林鑫欣，江建中

股骨頸生理結(jié)構(gòu)特殊，受力較大，老年人多存在不同程度的骨質(zhì)疏松和下肢肌群功能退化，受到輕微外力即可發(fā)生股骨頸骨折，是該病的高發(fā)人群[1]。股骨頸骨折非手術(shù)治療患者需長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生泌尿系感染、墜積性肺炎、褥瘡、靜脈栓塞等并發(fā)癥，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；且股骨頸血供差，非手術(shù)治療有較高的骨折不愈合和股骨頭壞死率[2]。該類患者手術(shù)治療可快速重建下肢功能，緩解骨折疼痛，減少臥床時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。高齡股骨頸骨折患者采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例逐漸增多[3]，療效滿意，可即刻獲得穩(wěn)定狀態(tài)，致死率和致殘率顯著下降，但目前對(duì)假體選擇尚存在爭(zhēng)議[4-5]。本研究觀察了長(zhǎng)柄生物型假體和骨水泥型假體在高齡股骨頸骨折治療中的臨床效果，旨在為高齡股骨頸骨折患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的假體選擇提供數(shù)據(jù)支持?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月—2016年6月在貴港市人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科確診的高齡股骨頸骨折82例為研究對(duì)象，按照治療方法分為骨水泥組和生物組，每組41例。骨水泥組男14例，女27例；年齡75～87(81.4±3.8)歲；病程(2.3±1.4)d；Garden分型[6]：Ⅲ型20例，Ⅳ型21例；singh指數(shù)[7]：Ⅲ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)15例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2例，糖尿病13例，心血管疾病10例，腦血管后遺癥2例，肺部疾病4例。生物組男17例，女24例；年齡75～88(81.6±3.7)歲；病程(2.5±1.8)d；Garden分型：Ⅲ型18例，Ⅳ型23例；singh指數(shù)：Ⅲ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)18例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，糖尿病11例，心血管疾病11例，腦血管后遺癥1例，肺部疾病5例。兩組性別、年齡、病程、Garden分型、singh指數(shù)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①有外傷史，經(jīng)影像學(xué)檢查存在股骨頸骨折；②年齡75～90歲，性別不限；③骨折分型為GardenⅢ型或Ⅳ型；④單側(cè)股骨頭骨折，既往無(wú)股骨骨折史和髖關(guān)節(jié)置換史；⑤singh指數(shù)≤Ⅲ級(jí)；⑥術(shù)前基礎(chǔ)疾病控制理想，可耐受手術(shù)；⑦對(duì)研究知情并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①骨折前即長(zhǎng)期臥床或無(wú)行動(dòng)能力；②惡性腫瘤者；③預(yù)期壽命<1年者；④基礎(chǔ)疾病未能有效控制，不能耐受手術(shù)治療者；⑤精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知障礙，不能正確理解研究?jī)?nèi)容者；⑥凝血功能障礙者。

1.4治療方法 術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極治療基礎(chǔ)疾病，糾正水電解質(zhì)紊亂，術(shù)前空腹血糖控制<7.0 mmol/L，血壓控制<140/90 mmHg。 常規(guī)拍攝雙髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正位及患髖側(cè)位X線片，必要時(shí)行CT三維重建。骨水泥組采用全麻或硬膜外聯(lián)合麻醉；標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位；前外側(cè)入路逐層切開至關(guān)節(jié)囊，T形切開關(guān)節(jié)囊顯露骨折端，取頭器取出股骨頭，選擇合適截骨線截除多余股骨頸，保留股骨頸0.5～1.0 cm，沖洗髓腔，充分止血，保持髓腔干燥，使用骨水泥槍將面團(tuán)期骨水泥從髓腔塞頂部注入，充分填充髓腔至股骨近端，植入合適的骨水泥假體，檢測(cè)合適后沖洗切口，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。生物組基本操作方式同骨水泥組，采用擴(kuò)髓器由小到大依次擴(kuò)髓，選擇加長(zhǎng)柄生物型假體，安裝合適的雙極人工股骨頭假體，檢測(cè)合適后沖洗切口，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.5觀察指標(biāo)及方法 ①觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、部分負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。②于術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月由兩位副主任醫(yī)師采用復(fù)診、上門隨訪等方式，用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。Harris評(píng)分包括疼痛、生活能力、行走能力、關(guān)節(jié)畸形和活動(dòng)度5個(gè)緯度，滿分為100分，得分越高說(shuō)明髖關(guān)節(jié)功能越好；以≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差[8]。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、部分負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組股骨頸骨折手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組切口感染、深靜脈血栓和假體周圍骨折發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；骨水泥組心肺事件發(fā)生率顯著高于生物組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組不同時(shí)間髖關(guān)節(jié)功能比較 兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4兩組術(shù)后6個(gè)月手術(shù)效果比較 兩組術(shù)后6個(gè)月手術(shù)優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

注：與生物組比較，aP<0.05

表3 兩組股骨頸骨折不同時(shí)間Harris評(píng)分比較分)

表4 兩組股骨頸骨折術(shù)后6個(gè)月手術(shù)效果相比較[例(%)]

3 討論

股骨頸骨折占全身骨折的3.53%，老年人為股骨頸骨折的高發(fā)人群；對(duì)于該類股骨頸骨折患者手術(shù)治療的關(guān)鍵是安全手術(shù)，盡早恢復(fù)負(fù)重，減少骨科及內(nèi)科并發(fā)癥，減少骨折對(duì)患者的心理和生理影響，降低致殘率和致死率[9-11]。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、感染率低、風(fēng)險(xiǎn)小，已成為身體條件較差的高齡股骨頸骨折主流手術(shù)方式[12]。目前半髖關(guān)節(jié)置換的假體分為骨水泥型和非骨水泥型，骨水泥型是假體與骨床之間填充骨水泥，形成假體-骨水泥-骨2個(gè)界面，生物型是假體與骨床直接接觸，僅有假體-骨1個(gè)界面，兩組假體在假體設(shè)計(jì)、手術(shù)技術(shù)、固定效果等方面各有優(yōu)缺點(diǎn)，高齡患者半髖關(guān)節(jié)置換假體選擇仍存在爭(zhēng)議[13]。

骨水泥型假體通過(guò)假體植入時(shí)在假體和股骨骨髓腔之間填充骨水泥，機(jī)械效果穩(wěn)定；第三代骨水泥在髓腔塞、脈沖灌洗、水泥槍等輔助下固定更為牢固，翻修率顯著降低[14]。生物型假體具有特殊多孔表面，通過(guò)假體緊密嵌入股骨骨髓腔獲得壓配穩(wěn)定，后期通過(guò)骨細(xì)胞生長(zhǎng)進(jìn)入多孔結(jié)構(gòu)獲得長(zhǎng)期生物學(xué)固定[15]。既往研究認(rèn)為，高齡股骨頸骨折患者適合骨水泥型假體，而生物型假體適用于年齡較輕的患者[16-17]，原因是：高齡股骨頸骨折患者多伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，尤其是Singh分級(jí)Ⅲ級(jí)以下，生物材料制造的假體容易導(dǎo)致骨裂；骨水泥型可填充骨髓腔空隙，使假體固定更為牢固，高齡患者骨生長(zhǎng)能力差，長(zhǎng)入生物型多孔內(nèi)具有一定難度，影響假體固定效果；骨水泥型可提供術(shù)后即刻穩(wěn)定，允許早期下地負(fù)重，有利于減少臥床時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率；骨水泥假體尤其是抗生素型骨水泥假體，可降低術(shù)中骨折發(fā)生率和術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，更適于高齡患者。本研究結(jié)果顯示，骨水泥組術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris評(píng)分均較術(shù)前顯著升高，與上述文獻(xiàn)相符。

近年來(lái)有部分學(xué)者[18-20]認(rèn)為，高齡患者的骨質(zhì)疏松位置多發(fā)生于股骨頸和大粗隆，股骨干仍維持良好的骨密度，生物型假體亦可獲得良好的穩(wěn)定性；Costain等[21]對(duì)超過(guò)2萬(wàn)例行髖關(guān)節(jié)置換患者的隨訪顯示，≥80歲患者采用骨水泥型假體死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。文獻(xiàn)報(bào)道[22]，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用生物型加長(zhǎng)柄假體同樣可獲得良好的初始穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)早期下地活動(dòng)和負(fù)重。本研究探討了長(zhǎng)柄生物型假體關(guān)節(jié)置換術(shù)用于高齡股骨頸骨折的可能性；結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，部分負(fù)重時(shí)間，住院時(shí)間，切口感染、深靜脈血栓和假體周圍骨折發(fā)生率，術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，骨水泥組心肺事件發(fā)生率顯著高于生物組。提示長(zhǎng)柄生物型假體與骨水泥假體均可獲得初始穩(wěn)定性及良好的遠(yuǎn)期療效，但生物組心肺事件發(fā)生率低于骨水泥組，考慮與骨水泥注入過(guò)程中滲漏與骨水泥聚合過(guò)程中熱量效應(yīng)影響血管有關(guān)[23]。

綜上所述，對(duì)高齡股骨頸骨折采用長(zhǎng)柄生物型假體半髖關(guān)節(jié)置換可獲得良好效果，且可減少患者心肺事件發(fā)生率，具有臨床推廣價(jià)值。

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