慢性阻塞性肺疾病(COPD)最突出的病理生理學異常就是呼氣過程氣流的受限,從而導致氣體在肺部的滯留。由于氣流受限的不完全可逆,有些藥物或治療措施雖然不能改善第1秒用力呼氣量(FEV1),但卻可以達到控制癥狀、增加運動耐量、提高生活質量的目的[1]。部分COPD病人在FEV1改善之前就已經出現(xiàn)癥狀的緩解,因此,僅僅依靠FEV1作為評價支氣管舒張劑療效的唯一終點,這就有可能低估了部分病人在治療后臨床療效的改善,因此近年來國內外一些學者提出一些評價COPD病人病情的新指標,深吸氣量(IC)即為其中之一。由于測定肺動態(tài)過度充氣和IC的動態(tài)改變需要有特定的心肺運動試驗設備,試驗操作較復雜,因而并不是所有的臨床治療中心都能開展。已有研究證實,支氣管舒張劑治療后,靜態(tài)IC的增加同樣可以反映COPD病人肺過度充氣的改善情況,與病人呼吸困難的減輕和運動耐力的增加密切相關[2-3]。6 min步行試驗(six-minute walk test,6MWT)是一種亞極限量的運動試驗,試驗操作簡單,不需要特殊的檢查設備,可以很好地反映病人日常生活中運動耐力情況,臨床易于實施。本研究通過分析COPD病人吸入支氣管舒張劑后IC的改變與病人運動耐量和呼吸困難改善之間的相關性,為臨床評價藥物治療反應提供有指導價值的指標。

1 資料與方法

1.1 對象 試驗對象來源于2016年6月至2016年12月就診于北京市大興區(qū)人民醫(yī)院呼吸內科門診,均為穩(wěn)定期病人,年齡56～78歲,平均(70.3±5.9)歲,男35例,女7例,診斷符合COPD診治指南[4],排除其他呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、骨關節(jié)病、心理或系統(tǒng)性疾病。

1.2 研究方法 受試者分兩次完成該試驗,第1天于安靜狀態(tài)下行肺功能檢查,結束后休息30 min后行6MWT;第2天測試前給予吸入2.5 ml復方異丙托溴胺溶液(沙丁胺醇3 mg/異丙托溴胺500 μg),吸入完畢后30 min行肺功能檢查及6MWT,方法同前。每次測試前12 h停用吸入支氣管舒張劑,測試前48 h停用口服支氣管舒張劑,其他治療不變。

1.2.1 肺功能檢查:采用Cosmed肺功能儀,參照美國胸科協(xié)會肺功能檢查操作規(guī)范,檢查參數(shù)包括FEV1、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC、IC、殘氣量(RV)、功能殘氣量(FRC)和肺總量(TLC)。記錄并比較吸入支氣管舒張劑前后，上述肺功能各指標的變化情況。

1.2.2 6MWT:按照美國胸科協(xié)會6MWT操作指南進行,記錄病人6 min步行距離(6MWD)及步行試驗前后Borg呼吸困難評分[5]。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件作統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標準差表示,吸入復方異丙托溴胺前后的資料采用配對設計資料的t檢驗;相關性分析采用Pearson相關分析;P<0.05為差異有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 吸入復方異丙托溴銨前、后肺功能比較 與基礎肺功能相比,吸入復方異丙托溴胺后,除FEV1/FVC外, FEV1、FVC和IC占預計值百分比顯著增加,TLC、RV和FRC顯著降低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 吸入復方異丙托溴胺前后的肺功能各指標比較

注:與吸入前比較,*P<0.05

2.2 吸入復方異丙托溴銨前、后6MWD和Borg呼吸困難評分比較 吸入復方異丙托溴胺后,6MWD顯著增加,步行前、后的Borg呼吸困難評分顯著下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

項目步行前Borg評分(分)步行后Borg評分(分)6MWD(m) 吸入前3.25±0.585.89±0.81398.71±52.44 吸入后2.68±0.544.43±0.87442.5±54.92 差值-0.57±0.33?-1.46±0.54?43.64±7.50?

注:與吸入前比較,*P<0.05

3 討論

目前臨床上評價COPD病人病情、呼吸困難嚴重程度以及治療效果的肺功能指標多采用FEV1,但已有多項研究表明,COPD病人支氣管舒張劑治療后,呼吸困難和運動耐量的改善與FEV1的改變無明顯相關性,而與吸氣肺功能參數(shù)的變化,包括第1秒用力吸氣量、IC的改善存在顯著相關性[6-7]。Casaburi等[8]的一項隨機對照研究表明,與安慰劑組比較,GOLD2級COPD病人經過6周的噻托溴胺吸入治療后,深吸量和運動耐力均得到明顯改善,且二者之間的變化顯著相關。本組病人在霧化吸入復方異丙托溴胺后,除了FEV1/FVC外,其它肺功能指標、6MWD、Borg呼吸困難評分亦都有明顯改善,但僅IC %與6MWD和Borg步行后之間存在顯著相關性,結果和國內外多項研究一致[1,3,7,9-10],表明IC 比其他肺功能參數(shù)能更好地反映病人的呼吸困嚴重程度和運動耐量的變化。肺的充氣過度是導致COPD病人發(fā)生勞累性呼吸困難和運動耐量降低的重要原因。在吸入支氣管舒張劑后,氣體陷閉和肺充氣過度得到了顯著的改善,減輕了運動過程中通氣功能的受限,降低了呼吸肌的彈性負荷和呼吸做功,內源性呼氣末正壓(PEEPi)和FRC降低,吸氣閾負荷減低,同時,肺充氣過度的減輕還可以改善通氣功能的神經耦聯(lián)機制,這些生理因素的改善均有利于運動耐量的增加和勞累性呼吸困難的減輕[11-12]。RV和FRC可以直接反映肺充氣過度的情況,但是臨床測定RV和FRC的過程復雜且變異性較大,可重復性欠佳,目前國內外都還沒有把RV或FRC作為評價支氣管舒張劑療效指標的相關文獻報道。

綜上所述,IC可以間接反映肺充氣過度的程度,支氣管舒張劑治療后IC的增加與病人運動能力和呼吸困難的改善密切相關,可以體現(xiàn)COPD病人整體功能狀態(tài)的改善,是評價支氣管舒張劑療效的一個重要指標。但本研究樣本量偏小,為單次吸入短效支氣管舒張劑后,肺功能指標對病人運動能力改善的預測評價作用,缺乏對照研究和規(guī)律使用長效支氣管舒張劑后病人肺功能、運動耐力及急性加重風險的隨訪數(shù)據(jù),有待今后更大樣本量的相關研究。

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