馮 偉，王 強(qiáng)，宋寶健，朱丹江，劉定武

橈骨頸骨折占兒童肘部骨折的5%～10%，在兒童肘關(guān)節(jié)骨折中占第3位[1]。上尺橈及肱橈關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，以及兒童橈骨頸特殊且單一血液供應(yīng)，都對(duì)手術(shù)有著更高的要求，橈骨頸骨折如果處理不當(dāng)，將會(huì)帶來(lái)很多后遺癥。2009-01至2017-01，我院共收治橈骨頸骨折患兒60例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院采用經(jīng)皮克氏針撬剝復(fù)位彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療的兒童橈骨頸骨折臨床資料進(jìn)行回顧性病例分析。

1.1.1 分類及評(píng)估 按Judet分型[2]對(duì)橈骨頸骨折進(jìn)行分類，Ⅰ型無(wú)移位骨折，Ⅱ型成角<30°；Ⅲ型成角30～60°；Ⅳ型成角>60°,其中Ⅳa型成角60°～80°，Ⅳb型成角>80°。本組JudetⅢ型44例，男20例，女24例，年齡(7.11±2.90)歲；Ⅳa型9例，男2例，女7例，年齡(7.78±2.68)歲； Ⅳb型7例，男3例，女4例，年齡(7.57±2.07)歲。Ⅲ型及Ⅳ型橈骨頸骨折均采用經(jīng)皮克氏針撬剝復(fù)位彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定方法治療。按Metaizeau 的整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)估手術(shù)復(fù)位效果，優(yōu)為解剖復(fù)位；良為傾斜角度<20°；一般為傾斜 20°～40°；差為傾斜>40°。末次隨訪按 Metaizeau 療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估預(yù)后效果[3, 4]，優(yōu)為活動(dòng)無(wú)受限；良為屈伸或前臂旋前旋后受限<20°；一般為屈伸或前臂旋前旋后受限 20°～40°；差為屈伸或前臂旋前旋后受限>40°。

1.1.2 治療方案及隨訪入組標(biāo)準(zhǔn) JudetⅠ型、Ⅱ型橈骨頸骨折采用單純石膏或者閉合復(fù)位石膏固定術(shù)。JudetⅢ型、Ⅳ型橈骨頸骨折采用克氏針撬撥復(fù)位彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)。對(duì)Judet Ⅲ型、Ⅳ型橈骨頸骨折術(shù)后患兒進(jìn)行定期隨訪，記錄患兒基本信息、手術(shù)復(fù)位效果、觀察術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，有無(wú)內(nèi)固定取出后骨折再移位、橈神經(jīng)損傷、橈骨頸骨骺早閉橈骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性橈骨頸骨折；橈骨頸開(kāi)放性骨折；合并血管神經(jīng)損傷；嚴(yán)重復(fù)合傷或合并感染者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療 (1)全身麻醉后，以10 ml注射器針頭定位并在C形臂X線機(jī)透視下確定進(jìn)針位置。進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)位于橈骨遠(yuǎn)端干骺端，并距離骺板1 cm左右。切開(kāi)皮膚，充分顯露橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)肌腱，避免損傷淺靜脈和橈神經(jīng)淺支，分離骨膜并用破骨椎在骨皮質(zhì)上開(kāi)孔，將彈性髓內(nèi)針預(yù)彎20°以獲得髓內(nèi)3點(diǎn)固定，由T形手柄把持后插入橈骨髓腔，小幅度旋轉(zhuǎn)推進(jìn)髓內(nèi)針至骨折線遠(yuǎn)端。(2)從肘關(guān)節(jié)后外側(cè)穿入1枚克氏針至橈骨橈骨頸骨折塌陷處，并以其為支點(diǎn)，向上撬撥橈骨頭，解除骨折斷端的嵌插，糾正成角畸形，再利用克氏針的針尾推頂橈骨頭邊緣改善橫向移位，橈骨頸骨折移位多可大致糾正。(3)然后將髓內(nèi)針針頭朝向骨折移位方向，移位多以后外側(cè)為主，輕輕敲擊髓內(nèi)針T形手柄并將髓內(nèi)針?biāo)腿牍钦劬€近端，頂起近端骨折塊使之與骨折遠(yuǎn)端稍分離。(4)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)180°，將彈性髓內(nèi)針針頭朝向前內(nèi)側(cè)，進(jìn)一步復(fù)位橈骨頸骨折，并恢復(fù)橈骨頭與肱骨外髁的位置關(guān)系[5]。由于沒(méi)有切開(kāi)肘關(guān)節(jié)，橈骨頸周圍的骨膜可以防止橈骨頭向內(nèi)側(cè)過(guò)度矯正。借助克氏針撬撥復(fù)位橈骨頸骨折，不再反復(fù)嘗試Metaizeau復(fù)位方法，以免反復(fù)復(fù)位造成髓腔擴(kuò)大，影響髓內(nèi)針固定效果，造成復(fù)位丟失等情況。C形臂X線機(jī)透視確定骨折復(fù)位固定滿意，針尾輕度折彎后剪斷并縫合皮膚。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后予以肘關(guān)節(jié)屈曲90°石膏托固定3周，3周后拍攝肘關(guān)節(jié)X線片，確定骨痂生成后即可拆除石膏進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，或在家長(zhǎng)輔助下進(jìn)行鍛煉。避免強(qiáng)力粗暴的功能鍛煉，以防止肌肉出血、骨化性肌炎等情況發(fā)生。術(shù)后2個(gè)月麻醉下取出克氏針(圖1，圖2)。

圖1 單純橈骨頸骨折術(shù)前術(shù)后比較

A、B.男孩，9歲，右側(cè)橈骨頸骨折術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)。C、D.術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)，橈骨頸骨折復(fù)位滿意。E、F.術(shù)后33個(gè)月隨訪肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)

圖2 橈骨頸骨折合并尺骨鷹嘴骨折術(shù)前術(shù)后比較

A、B.女孩，8歲，左側(cè)肘部骨折術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)。C、D.術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)，橈骨頸骨折復(fù)位滿意，橈骨頸骨折予以髓內(nèi)針內(nèi)固定，尺骨鷹嘴骨折予以克氏針內(nèi)固定。E、F.術(shù)后28個(gè)月隨訪肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)

2 結(jié) 果

2009-01至2017-01我院骨科采用經(jīng)皮克氏針撬剝復(fù)位彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療的兒童橈骨頸骨折60例，男25例，女35例，年齡(7.27±2.76)歲(2～12歲)。左側(cè) 30例，右側(cè) 30例。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間(36.98±18.98)個(gè)月(9～100個(gè)月)。

按Judet分型：Ⅲ型44例，Ⅳa 9型例, Ⅳb型7例。單純橈骨頸骨折41例(68.30%)，18例合并尺骨近端骨折(30.00%)，1例合并肱骨內(nèi)上髁骨折(1.70%)。18例尺骨近端骨折中，7例尺骨近端移位明顯，1例肱骨內(nèi)上髁骨折移位明顯，此8例均采取切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)，同時(shí)采用髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)治療橈骨頸骨折(占手術(shù)病例13.33%)。按 Metaizeau 的整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)48例，良12例，一般0例，差0例。60例隨訪病例，4例出現(xiàn)患肢力量較健側(cè)稍下降，3例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈伸受限，受限角度小于20°；2例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)受限，受限角度小于20°，按 Metaizeau療效標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)55例，良 5例，一般0例，差0例。隨訪病例無(wú)橈神經(jīng)損傷，復(fù)查 X 線片無(wú)內(nèi)固定取出后骨折再移位、橈骨頭缺血壞死、尺橈骨近端骨性連接、橈骨頸骨骺早閉等并發(fā)癥。

3 討 論

橈骨頸骨折在兒童發(fā)生率相對(duì)較低，占兒童肘部骨折的5%～10%[1]。兒童韌帶強(qiáng)度明顯高于骨軟骨強(qiáng)度，骺板及干骺端成為生物力學(xué)上的薄弱區(qū)，所以兒童肘部外傷常造成橈骨頸骨折，而非環(huán)狀韌帶撕裂?；純旱箷r(shí)上肢處于伸肘外展位，橈骨頭撞擊肱骨頭，橈骨小頭向外移位，并因橈骨頭頸外側(cè)緣承受沖力較大，常發(fā)生不同程度的嵌插，呈歪戴帽征象[6]。

前臂旋轉(zhuǎn)需上尺橈關(guān)節(jié)彼此密切配合，旋轉(zhuǎn)軸直接起于橈骨頸的中心，如果橈骨頭中心與橈骨頸中心在力線上出現(xiàn)明顯偏移，將破壞橈骨頭平滑的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，影響肘關(guān)節(jié)旋前旋后運(yùn)動(dòng)。因此，手術(shù)恢復(fù)橈骨近端力線尤為重要，但對(duì)于橈骨近端未完全骨化的兒童來(lái)說(shuō)，判斷橈骨近端移位情況及手術(shù)復(fù)位效果非常困難。此時(shí)可考慮術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影輔助判斷骨折移位方向及手術(shù)復(fù)位效果[7]。Javed和Guichet[8]報(bào)道，使用術(shù)中造影診斷并治療橈骨頸骨折，術(shù)中可以清晰顯示橈骨近端移位情況，建議使用術(shù)中造影協(xié)助治療橈骨頸骨折。

依據(jù)Judet分型治療兒童橈骨頸骨折，移位小于30°的JudetⅠ型和Ⅱ型橈骨頸骨折可以采取石膏外固定或閉合復(fù)位后外固定治療；而對(duì)移位明顯的JudetⅢ、Ⅳ型橈骨頸骨折多需手術(shù)治療。手術(shù)治療方法較多，有切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)[9]、經(jīng)皮撬撥克氏針內(nèi)固定術(shù)[10]、彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)等[8]。

兒童橈骨頭的血供為終末血管[11]，血供單一易受到破壞，傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位克氏針固定手術(shù)對(duì)局部血運(yùn)破壞較大，易發(fā)生橈骨頭壞死、骨不連、骺板早閉等一系列并發(fā)癥，近年已很少應(yīng)用于臨床[12]。經(jīng)皮撬撥克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中透視見(jiàn)橈骨頭頸克氏針撬剝復(fù)位好后，直接將撬撥的克氏針斜向下方鉆入橈骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，支撐橈骨頭，防止再移位。此手術(shù)方法簡(jiǎn)單，但單枚克氏針固定效果欠佳，且固定的克氏針限制橈骨頭旋轉(zhuǎn)，不利于肘關(guān)節(jié)早期的功能鍛煉。

Metaizeau等[2，3，13]于1980年首先介紹了應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療兒童橈骨頸骨折的手術(shù)技術(shù)，并于1993年和2005年進(jìn)一步介紹了彈性髓內(nèi)釘治療兒童橈骨頸骨折的療效，這項(xiàng)技術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可以穩(wěn)定復(fù)位橈骨近端骨折，不進(jìn)一步破壞骨折端骨膜和關(guān)節(jié)囊，減少切開(kāi)手術(shù)對(duì)血運(yùn)的影響，防止橈骨頭缺血壞死和術(shù)后黏連；對(duì)于移位成角嚴(yán)重的橈骨頸骨折，例如初始傾斜超過(guò)80°時(shí)，橈骨頸外側(cè)緣常有不同程度的嵌插和壓縮，關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊被撕裂破壞，復(fù)位后橈骨小頭外側(cè)失去原有橈骨頸的支撐作用，單純通過(guò)Metaizeau技術(shù)復(fù)位有時(shí)復(fù)位效果欠佳，可能需要輔助克氏針撬剝或者切開(kāi)復(fù)位[14, 15]。

對(duì)于移位明顯的JudetⅢ、Ⅳ型橈骨頸骨折，我們的經(jīng)驗(yàn)是避免反復(fù)嘗試Metaizeau復(fù)位方法，以免反復(fù)復(fù)位造成髓腔擴(kuò)大，破壞頸部干骺端松質(zhì)骨和骺板結(jié)構(gòu)，增加醫(yī)源性骺板損傷，影響髓內(nèi)針固定效果[16]，而直接應(yīng)用經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位技術(shù)復(fù)位橈骨頸骨折，復(fù)位滿意后，再通過(guò)彈性髓內(nèi)釘固定骨折部位，這樣既減少了骨折部位骨膜及周圍軟組織的損傷，又起到了牢固固定橈骨頸骨折的目的[17]。由于橈神經(jīng)深支進(jìn)入旋后肌前緊貼橈骨頸的外側(cè)，撬撥復(fù)位時(shí)可能會(huì)造成誤傷，所以應(yīng)從肘關(guān)節(jié)的外后側(cè)進(jìn)針，并爭(zhēng)取克氏針復(fù)位一次成功，避免反復(fù)穿針而損傷橈神經(jīng)深支[10]。吳敏等[18]采用經(jīng)皮撬撥克氏針復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定治療了17 例重度橈骨頸骨折兒童，復(fù)位優(yōu)良率及臨床功能優(yōu)良率均滿意。

橈骨頸骨折常伴有尺骨鷹嘴、肱骨內(nèi)上髁骨折，這是由于外力造成肘關(guān)節(jié)過(guò)度外翻及后伸，肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折及尺骨鷹嘴骨折，本組患者18例合并尺骨鷹嘴骨折，1例合并肱骨內(nèi)上髁骨折。對(duì)于尺骨鷹嘴骨折，如移位大于2 mm，手術(shù)采用切開(kāi)復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定或克氏針張力帶固定，以恢復(fù)骨近端關(guān)節(jié)面的完整性。對(duì)于肱骨內(nèi)上髁骨折，移位明顯者予以肘內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定，以恢復(fù)前臂屈肌張力，手術(shù)均取得滿意效果。

本手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：(1)通過(guò)克氏針撬剝復(fù)位簡(jiǎn)單易行，與髓內(nèi)針復(fù)位協(xié)同治療橈骨頸骨折復(fù)位滿意；(2)手術(shù)切口小，遠(yuǎn)離骨折部位，避免損傷橈骨頭血供；(3)髓內(nèi)針固定效果可靠，可早期拆除石膏；(4)彈性髓內(nèi)針?biāo)枨粌?nèi)固定，有利于肘關(guān)節(jié)早期屈伸旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

由于本研究為回顧性臨床研究，對(duì)我院應(yīng)用上述手術(shù)方案治療的患兒臨床資料進(jìn)行總結(jié)分享，因此在研究對(duì)象的選擇納入、觀察及隨訪的評(píng)價(jià)方面存在一定的偏倚。隨著橈骨頸骨折治療方法的不斷進(jìn)展，我們還將進(jìn)一步開(kāi)展前瞻隊(duì)列研究，包括前瞻性的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，以進(jìn)一步探討該術(shù)式在兒童橈骨頸骨折中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，經(jīng)皮克氏針撬剝復(fù)位彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療JudetⅢ、Ⅳ型兒童橈骨頸骨折，操作方法簡(jiǎn)單，復(fù)位效果滿意，組織損傷輕微，固定牢固可靠，術(shù)后刺激癥狀小，不影響可早期肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，術(shù)后患兒恢復(fù)佳，臨床結(jié)果滿意，具有一定的兒科臨床應(yīng)用價(jià)值及可推廣前景。

【】

[1] Sandra M E, Thomas W, Oliver E,etal. The treatment of radial neck fractures in children according to Métaizeau[J]. J Pediatr Orthop B, 2010,19(3):246-255.

[2] Metaizeau J P, Lascombes P, Lemelle J L,etal. Reduction and fixation of displaced radial neck fractures by closed intramedullary pinning[J]. J Pediatr Orthop, 1993,13(3):355-360.

[3] Métaizeau J P. Reduction and osteosynthesis of radial neck fractures in children by centromedullary pinning[J]. Injury, 2005,36 Suppl 1:A75-77.

[4] Rodriguez M E C. Percutaneous reduction of displaced radial neck fractures in children[J]. J Trauma, 1994,37(5):812-814.

[5] Prathapkumar K R, Garg N K, Bruce C E. Elastic stable intramedullary nail fixation for severely displaced fractures of the neck of the radius in children[J]. J Bone Joint Surg Br, 2006,88(3):358-361.

[6] 李明靜, 李 凡, 勘武生, 等. 經(jīng)皮撬撥復(fù)位聯(lián)合應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘行Metaizeau法治療兒童橈骨頸骨折[J].中華手外科雜志,2014,30(3):185-187.

[7] 姜 海,李 敏,吳永濤, 等. 術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影輔助經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童橈骨頸骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志,2017,6(7):517-521.

[8] Javed A, Guichet J M. Arthrography for reduction of a fracture of the radial neck in a child with a non-ossified radial epiphysis[J]. J Bone Joint Surg Br, 2001,83(4):542-543.

[9] 劉永立, 程富禮, 景小博, 等. 切開(kāi)復(fù)位、交叉克氏針固定治療兒童橈骨頸骨折[J].臨床小兒外科雜志,2015,14(6):534-536.

[10] 王 鑫, 趙 亮, 高廣輝, 等. 經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童橈骨頸骨折[J].中華手外科雜志,2015,31(4):307-308.

[11] Vocke A K, Von Laer L. Displaced fractures of the radial neck in children: long-term results and prognosis of conservative treatment[J]. J Pediatr Orthop B, 1998,7(3):217-222.

[12] 謝 豐, 童學(xué)波, 徐偉玨. Metaizeau法治療兒童橈骨頸骨折的初步體會(huì)[J].中華小兒外科雜志,2005,26(7):369-371.

[13] Métaizeau J P, Prévot J, Schmitt M. Reduction and fixation of fractures of the neck of the radious be centro-medullary pinning. Original technic[J]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 1980,66(1):47-49.

[14] Stiefel D, Meuli M, Altermatt S. Fractures of the neck of the radius in children. Early experience with intramedullary pinning[J]. J Bone Joint Surg Br, 2001,83(4):536-541.

[15] Ursei M, de Gauzy J S, Knorr J,etal. Surgical treatment of radial neck fractures in children by intramedullary pinning[J]. Acta Orthop Belg, 2006,72(2):131-137.

[16] Evans M C, Graham H K. Radial neck fractures in children: a management algorithm[J]. J Pediatr Orthop B, 1999,8(2):93-99.

[17] 鮑 琨, 陳博昌, 馮 林, 等. 兒童橈骨頸骨折的治療[J].中華小兒外科雜志,2012,33(2):131-135.

[18] 吳 敏, 官建中, 肖玉周, 等. 經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童重度橈骨頸骨折[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2015,29(12):1478-1482.