖、心電圖、胸腹運(yùn)動、下頜肌電圖、打鼾情況等。鼻腔阻力是目前臨床上最常使用的客觀評價鼻腔阻塞情況的參數(shù)指標(biāo)。本院采用的鼻阻力參數(shù)是150Pa吸氣相雙側(cè)鼻腔的平均阻力。本項研究結(jié)果顯示,患者經(jīng)鼻腔結(jié)構(gòu)矯正術(shù)后,NAR 由術(shù)前(0.47±0.02)kPa·s/L 下降至(0.23±0.02)kPa·s/L,P<0.05,說明患者鼻塞情況得到顯著改善。鼻塞VAS評分也由術(shù)前(6.98±1.44)分下降至(2.57±1.09)分,P<0.05。但是經(jīng) spearman秩分析結(jié)果顯示,ΔVAS評分與ΔNAR的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)差異。說明患者主觀評估鼻塞緩解情況和客觀檢查結(jié)果是有區(qū)別的。因此,臨床上建議不能盲目依據(jù)患者的主觀感受而決定是否需要進(jìn)行手術(shù)矯正鼻腔結(jié)構(gòu)。需要綜合考慮多項檢查結(jié)果,正確評估患者病情,并選擇最合理的治療方案。

        另外,相比PSG檢查,Epworth是一種相對簡便、成本較低的睡眠障礙診斷方法。從本項研究結(jié)果中可以看出,患者經(jīng)鼻腔結(jié)構(gòu)矯正術(shù)后,ESS評分由術(shù)前(13.76±3.55)分下降至(6.89±2.04)分,P<0.05,說明從主觀上,OSAHS患者的病情得到顯著改善。但是經(jīng)spearman秩分析結(jié)果顯示,ΔESS評分與ΔAHI和ΔLSaO2的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)差異。說明主觀評估結(jié)果和客觀檢查數(shù)據(jù)之間仍然可能存在較大的偏差。推測可能的原因為Epworth嗜睡量化表是對患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)難易程度的評估,受主觀因素影響較大,而且評估條件較為單一[14],因此,為了能夠更好地對患者病情進(jìn)行評估,影響OSAHS其他的危險因素以及臨床表現(xiàn)等也需考慮在內(nèi)。從上述分析來看,對于準(zhǔn)確判斷OSAHS患者的病情,需要綜合多項檢查結(jié)果進(jìn)行分析,避免選擇不合理的治療方案。

        有研究顯示,對于重度OSAHS患者,鼻腔阻塞對病情的影響較小,僅采取鼻腔結(jié)構(gòu)矯正術(shù)對緩解病情是不可行的,雖然患者鼻塞癥狀能夠得到一定程度的緩解,但是隨之會引起下呼吸道咽腔軟腭區(qū)域的氣壓升高,從而影響重度OSAHS患者的手術(shù)療效[15]。但是對于輕中度OSAHS患者來講,患者咽腔本身無明顯負(fù)壓,鼻腔產(chǎn)生的負(fù)壓對患者咽腔的影響較為明顯,因此采取單一的鼻腔結(jié)構(gòu)矯正術(shù),緩解患者鼻塞情況,可以明顯改善解剖結(jié)構(gòu)異常的鼻腔狀況以及患者的睡眠質(zhì)量,使得患者病情得到顯著緩解。

        綜上所述,通過本項研究結(jié)果顯示,患者鼻腔容積、鼻聲反射和鼻腔阻力可以客觀的反應(yīng)患者的通氣程度,而VAS評分和ESS評分可以主觀描述患者鼻塞和嗜睡狀況。雖然OSAHS患者的發(fā)病因素極為復(fù)雜,存在多個阻塞平面,單純進(jìn)行鼻腔結(jié)構(gòu)矯正術(shù)對于OSAHS患者的療效有待進(jìn)一步評估。但是對于單一鼻腔阻塞因素導(dǎo)致OSAHS的患者,阻塞平面主要是鼻腔,采取鼻腔結(jié)構(gòu)矯正術(shù)的療效是可以肯定的,這為合理選擇治療方案提供了理論和循證依據(jù)。

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