康春艷，朱建煒

外科手術常見術后并發(fā)癥有術后精神障礙、深靜脈血栓等。術后精神障礙是指術前無精神異常的患者術后出現(xiàn)的大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂并發(fā)癥，常發(fā)生于老年人[1]。文獻報道[2-3]，老年患者術后精神障礙可持續(xù)幾天到數(shù)月，少數(shù)甚至持續(xù)數(shù)年，嚴重影響了生活質量。老年患者術后深靜脈血栓發(fā)生率顯著升高。近年研究發(fā)現(xiàn)，麻醉與手術是誘發(fā)或加重術后精神障礙及深靜脈血栓的重要因素[4-6]。全麻是使用全身麻醉藥物作用于大腦，優(yōu)點是使人進入睡眠、無痛的狀態(tài)，患者能完全避免恐懼心理、疼痛及絕大多數(shù)手術的不良刺激；缺點是會對大腦造成一定的影響。腰硬聯(lián)合麻醉(腰硬麻)使用局部麻醉藥物，其優(yōu)點結合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點，不但麻醉起效快，阻滯效果好；還可通過硬膜外置管延長麻醉時間，并且有利于術后應用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，為手術提供良好麻醉效果；缺點是存在如過敏反應風險且技術要求較高等[7-8]。全麻和腰硬麻對老年全膝關節(jié)置換術后發(fā)生精神障礙及深靜脈血栓的影響機制尚不得知，本研究通過比較全麻和腰硬麻老年患者術后精神狀態(tài)，旨在探究更為安全的麻醉方式。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年5月—2016年5月南通市第一人民醫(yī)院120例行全膝關節(jié)置換術的老年患者為研究對象。納入標準：①均符合膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準[9]；②年齡>60歲，對本研究知情并簽署同意書；③術前雙下肢彩超檢查未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。排除標準：①伴有嚴重的頭顱外傷或急性脊髓損傷者；②合并心血管、腦血管、造血系統(tǒng)和高脂血癥等嚴重的原發(fā)性疾病及精神病者；③文化基礎差，無法配合研究者；④術前檢查發(fā)現(xiàn)有雙下肢靜脈曲張。根據(jù)麻醉方式不同分為全麻組和腰硬麻組，每組60例 ；全麻組男43例，女17例；平均年齡(67.8±6.9)歲；美國麻醉師學會(ASA)評級：I級27例，II級33例；手術時間(1.83±0.62)h；單側發(fā)病52例，雙側發(fā)病8例；合并高血壓26例。腰硬麻組：男41例，女19例；平均年齡(68.2±7.3)歲；ASA評級：I級25例，II級35例；手術時間(1.87±0.53)h；單側發(fā)病53例、雙側發(fā)病7例；合并高血壓29例。兩組性別、年齡、ASA分級、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2麻醉方法 所有患者術前均禁食12 h，禁水6 h。全麻組：全麻誘導采用咪達唑侖注射液0.05 mg/kg，依托咪酯注射液0.3 mg/kg，舒芬太尼注射液0.3～0.35 g/kg，苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg，靜脈推注，給予0.8%～1.0%異氟烷和50%～60%氧化亞氮以及氧氣等維持定量麻醉，同時采用芬太尼和維庫溴銨輔助麻醉。腰硬聯(lián)合麻醉組采用經(jīng)第2～3腰椎(L2～3)間歇穿刺置管3 cm，同時注入0.25%左丁哌卡因 ml；若收縮壓<90 mmHg，則靜脈給予10～15 mg麻黃堿；若心率<50/min，則給予0.5 mg的阿托品；若麻醉平面不足，則通過硬膜外導管注入0.25%左布比卡因10 ml左右；之后根據(jù)手術需要適當于硬膜外腔追加用藥，術前1周患者進行靜脈造影。麻醉過程均密切監(jiān)測生命體征，確保安全。

1.3評估方法 分別于術前和術后12、24、48、72 h對兩組進行簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分。MMSE最高得分為30分，24～27分為輕度認知障礙，19～23分為中度認知障礙，0～18分為重度認知障礙；術后評分低于術前1 分以上認為有認知功能下降。分別于術前和術后12 、24 、48、72 h抽取兩組血液，采用ELISA方法檢測外周血中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、神經(jīng)生長因子(NGF)水平(BDNF ELISA試劑盒和NGF ELISA試劑盒購于R&D公司)。分別統(tǒng)計兩組術后72 h發(fā)生精神錯亂者的數(shù)量。精神錯亂判定標準[10]：①認識混濁伴有對時間、地點、人物的定向紊亂，很難集中注意力，對每天經(jīng)常發(fā)生的事情和日常常規(guī)活動往往發(fā)生錯亂；②容易激惹、行為不當、膽怯、勁頭過度或甚至明顯的精神病征象，如幻覺、偏執(zhí)、易怒；③軀體的煩躁不安常表現(xiàn)為不停地來回走動，在很短的時期內(nèi)患者可表現(xiàn)出矛盾情緒，思維無法組織，語無倫次，常有顯著的口齒含糊、講話過快、創(chuàng)用新字、失語性錯誤或雜亂無章的語型，若具有一項或更多以上述癥狀可判定為精神錯亂。術后1周，采用多普勒超聲檢測兩組有無下肢深靜脈血栓，統(tǒng)計血栓發(fā)生率。

2 結果

2.1兩組MMSE評分比較 兩組手術前MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后12 、24 、48 、72 h較術前顯著降低(P<0.05)，且全麻組MMSE評分顯著低于腰硬麻組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組血BDNF水平比較 兩組手術前血BDNF水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，全麻組術后12、24、48、72 h血BDNF水平較術前降低(P<0.05)，且顯著低于腰硬麻組(P<0.05)；腰硬麻組術后12、24 h血BDNF較術前顯著降低(P<0.05)。見表2。

2.3兩組血NGF水平比較 兩組術前血NGF水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；全麻組術后12、24、48、72 h血NGF水平較術前降低(P<0.05)，且顯著低于腰硬麻組(P<0.05)；腰硬麻組術后12、24 h血NGF較術前顯著降低(P<0.05)。見表3。

表1 兩組老年全膝關節(jié)置換術后不同時間簡易精神狀態(tài)檢查量表評分比較分)

注：與組內(nèi)手術前相比，aP<0.05

表2 兩組老年全膝關節(jié)置換術后不同時間血腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平比較

注：與組內(nèi)手術前相比，aP<0.05

表3 兩組老年全膝關節(jié)置換術后不同時間血神經(jīng)生長因子水平比較

注：與組內(nèi)手術前相比，aP<0.05

2.4兩組術后精神錯亂及深靜脈血栓發(fā)病情況比較 術后發(fā)生精神錯亂全麻組7例(11.7%)，腰硬麻組3例(5.0%)，精神錯亂發(fā)生率全麻組顯著高于腰硬麻組(χ2=5.745，P=0.032)；發(fā)生深靜脈血栓全麻組13例(21.7%)，腰硬麻組5例(8.3%)，深靜脈血栓發(fā)生率全麻組顯著高于腰硬麻組(χ2=6.183，P=0.019)。

3 討論

隨著我國社會老齡化的加劇，老年患者手術量逐年增加。術后精神障礙是老年患者麻醉術后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為記憶損傷、情緒易變、焦慮暴躁、語言概括能力減弱、精神錯亂等。術后精神障礙較輕者可隨時間推移而自愈；病情嚴重者容易產(chǎn)生心理和生理障礙，使患者生活、工作及社交能力受到影響，甚至部分患者需要延遲出院，大大增加了其經(jīng)濟負擔[11]。

文獻報道，麻醉是術后精神障礙的一個誘發(fā)因素[12]，且麻醉方式不同對身體影響也不同。本研究采用MMSE方法對全麻和腰硬聯(lián)合麻醉術后患者的精神狀態(tài)進行評估，該方法更注重測定大腦的認知功能，具有較強的排他性[13]。結果顯示，全麻及腰硬麻術后MMSE評分均低于術前，且前者顯著低于后者，與李睿等[14]結果一致，提示腰硬聯(lián)合麻醉對術后精神狀態(tài)影響更小。

NGF和BDNF均屬于神經(jīng)營養(yǎng)因子，可促進神經(jīng)細胞的生存、生長、增殖、分化及神經(jīng)細胞損傷后修復，當其含量降低后，會直接影響神經(jīng)細胞的生存、生長以及生理功能，引發(fā)腦部發(fā)生神經(jīng)功能障礙[15-17]。Ozer等[18]認為，麻醉藥能夠影響大腦中NGF和BDNF的含量，其機制與麻醉藥物抑制海馬內(nèi)源性的NGF、BDNF的升高有關。本研究顯示，全麻和腰硬聯(lián)合麻醉術后外周血中NGF和BDNF水平較術前下降，且全麻組下降的更為顯著；此外全麻組血清NGF和BDNF水平恢復顯著慢于腰硬聯(lián)合麻醉組，提示腰硬聯(lián)合麻醉對神經(jīng)營養(yǎng)因子影響及海馬內(nèi)源性的NGF、BDNF抑制作用可能較全麻弱。

術后深靜脈血栓是常見的術后猝死原因及術后并發(fā)癥，原因是手術過程伴隨大量的出血補血等過程，破壞了血管內(nèi)部固有的血液平衡，引起血管內(nèi)皮損傷、凝血機制異常等，最終引發(fā)深靜脈血栓[19-20]。研究發(fā)現(xiàn)，麻醉藥物進入血液，能夠破壞血管中平衡，誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷，導致術后深靜脈血栓發(fā)生[21]。本研究結果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉組術后深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于全麻醉組。

綜上所述，腰硬麻對老年下肢手術患者術后精神狀態(tài)及深靜脈血栓發(fā)生率的影響顯著低于全麻，為臨床對老年患者下肢手術選取麻醉方式提供了理論依據(jù)。

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