日立電梯（廣州）自動扶梯有限公司 魏敘深｜文

事故分析作為事故處理的重要一環(huán)，目的是通過對事故原因的探尋，提出預(yù)防事故再發(fā)生對策。事故原因分析的準確性和深度往往在很大程度上決定了后續(xù)事故預(yù)防措施的有效性。

為了全面、深層次地探尋安全事故發(fā)生的根源，以采取正確策略，預(yù)防安全事故再發(fā)生，筆者認為，應(yīng)采用“五因素分析法”，從人、機、料、法、環(huán)等5個維度分析事故發(fā)生原因，同時結(jié)合動機要因調(diào)查法，對人的不安全行為背后的動機要因做進一步的探究，挖掘事故背后的根源，以為企業(yè)制定事故預(yù)防措施提供依據(jù)。

圖1 動機要因調(diào)查法實施步驟

五因素分析法

五因素分析法即從人、機、料、法、環(huán)等5個因素著手，對事故原因進行分析。其中，“人”的因素主要包括人員心理狀況、生理狀況是否發(fā)生異常；個人技能、知識是否滿足工作要求；個人行為是否違反工藝要求或其他安全規(guī)定等?！皺C”的因素主要包括設(shè)備安全保護裝置是否正常，安全防護措施是否到位；工具、輔具等是否與人員作業(yè)匹配性高；設(shè)備及其附件是否完好等?！傲稀钡囊蛩刂饕侵干a(chǎn)原料、中間產(chǎn)物、產(chǎn)品等，重點辨識物料的理化性質(zhì)及工藝狀態(tài)，包括溫度、壓力、毒性、燃燒性、爆炸性等?！胺ā钡囊蛩刂饕侵缸鳂I(yè)方法和管理方法，包括生產(chǎn)工藝文件、安全操作規(guī)程、各類規(guī)章制度、生產(chǎn)組織流程、管理流程等?！碍h(huán)”的因素主要包括現(xiàn)場的工藝環(huán)境、自然環(huán)境、周邊的社會環(huán)境（企事業(yè)單位、居民區(qū)、設(shè)備設(shè)施等）等，重點是分析這些環(huán)境因素對生產(chǎn)現(xiàn)場和作業(yè)人員的影響。類似情況的發(fā)生，則可以采取動機要因調(diào)查法，進一步挖掘直接原因背后的深層次原因，即動機要因。相較于直接原因，動機要因通常更加復(fù)雜且多樣化，需要具體事故具體分析。

動機要因調(diào)查法主要是通過針對事故當(dāng)事人及當(dāng)事人上級一步步深入地追問，以找出人的不安全行為潛在的心理要因，其實施步驟如圖1所示。

動機要因調(diào)查法

在事故分析的過程中，直接原因往往只揭示了事故發(fā)生的觸發(fā)因素和發(fā)生過程，而想要從根本杜絕

實例分析

某機械制造企業(yè)發(fā)生了一起機械傷害事故，造成一人被運轉(zhuǎn)部位輕微擦傷。事故經(jīng)過如下：午休結(jié)束后，作業(yè)者B臨時來到A的崗位上安裝某個零件，幾分鐘后A回到崗位準備開始調(diào)試設(shè)備，A簡單詢問B所需工作時長后進入設(shè)備內(nèi)部。A、B各自獨立作業(yè)且缺乏必要的信息溝通，B誤以為A已經(jīng)離開，B在未檢查設(shè)備內(nèi)部是否有人的情況下開動設(shè)備，導(dǎo)致A被卷入，幸好B聽到呼救聲后及時停止設(shè)備，避免事故擴大。

表1 動機要因調(diào)查表

傳統(tǒng) 事故分析方法

根據(jù)傳統(tǒng)事故分析方法，事故發(fā)生的直接原因可歸納為人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)兩類，其中人的不安全行為包括進入危險區(qū)域前沒有關(guān)閉設(shè)備電源、開動設(shè)備前未做檢查以及交叉作業(yè)等，物的不安全狀態(tài)包括設(shè)備體積大，人眼很難觀察設(shè)備內(nèi)部是否有人進入。間接原因主要是管理失誤，即安全教育、安全管理不到位。

“五 因素分析法”和動機要因調(diào)查法

根據(jù)“五因素分析法”，上述事故事故原因可歸納為人、機、料、法4個方面（此事故不涉及“環(huán)”的因素），其中，“人”的因素包括進入危險區(qū)域前沒有關(guān)閉設(shè)備電源、開動設(shè)備前未做檢查、人員交叉作業(yè)。“機”的因素包括設(shè)備體積大，人眼很難觀察設(shè)備內(nèi)部是否有人進入，以及設(shè)備開關(guān)設(shè)置不合理，不利于人員頻繁操作?！傲稀钡囊蛩匕ㄉa(chǎn)物料欠缺，間接引發(fā)交叉作業(yè)?！胺ā钡囊蛩匕ㄉa(chǎn)安排不當(dāng)，導(dǎo)致交叉作業(yè)發(fā)生，以及注重生產(chǎn)效率，疏于現(xiàn)場安全管控。

動機要因調(diào)查法，不僅強調(diào)對事故當(dāng)事者的調(diào)查，同時強調(diào)對當(dāng)事者上級領(lǐng)導(dǎo)也要開展調(diào)查。針對上述事故，運用動機要因調(diào)查法的調(diào)查結(jié)果如表1所示。

方法對比

通過對比，可以發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)事故分析方法相對“五因素分析法”、動機要因調(diào)查法存在以下區(qū)別。

第一，傳統(tǒng)事故分析方法傾向于直觀反應(yīng)事故直接原因，對事故更深層次的原因挖掘不足。

第二，“五因素分析法”配合動機要因調(diào)查法，能夠更全面地分析事故原因，并能更好地挖掘員工不安全行為背后的深層次原因，為有效糾正員工的不安全行為指明方向，例如：員工不關(guān)閉電源背后的心理要因是因為頻繁的操作和不合理的設(shè)計造成員工疲勞，加上僥幸心理的作用，從而導(dǎo)致了員工未嚴格按照要求執(zhí)行。因此，在事故防范對策中，應(yīng)考慮人機匹配性的問題，避免疲勞，才能徹底解決員工不安全行為的心理要因，進而從根本上解決人的不安全行為問題，而非僅僅一味強調(diào)遵守安全規(guī)定。

第三，動機要因調(diào)查法的調(diào)查對象不僅僅是事故當(dāng)事者，還包括當(dāng)事者的直接上級，通過挖掘直接上級的管理失察行為或其他不安全行為背后的心理要因，能夠更好地促進管理措施的完善。就上述事故而言，A、B的直接上級都存在安全監(jiān)督不到位或生產(chǎn)安排不合理的行為，其客觀影響因素是工作繁忙和生產(chǎn)物料欠缺引起的工序混亂，心理要因是追求生產(chǎn)效率，因為不曾發(fā)生過事故而忽視了對安全的關(guān)注，這些心理要因同樣能夠為后續(xù)改善管理措施提供明確的導(dǎo)向。例如，加強供應(yīng)商協(xié)調(diào)避免欠料、合理調(diào)整生產(chǎn)工序以及不盲目追求生產(chǎn)效率等。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)事故分析方法，五因素分析法與動機要因調(diào)查法配合使用，能夠幫助企業(yè)更全面和深入地分析事故原因，更好地制定預(yù)防措施。安