趙錦輝

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100050）

在新醫(yī)改全面展開及新的財政會計制度逐漸落實的背景下，醫(yī)院的全面轉(zhuǎn)型已經(jīng)被提上了日程，傳統(tǒng)的依靠政府來管理的思路已經(jīng)無法適應(yīng)新形勢的發(fā)展?！按蜩F還要自身硬?！贬t(yī)院要增強核心競爭力，在醫(yī)療衛(wèi)生市場占有一席之地，市場導(dǎo)向是必然的發(fā)展趨勢，只有立足市場，加強對成本的管控，提高醫(yī)院管理水平，才能更好地應(yīng)對市場經(jīng)濟的變化發(fā)展。這就要求醫(yī)院的財務(wù)管理也同樣要實現(xiàn)轉(zhuǎn)型，用企業(yè)管理取代行政管理，這也是醫(yī)療衛(wèi)生體制深化改革的必然要求。

作為財務(wù)工作的重點，成本核算對于醫(yī)院管理的科學(xué)性與合理性有著至關(guān)重要的作用，做好成本核算工作，可以有效地實現(xiàn)對成本的控制，實現(xiàn)企業(yè)經(jīng)濟效益的提高，促進醫(yī)院的良性發(fā)展。從目前的情況來看，成本核算盡管已經(jīng)引起了廣大醫(yī)院管理者的關(guān)注，然而我國在成本核算方面的研究成果仍然不足以對實踐形成全面系統(tǒng)的指導(dǎo)，尤其是理論方法研究更是嚴重缺失，不能形成完善的理論體系。再加上醫(yī)院成本核算與其他類型企業(yè)成本核算之間的差異，導(dǎo)致目前的成本核算具有很大的盲目性，效率也普遍較為低下，各省所使用的核算方法都不一樣。從流程來看，成本核算的關(guān)鍵就在于費用的分攤，然而不少醫(yī)院的費用分攤?cè)狈Ρ匾囊罁?jù)，分攤過程帶有很強的主觀性，導(dǎo)致分攤結(jié)果的不合理。因此，加大醫(yī)院成本核算的研究力度，對于加強醫(yī)院成本核算管理，促進醫(yī)院發(fā)展來說，有著重要的意義。

成本核算流程圖

一、醫(yī)院成本核算的作用

成本核算就是醫(yī)院對于醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的各類費用進行階段性的匯總，并加以分配，以計算醫(yī)療服務(wù)總成本的過程。從現(xiàn)階段的情況來看，成本核算大概可以分為以下三類：第一類成本核算的對象是衛(wèi)生服務(wù)項目，稱為項目法；第二類成本核算的對象是病種，稱為病種法；第三類成本核算的對象是各個部門以及科室，稱為綜合法。它們對于醫(yī)院管理工作的影響主要體現(xiàn)為下面幾點：

1.反映醫(yī)院工作數(shù)量與質(zhì)量的綜合指標。當醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量水平不變的時候，提供的服務(wù)越多，所消耗的單位成本也就越少；當醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量保持不變的情況下，提供的服務(wù)質(zhì)量水平越高，所消耗的單位成本也就越多。所以，成本核算可以反映出某一個階段醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量的統(tǒng)一，這就為管理者進行成本控制提供了可供參考的數(shù)據(jù)。管理者在成本核算的基礎(chǔ)上對成本做出調(diào)控，可以有效地改善醫(yī)院的經(jīng)濟管理狀況。

2.確定醫(yī)療服務(wù)合理補償與消耗的尺度。政府財政撥款是我國醫(yī)院收入的主要來源之一，體現(xiàn)出國家對醫(yī)療事業(yè)的關(guān)注和對人民健康的重視。然而，政府要科學(xué)合理地向醫(yī)院進行撥款，就必須參考醫(yī)院所提供的成本核算數(shù)據(jù)。所以，醫(yī)院必須加強對成本核算的管理，提高成本核算水平，向政府提供準確的成本信息，以便于提高政府財政撥款的針對性和有效性。此外，成本核算結(jié)果對于管理者進行決策也有著重要的參考意義，是醫(yī)院經(jīng)營和發(fā)展的“助推器”。

3.確定醫(yī)療服務(wù)價格的重要依據(jù)。隨著新醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療服務(wù)價格的合理性問題也逐漸凸顯出來。市場競爭的形勢，以及醫(yī)療服務(wù)價格變化所帶來的弊端和糾紛，使醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)價格的確定上始終難以找到一個平衡點。而成本核算工作恰恰能夠為醫(yī)療服務(wù)價格的制定提供可靠的依據(jù)，確保醫(yī)療服務(wù)價格的科學(xué)性與合理性，避免因為醫(yī)療服務(wù)價格問題而影響醫(yī)院經(jīng)濟效益的實現(xiàn)。

北京市醫(yī)療服務(wù)項目價格標準（部分）

4.建立健全醫(yī)院激勵機制的基礎(chǔ)。成本核算的完全與否，關(guān)系著醫(yī)院內(nèi)部的競爭環(huán)境和成本控制的整體效果。當成本核算完全的時候，成本消耗的信息能夠得到充分體現(xiàn)，這對于各科室成本節(jié)約意識的培養(yǎng)和成本控制責任感的建立起到了重要的作用，使醫(yī)院員工能夠自覺參與到成本控制工作中來，從而營造出良好的內(nèi)部競爭氛圍。反之，如果成本核算不完全，則很容易導(dǎo)致各部門和科室爭設(shè)備、爭房屋等不良行為。

二、醫(yī)院成本管理的重點

在整個醫(yī)院經(jīng)濟管理體系中，成本管理占據(jù)著關(guān)鍵的地位。醫(yī)院要提高自身控制成本的能力，減少成本開銷，就要實現(xiàn)成本核算的重心轉(zhuǎn)移，加大對成本的預(yù)估以及事前控制的力度。

1.嘗試新的用人制度，降低人員費用。醫(yī)務(wù)工作人員是醫(yī)院的主體，因而人員方面的開銷也是醫(yī)院的總成本中需要重點進行考慮的問題。醫(yī)院要減少不必要的人員費用，就必須加大成本管理力度，具體措施包括兩大方面：一是減員，也就是對醫(yī)院內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)進行調(diào)整，避免管理層級過多和管理程序煩瑣，裁撤多余的管理和后勤人員，嘗試服務(wù)社會化，以達到減少人員費用的目的；二是增效，也就是對醫(yī)院的人事制度進行變更，引入競爭機制，實現(xiàn)醫(yī)院和員工的雙向選擇，加大對每個工作崗位的管理力度，對于臨時用工要進行嚴格把關(guān)，在分配制度上實行按勞分配、多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)酬，對醫(yī)務(wù)人員進行合理的配置，確保人力資源能夠得到充分利用，避免產(chǎn)生不必要的費用開支。

2.做好成本預(yù)測，降低經(jīng)營成本。醫(yī)院成本的構(gòu)成較為復(fù)雜，除了人員成本以外，藥品費、設(shè)備折舊和維護費用、衛(wèi)生材料費用、日常運維等各方面費用構(gòu)成了醫(yī)院的經(jīng)營成本。其中，價格高昂的藥品和高科技設(shè)備檢查在經(jīng)營成本中占據(jù)的份額較大，是經(jīng)營成本的主要增長點。由于醫(yī)院自身的特殊性，在實行成本控制的時候，既要確保成本預(yù)測的科學(xué)性與合理性，降低成本，提高效益，又不能一味追求成本的降低而損害到病人的利益。降低醫(yī)院經(jīng)營成本的主要途徑如下：首先，市場和患者的需求是醫(yī)院經(jīng)營的導(dǎo)向，醫(yī)院要關(guān)注市場變化，了解患者需求，在此基礎(chǔ)上對醫(yī)療服務(wù)的模式進行針對性的調(diào)整，引進新的醫(yī)療項目和醫(yī)療技術(shù)，在實現(xiàn)自身經(jīng)濟效益的同時，為廣大患者提供更加多樣化和多層次的醫(yī)療服務(wù)。其次，醫(yī)院對于采購環(huán)節(jié)要進行嚴格把關(guān)，無論是藥品、器械還是設(shè)備，在進行采購之前都要做好市場調(diào)查，了解行情動態(tài)和價格變化，通過公開招標來開展采購工作，對供應(yīng)商的相關(guān)資質(zhì)進行比較，選擇合適的供應(yīng)商作為采購合作單位，以避免采購成本的浪費。再次，后勤服務(wù)在醫(yī)院成本管理的過程中同樣不容忽視。要盡可能地節(jié)約服務(wù)成本，避免浪費的情況發(fā)生，加強醫(yī)院的成本控制能力。

3.加強資產(chǎn)管理，提高使用效益。通過前面的分析，我們可以看出，成本控制是成本核算的主要目的所在，通過對成本進行控制，最終實現(xiàn)醫(yī)院成本的最小化和經(jīng)濟效益的最大化。醫(yī)院資產(chǎn)是醫(yī)院成本管理的重要影響因素，因此對醫(yī)院資產(chǎn)的管理一定要引起高度的重視，特別是流動資產(chǎn)，一定要提高周轉(zhuǎn)效率，保證其周轉(zhuǎn)過程的安全性。

醫(yī)院要實現(xiàn)成本的節(jié)約，就要對成本進行合理的分配和使用。在國家對公立醫(yī)院流動資金管理較為嚴格、使用渠道較為單一的情況下，選擇高效快捷的物流配送方式能夠幫助醫(yī)院清理庫存，減少積壓，從而加快資金的流轉(zhuǎn)，實現(xiàn)經(jīng)營成本的降低。

往來賬款清理的重要性在醫(yī)院成本管理中往往容易被忽視，造成積壓，不但會導(dǎo)致醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)不靈，還可能會因為債權(quán)的過期而導(dǎo)致賬款無法回收，從而增加醫(yī)院的成本負擔，給醫(yī)院的聲譽帶來不良的影響。因此，醫(yī)院一定要及時對往來賬款進行清理，以確保資金周轉(zhuǎn)的流暢。

三、正確處理成本核算的幾個問題

成本核算既影響著醫(yī)院財務(wù)管理的整體效率，又在各科室成本的細化管理中起著重要的作用，與醫(yī)院的服務(wù)水平和服務(wù)數(shù)量，以及醫(yī)療項目的開展都有著密切的聯(lián)系。因此，要做好成本核算工作，就必須處理好成本核算和以下各方面的關(guān)系。

1.成本核算與財務(wù)管理的關(guān)系。處理好成本核算和財務(wù)管理二者之間的關(guān)系，是成本核算工作順利開展的基本前提。沒有財務(wù)管理作為基礎(chǔ)，成本核算根本無從談起；少了成本核算提供的信息和數(shù)據(jù)，財務(wù)管理就缺乏必要的依據(jù)，難以保證財務(wù)決策的科學(xué)性與合理性。因此，成本核算的工作要在財務(wù)管理的基礎(chǔ)上展開，既要保證質(zhì)量，又不能增加管理成本的負擔。無論是成本核算還是財務(wù)管理，服務(wù)病人都是不變的主題，一切制度和辦法的制定都要在此前提下展開，最終實現(xiàn)業(yè)務(wù)科室和管理科室的協(xié)調(diào)統(tǒng)一和互相監(jiān)管，推動醫(yī)院經(jīng)濟向著健康的方向穩(wěn)步前行。

2.醫(yī)院成本核算和科室成本核算的關(guān)系。醫(yī)院成本核算和科室成本核算，一個是整體，一個是局部，前者是對醫(yī)院成本控制的全局把握，后者則細化了醫(yī)院成本控制的工作和責任，兩者的目的相同，都是為了降低醫(yī)院成本，提高醫(yī)院效益和減少患者就診的費用負擔而服務(wù)。醫(yī)院成本按照和服務(wù)之間的關(guān)系，可以劃分成變動成本、固定成本、混合成本三類。變動成本和服務(wù)數(shù)量成正相關(guān)，服務(wù)數(shù)量越多，變動成本越大，服務(wù)數(shù)量越少，變動成本也就越??；固定成本并非絕對固定，而是在某一階段內(nèi)的相對固定，且只有在服務(wù)量不超出一定的范疇前提下才處于固定狀態(tài)；混合成本顧名思義，同時具有以上兩種成本的特點。只有對醫(yī)院的總成本和各個科室的成本進行正確的分析，了解其各自的特性，才能保證成本核算和成本控制的科學(xué)性與合理性，更好地為醫(yī)院效益的提高而服務(wù)。以筆者所在的醫(yī)院為例，自2006年開始實行科室全成本核算和項目成本核算以來，給醫(yī)院經(jīng)濟管理帶來的提升效果較為顯著，近十年均實現(xiàn)了“收支平衡，略有結(jié)余”的目標?？梢?，做好各科室的成本核算，可以幫助醫(yī)院更好地進行成本控制。

3.成本核算與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系。從理論上講，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量越多，單位服務(wù)量所消耗的成本也就越低。然而在實際的醫(yī)療服務(wù)過程中，如果不注意成本的節(jié)約，那么單位服務(wù)量所消耗的成本一樣可能會隨著服務(wù)數(shù)量的上漲而不斷增加。無論是片面追求服務(wù)數(shù)量，從而導(dǎo)致成本開銷負擔的加重，還是過分強調(diào)成本控制，從而使得服務(wù)質(zhì)量難以得到保證，都會給醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)帶來消極的影響。因此，在進行成本核算的時候，一定要正確處理好成本控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這二者之間的關(guān)系，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的基礎(chǔ)上，盡可能地實現(xiàn)成本的節(jié)約。

4.成本核算與科技投入的關(guān)系。既然醫(yī)院經(jīng)濟管理以降低成本和提高效益為目的，而醫(yī)院的特殊性又決定了醫(yī)院的成本控制必須以不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為前提，那么科技投入就成為了平衡二者關(guān)系的重要因素。這就需要醫(yī)院正確處理好成本核算和科技投入之間的關(guān)系，對于醫(yī)療技術(shù)的引進和創(chuàng)新給予高度的重視，通過醫(yī)療技術(shù)水平的提高使醫(yī)療服務(wù)向著高質(zhì)量和高效率的方向發(fā)展。如，若干年前引入PET-CT設(shè)備，價值幾千萬元，如果只考慮眼前利益，引進和創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)會加大醫(yī)院成本，短期內(nèi)無法實現(xiàn)經(jīng)濟效益。然而從長遠利益的角度來看，新的醫(yī)療項目和技術(shù)可以為患者提供更加優(yōu)質(zhì)精準的醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)療服務(wù)的效率大大提高，在幫助更多的患者解除病痛的同時，達到節(jié)約成本的目的，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟和社會雙重效益的提高。當然，在進行科技投入的時候也要注意投資項目的選擇，避免因選擇不當而造成成本的浪費。

四、結(jié)語

對于任何單位而言，其經(jīng)濟管理都繞不開成本控制這個話題，醫(yī)院也同樣不例外。醫(yī)療服務(wù)過程中支出的費用數(shù)額大小，對于醫(yī)院實現(xiàn)自身經(jīng)濟效益來說至關(guān)重要，而醫(yī)院的特殊性也給其成本控制帶來了一定的難度。成本核算是醫(yī)院成本控制的有效途徑，它能夠在掌握醫(yī)院成本數(shù)據(jù)和信息的基礎(chǔ)上對成本進行分析和預(yù)測，為醫(yī)院的管理決策提供可靠的依據(jù)，使醫(yī)院的經(jīng)營管理更加高效和具有針對性，為醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展的良性循環(huán)提供有力的保障。

[1]李勇.加強醫(yī)院成本核算管理，促進醫(yī)院發(fā)展[J].時代經(jīng)貿(mào)：下旬刊，2007，(10).

[2]趙保群.加強醫(yī)院成本核算促進醫(yī)院經(jīng)濟管理[J].醫(yī)藥論壇雜志，2008，(17).