張丹鳳，姚向陽，王 琛

(1. 上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201501；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

便秘指糞便在腸內(nèi)滯留時(shí)間過久，秘結(jié)不通，或便質(zhì)干結(jié)，排出困難，或臨廁努掙不出的病證[1]。混合痔是肛腸科常見的一種疾病，在人群中的發(fā)病率非常高，主要臨床表現(xiàn)為痔核脫出、便血、疼痛、肛周瘙癢等不適[2]。便秘會(huì)加重混合痔的癥狀，當(dāng)保守治療無效，或發(fā)展到Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔時(shí)，選擇手術(shù)治療是必要的。由于混合痔術(shù)后常見并發(fā)癥之一就是便秘，所以術(shù)后也會(huì)加重便秘。因此尋找一種安全、有效治療混合痔術(shù)后便秘患者的方法具有十分重要的臨床意義。本研究觀察了增液湯治療混合痔術(shù)后便秘的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年7月—2016年12月在金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科住院的混合痔便秘患者60例，隨機(jī)分為2組：治療組30例，男14例，女16例；年齡22～62(46.07±10.60)歲；病程(10.37±5.44)年。對照組30例，男17例，女13例；年齡23～64(42.63±10.57)歲；病程(9.93±5.38)年。2組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，①必須包括下列2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀：a.至少25%的排便感費(fèi)力；b.至少25%的排便為塊狀便或硬便；c.至少25%的排便有排便不盡感；d.至少25%的排便有肛門直腸的阻塞感；e.至少25%的排便需要人工方法輔助(如指摳、盆底支持)；f.每周少于3次排便。②在不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。③沒有足夠的證據(jù)診斷IBS；診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～65歲；②既往有便秘病史；③停用其他治療便秘的藥物或方法；④行混合痔外剝內(nèi)套術(shù)；⑤患者簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有肛瘺、肛周膿腫、肛裂、直腸惡性腫瘤等其他肛腸疾病的患者；②合并有血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的心腦血管疾病、糖尿病、免疫缺陷、肝功能損害者；③處于妊娠期、哺乳期的患者；④過敏體質(zhì)者；⑤精神異常者。

1.5治療方法 2組采用相同的混合痔外剝內(nèi)套術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗炎、止血、熏洗換藥。在此基礎(chǔ)上，治療組從術(shù)后第1天開始給予增液湯加味治療，方藥組成：生地30 g、玄參10 g、麥冬10 g、當(dāng)歸12 g、火麻仁15 g、郁李仁15 g、枳殼12 g、甘草6 g。水煎，每日1劑，早晚分服，直至1周。對照組從術(shù)后第1天開始給予舒秘膠囊(福州辰星藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字B20040016，0.3 g/粒)口服，每次2粒，每晚睡前服用，直至1周。

1.6觀察項(xiàng)目和方法

1.6.1臨床療效 療效評(píng)價(jià)參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。臨床痊愈：大便正常或恢復(fù)至病前水平，其他癥狀全部消失。顯效：便秘明顯改善，間隔時(shí)間及便質(zhì)接近正常；或大便稍干而排便間隔時(shí)間在36 h以內(nèi)，其他癥狀大部分消失，臨床癥狀積分下降≥2/3。有效：排便間隔時(shí)間縮短1 d，或便質(zhì)干結(jié)改善，其他癥狀均有好轉(zhuǎn)，臨床癥狀積分下降≥1/3。無效：便秘及其他癥狀均無改善，臨床癥狀積分無變化。

1.6.2便秘癥狀評(píng)分 參照2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組《便秘癥狀及療效評(píng)估》[4]制定。①排便困難、過度用力排便：無記0分，偶爾記1分，時(shí)常記2分，經(jīng)常記3分。②糞便性狀：按照Bristol分型[5]，Ⅰ型為堅(jiān)果狀硬球，Ⅱ型為硬結(jié)狀臘腸型，Ⅲ型為臘腸樣，表面有裂縫，Ⅳ型為表面光滑，柔軟臘腸樣；Ⅴ型為軟團(tuán)狀，Ⅵ型為糊狀便，Ⅶ型為水樣便，Ⅳ～Ⅶ型記0分 ，Ⅲ型記1分，Ⅱ型記2分，Ⅰ型記3分。③排便時(shí)間：<10 min/次記0分，10～15 min/次記1分，15～20 min/次記2分，>25 min/次記3分。④下墜、不盡、脹感：無記0分，偶爾記1分，時(shí)常記2分，經(jīng)常記3分。⑤排便頻率：1～2 d 1次記0分，3 d 1次記1分，4～5 d 1次記2分，5 d 1次記3分。⑥腹脹：無記0分，偶爾記1分，時(shí)常記2分，經(jīng)常記3分。

1.6.3術(shù)后并發(fā)癥狀積分 ①疼痛：無疼痛記0分，輕度疼痛能忍受，睡眠不受干擾記1分，疼痛難忍，需服止痛劑，睡眠不受干擾記2分，疼痛劇烈，需肌注鎮(zhèn)痛劑，睡眠嚴(yán)重受干擾記3分。②水腫：無水腫記0分；輕度水腫，切口周圍組織輕度隆起，皮紋存在，記1分；中度水腫，切口周圍組織中度隆起，皮紋不明顯，記2分；重度水腫，切口周圍組織重度隆起，皮紋消失，皮紋發(fā)亮，記3分。③便血：無便血記0分，大便帶血或染血記1分，大便時(shí)滴血記2分，大便時(shí)射血記3分。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)，給出檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及其對應(yīng)的P值，顯著性水平α取0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；若不滿足正態(tài)和方差齊性條件，數(shù)據(jù)以中位數(shù)(最大值，最小值，四分位數(shù)間距)表示，采用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組治療前后主癥積分比較 2組治療后主癥積分與本組治療前比較均明顯下降(P均<0.05)，治療組治療后排便困難程度、下墜不盡脹感、腹脹積分比對照組下降更明顯(P均<0.05)，2組治療后糞便性狀、排便時(shí)間、頻率積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

表2 2組治療前后主癥積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組術(shù)后并發(fā)癥狀積分比較

2.3.12組便血癥狀積分比較 治療組患者術(shù)后第3，5，7天便血積分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后便血積分比較 分

2.3.22組水腫癥狀積分比較 治療組患者術(shù)后第3，5，7天水腫積分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.3.32組疼痛癥狀積分比較 治療組患者術(shù)后第3，5，7天疼痛積分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表4 2組術(shù)后水腫積分比較 分

表5 2組術(shù)后疼痛積分比較 分

3 討 論

對于便秘，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用果導(dǎo)、蒽醌類等刺激性藥物治療，甚則用開塞露灌腸，雖然見效快，但對藥物有依賴性，長期使用會(huì)降低胃腸的蠕動(dòng)功能，減弱腸道的張力及排便反應(yīng)，后期反而會(huì)加重便秘，遠(yuǎn)期治療效果差。中藥由于毒性較低， 不良反應(yīng)較少，可以根據(jù)患者需求，辨證求因以治本，使患者更容易接受。

術(shù)后便秘加重的原因：術(shù)中出血或術(shù)后進(jìn)食減少，氣血生化乏源，陰血虧虛，腸道失其滋養(yǎng)；或是術(shù)后過度進(jìn)補(bǔ)，溫陽之品傷津耗液，導(dǎo)致腸道津液不足，失去對糞便的濡潤；又或是術(shù)后害怕排便疼痛，致糞便在腸道內(nèi)停留時(shí)間過長，津液減少；都會(huì)加重便秘發(fā)生。故其治療應(yīng)以滋陰養(yǎng)血、潤腸通便為主，佐以止血止痛。增液湯出自清·吳鞠通《溫病條辨》，為增水行舟之方。此方妙在寓瀉于補(bǔ)，以補(bǔ)藥之體作瀉藥之用，既可攻實(shí)，又可防虛。增液湯加味由玄參、麥冬、生地、當(dāng)歸、火麻仁、郁李仁、枳殼、甘草組成。玄參苦咸寒，養(yǎng)陰生津，啟腎水以滋腸燥；麥冬甘寒，增液潤燥；生地甘苦寒，養(yǎng)陰潤燥；三藥合用養(yǎng)陰增液，使腸燥得潤，大便自通[7]。當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤，氣輕味辛，一方面能化陰生血，潤燥滑腸，另一方面能活血，行滯氣而止痛，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，為血中之氣藥?；鹇槿?、郁李仁都為仁類潤腸藥物，性味甘平，質(zhì)潤多脂，潤可去枯，腸道干燥，必用以甘潤之物。枳殼通調(diào)氣機(jī)，助推動(dòng)之力。甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏滋陰養(yǎng)血、潤腸通便、止血止痛之功。倪峰等[8]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：增液湯治療組能明顯加快排便及增加排便量。馬伯艷等[9]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：增液湯有明顯增進(jìn)腸道蠕動(dòng)，增加腸內(nèi)水分含量的作用，證明增液湯通便作用的機(jī)制與其增加腸道水分含量有關(guān)。劉五州等[10]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：當(dāng)歸能改善胃腸功能，提高機(jī)體免疫作用進(jìn)而發(fā)揮其補(bǔ)血、潤腸通便的作用。曹俊嶺等[11]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：火麻仁油通過其潤腸通便的作用而達(dá)到抗氧化的目的，從而起到延緩衰老的作用。余伯陽等[12]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：除蒙古扁桃作用略差外，其他種郁李仁均有極其顯著的促小腸運(yùn)動(dòng)作用，因此可相互代用。馬亞兵[13]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：枳殼水煎劑對小鼠胃腸推進(jìn)運(yùn)動(dòng)多呈促進(jìn)作用。

綜上所述，增液湯加味能夠治療混合痔術(shù)后便秘，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，值得臨床進(jìn)一步研究。

[]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組. 中國慢性便秘診治指南(2013，武漢)[J]. 胃腸病學(xué)，2013，18(10)：605

[2] 馮月寧，馮大勇，王春暉，等. 安氏肛腸熏洗劑對混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后患者出血、肉芽生長情況的影響[J]. 陜西中醫(yī)，2015，36(3):318-320

[3] Bharucha AE，WaId E，Enck P，et al． Functional anorectal disorders[J]. Gastronterology，2006，130(5):1510-1518

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組. 便秘癥狀及療效評(píng)估[J]. 中華胃腸外科雜志，2005，8(4):355

[5] Riegler G，Esposito I. Bristol scale stool form. A still valid help in medical practice and clinical research[J]. Tech Coloproctol，2001，5:163-164

[6] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第一輯)[S]. 1993:131

[7] 雷載權(quán)． 中藥學(xué)[M]. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：236

[8] 倪峰，洪華煒，汪碧萍，等. 增液口服液的藥效學(xué)研究[J]. 福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，5(4):26-28

[9] 馬伯艷，李冀. 溫病條辨增液湯治療津虧液竭便秘的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 江蘇中醫(yī)藥，2007，39(5):57-58

[10] 劉五州，妥海燕，杜麗東，等. 當(dāng)歸對血虛便秘模型小鼠的治療作用及機(jī)制研究[J]. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，33(2)：1-3

[11] 曹俊嶺，薛杰，任漢陽，等. 火麻仁油對復(fù)方地芬諾酯致便秘模型小鼠腦SOD、GSH-Px、MDA的影響[J]. 甘肅中醫(yī)，2004，17(6)：10

[12] 余伯陽，楊國勤，王弘敏，等. 郁李仁類中藥對小鼠小腸運(yùn)動(dòng)影響的比較研究[J]. 中藥材，15(4):36-38

[13] 馬亞兵. 枳殼的胃腸作用及炮制前后的變化[J]. 中藥藥理與臨床，1996，12(6):28-29