唐遠毅

(重慶市銅梁區(qū)中醫(yī)院,重慶 402560)

隨著交通運輸事業(yè)的發(fā)展，青壯年人群股骨頸骨折的發(fā)生率逐年升高，約占全部骨折患者的3.58%[1]。目前臨床上常用的治療方法為手法復(fù)位內(nèi)固定，但是在臨床治療中常存在骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死兩個主要問題[2]。隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷提高和手術(shù)方案的日益完善，骨折不愈合的發(fā)生率明顯減少，但股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率仍可高達8.1%～37.2%[3]，青壯年患者如果早期股骨頭壞死未得到及時治療，3年內(nèi)有80%的患者會發(fā)生股骨頭塌陷[4]，從而影響髖關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量。因此需要積極探索更有效的方法來減少股骨頭壞死的發(fā)生，防止骨塌陷。本研究對股骨頸骨折后的青壯年患者行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)后，給予自擬強骨活血方劑配合治療，觀察其對患者的凝血狀態(tài)、股骨頭壞死情況及骨塌陷情況的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年11月—2013年11月我院收治的青壯年單純、單側(cè)閉合股骨頸骨折患者284例(284髖)為研究對象，診斷依據(jù)《實用骨科學(xué)》[5]：有明確的外傷史；髖部疼痛、腫脹，腹股溝韌帶中點下方常有壓痛，足底縱向叩擊痛；有移位骨折時，患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形，患肢縮短，患側(cè)大粗隆升高；髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片可明確骨折部位和移位情況。患者年齡18～55歲；患者及其家屬在治療期間能積極配合各項檢查和治療，并簽署知情同意書。排除需切開復(fù)位內(nèi)固定者；骨質(zhì)疏松者；長期應(yīng)用激素及酗酒者；凝血功能障礙者；伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者；孕產(chǎn)婦者。將284例納入研究的患者隨機平均分為2組，每組142例，2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、傷后至手術(shù)時間、Garden分型及致傷原因比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法 2組患者在硬膜外麻醉后仰臥于骨科多功能牽引床上，外旋位外展患肢20°，給予牽引使之稍超過正常長度，然后內(nèi)旋患肢20°～30°。復(fù)位操作在C臂X射線機監(jiān)視下進行，復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)用Garden 對線指數(shù)判斷[6]。復(fù)位滿意后給予3枚空心釘品字形內(nèi)固定。術(shù)后穿防外旋鞋，次日開始練習(xí)股四頭肌等長收縮及膝、踝關(guān)節(jié)屈伸活動，2周后扶雙拐下地。術(shù)后1個月、3個月、6個月，之后每半年進行1次X射線片檢查，觀察骨痂生長情況、骨折移位情況，骨折愈合后完全負重。同時觀察股骨頭壞死情況，對于可疑患者必要時行MR檢查。觀察組在術(shù)后給予強骨活血方內(nèi)服，組方：丹參、川芎、赤芍、血竭各20 g，紅花、姜黃、牛膝、骨碎補、續(xù)斷、五加皮各15 g，甘草6 g。1劑/d，水煎分早晚2次服，連服6個月。

表1 2組治療前一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1骨折愈合情況 骨折臨床愈合評定標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)腹股溝韌帶中點下方無壓痛，無患肢縱向叩擊痛；②患側(cè)髖部無異?；顒?；③X射線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；④拆除外固定后不扶拐能在平地連續(xù)步行3 min，并不少于30步；⑤連續(xù)觀察2周骨折處不變形。骨折不愈合為術(shù)后超過12個月骨折未愈合，X射線檢查可見骨折線或假關(guān)節(jié)形成。

1.3.2髖關(guān)節(jié)功能 治療前和治療6個月后采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評價髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、畸形、運動4個方面，總分100分，得分越高提示髖關(guān)節(jié)功能越好[7]。

1.3.3治療前及治療10 d后凝血功能 抽取患者晨起空腹肘靜脈血4～5 mL，以3 000 r/min離心10 min，取上清液，檢測血漿活化部分凝血時間(PT)、凝血原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體水平。

1.3.4股骨頭壞死及骨塌陷情況 2組患者平均隨訪3年，統(tǒng)計末次隨訪時2組股骨頭壞死及骨塌陷發(fā)生情況。股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2012年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會專家共識[8]：患側(cè)腹股溝、臀部和大腿出現(xiàn)疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限；X射線片檢查早期股骨頭出現(xiàn)密度增高和透光區(qū)；病情進一步發(fā)展出現(xiàn)新月征；晚期可出現(xiàn)股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄和嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎改變；MRI檢查T2加權(quán)相有雙環(huán)。對股骨頭壞死患者進行Ficat分期[9]：Ⅰ期為骨小梁正?；蜉p度疏松，股骨頭光滑，關(guān)節(jié)間隙無改變；Ⅱ期為骨小梁疏松與致密相間，關(guān)節(jié)間隙及股骨頭輪廓尚正常；Ⅲ期為X射線片示股骨頭內(nèi)硬化、囊變，股骨頭塌陷，有新月征，關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅳ期為X射線片示股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖關(guān)節(jié)退行性變。Ficat Ⅲ期和Ⅳ期為骨塌陷。

2 結(jié) 果

2.12組骨折愈合情況比較 觀察組骨折愈合率為96.48%(137/142)，愈合時間為(5.47±1.16)個月；對照組骨折愈合率為88.73 %(126/142)，愈合時間為(6.53±1.25)個月。觀察組骨折愈合率明顯高于對照組(P<0.05)，骨折愈合時間明顯早于對照組(P<0.05)。

2.22組治療前及治療6個月后髖關(guān)節(jié)Harris評分比較 2組治療6個月后各項Harris評分及總分均明顯高于治療前(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前及治療6個月后髖關(guān)節(jié)Harris評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前與治療10 d后凝血功能比較 2組治療10 d后PT和APTT均明顯延長(P均<0.05)，且觀察組明顯長于對照組(P均<0.05)；FIB和D-二聚體均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組末次隨訪時股骨頭壞死及骨塌陷情況比較 觀察組Ficat分期明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，股骨頭壞死發(fā)生率和骨塌陷率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前與治療10 d后凝血功能指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組末次隨訪時股骨頭壞死及骨塌陷情況比較

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，股骨頸骨折的愈合率已高達96%，但是股骨頭壞死的發(fā)生率仍然居高不下，而青壯年股骨頸骨折后股骨頭缺血壞死的發(fā)生率較其他年齡段更高[10]，其原因一方面可能為青壯年骨質(zhì)堅韌，高能量創(chuàng)傷才可引起骨折，從而使得骨折移位及血管損傷均比較嚴(yán)重；另一方面青壯年患者復(fù)位及內(nèi)固定均較老年人困難，不易造成嵌插，并且在固定時容易發(fā)生骨端分離，進一步損傷股骨頭的血供。股骨頭的血液供應(yīng)來自旋股內(nèi)動脈的終末支外骺動脈，此動脈供應(yīng)股骨頭外側(cè)2/3～3/4的區(qū)域，其次是旋股外動脈發(fā)出的下骺動脈，供應(yīng)股骨頭內(nèi)下的1/4～1/2的區(qū)域；圓韌帶動脈供應(yīng)股骨頭凹窩部分。股骨頸骨折后可以使股骨頭的血液供應(yīng)受到損害，如果骨折復(fù)位不良或固定不穩(wěn)定，容易引起骨折再移位和假關(guān)節(jié)形成，對血供造成二次影響，因此股骨頸骨折應(yīng)早期復(fù)位及內(nèi)固定，恢復(fù)血液流通。

股骨頭壞死的發(fā)生與復(fù)位質(zhì)量密切相關(guān)，因復(fù)位差而引起的股骨頭壞死發(fā)生率可高達43.75%[11]，所以術(shù)中應(yīng)在C臂X射線機下多角度監(jiān)視確保骨折的復(fù)位質(zhì)量。閉合復(fù)位可以避免切開復(fù)位時對股骨頭周圍血供的損傷，可以促進骨折愈合，減少股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。空心釘內(nèi)固定是股骨頸骨折常用的手術(shù)方式，其操作簡單，固定可靠，并且可以減少對骨折端的血運損傷，骨折不愈合的發(fā)生率低[12]。在空心釘穩(wěn)定內(nèi)固定的前提下，血液的高凝狀態(tài)就成為直接影響股骨頭壞死及骨塌陷發(fā)生的主要原因。PT和APTT主要反映凝血時間的長短，時間縮短代表機體處于高凝狀態(tài)。FIB主要由肝臟合成，是血液中的主要凝血蛋白，其含量增加可以激活血小板，增強凝血因子活性，導(dǎo)致血液黏度升高，從而促進高凝狀態(tài)的形成[13]。D -二聚體是纖溶酶溶解交聯(lián)纖維蛋白以后的特異性降解產(chǎn)物，纖維蛋白的溶解程度越高，其含量越高，常見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進，是高凝狀態(tài)的重要指標(biāo)[14]。血液檢測顯示股骨頸骨折之后機體處于高凝狀態(tài)，這有利于創(chuàng)傷部位的止血和血管損傷的修復(fù)，但如果持續(xù)處于高凝狀態(tài)則會成為股骨頭壞死的高危因素。

股骨頭壞死屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，為創(chuàng)傷引起的氣血兩虛、瘀血阻滯、脈絡(luò)不通所致，因此治療上應(yīng)當(dāng)采用活血化瘀、強筋健骨、舒筋通絡(luò)之策略。觀察組使用的自擬強骨活血方中的紅花可以通絡(luò)活血、散瘀止痛；川芎可以活血行氣，改善微循環(huán)，促進血液流動，促進損傷組織修復(fù)；丹參、血竭、姜黃可以破血逐瘀、行氣活血；牛膝、骨碎補、續(xù)斷、五加皮可以補肝益腎、強筋健骨；赤芍可抑制血小板聚集，改善血運，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共同達到活血化瘀、強筋壯骨之功效。有動物實驗發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸、川芎、黃芪、川續(xù)斷、骨碎補等熬制的中藥湯劑不但可以促使股骨頸骨折大鼠模型骨折端的成纖維細胞和成骨細胞增多，促進股骨頭再生，減少壞死發(fā)生[15]，還可影響激素性股骨頭壞死血清兔模型骨鈣素與降鈣素的合成及分泌，進而延緩股骨頭壞死[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組骨折愈合率明顯高于對照組，骨折愈合時間明顯早于對照組。2組治療10 d后PT和APTT均明顯延長，且觀察組明顯長于對照組； FIB和D-二聚體水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組。末次隨訪時觀察組Ficat分期明顯優(yōu)于對照組，且股骨頭壞死和骨塌陷率發(fā)生率均明顯低于對照組。提示自擬強骨活血方配合閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)可以有效改善青壯年股骨頸骨折患者血液的高凝狀態(tài)，改善血液循環(huán)，從而減少股骨頭壞死和骨塌陷的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[1] 張英澤. 臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:178-180

[2] 馬文輝,張英澤. 股骨頸骨折:問題及對策[J]. 中國組織工程研究,2014,18(9):1426-1433

[3] 孫友強，陳雷雷，劉予豪,等. 股骨頸骨折內(nèi)固定后股骨頭壞死發(fā)生研究現(xiàn)狀[J]. 中國組織工程研究,2017,21(10):1-7

[4] 王良勇. 股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的影像學(xué)及發(fā)病因素分析[J]. 骨科,2014,5(2):95-97

[5] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎． 實用骨科學(xué)[M]. 4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:287

[6] Garden RS. Malreduction and avascular necrosis in subcapital f-ractures of the femur[J]． J Bone Joint Surg(Br)，1971，53(2):183-197

[7] 劉志雄. 常用骨科分類法和功能評定[M]. 北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2010:221-230

[8] 中華醫(yī)學(xué)會骨科分會顯微修復(fù)學(xué)組，中國修復(fù)重建外科專業(yè)委員會骨缺損及骨壞死學(xué)組. 成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(2012 年版)[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)外科，2012，6(2)：188-195

[9] Ficat RP． Idiopathic bone necrosis of the femoral head:Early diagnosis and treatment[J]. J Bone Joint Surg(Am)，1985，67(1):39-47

[10] 楊偉臻,張劍鋒,李文琴,等. 青壯年股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的多元相關(guān)性分析[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥,2017,24(1):71-75

[11] 柴斌,李康養(yǎng),丁文彬,等. 股骨頸骨折空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的原因分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2017,32(2):182-184

[12] 顧小明,黃立新. 股骨頸骨折空心加壓螺釘內(nèi)固定后股骨頭壞死分析[J]. 實用骨科雜志,2014,20(10):900-905

[13] Manly DA,Boles J,Mackman N. Role of tissue factor in venous thrombosis[J]. Annu Rev Physiol,2011,73:515-525

[14] 李曼輝. D-二聚體測定對下肢深部靜脈血栓疾病的臨床價值[J]. 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2015,36(4):535-536

[15] 王祥杰，潘月興，杜志仙，等． 壯筋續(xù)骨湯對大鼠骨折骨痂中骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7和神經(jīng)肽Y表達的影響[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2013,28(8):2420-2422

[16] 劉又文，王玉輝，賈宇東，等． 股骨頭壞死愈膠囊對兔激素性股骨頭壞死血清骨鈣素與降鈣素的影響[J]. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,9(3):248-250