姚文平，李 明，黃 謙，楊正明，阮 強(qiáng)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院，江蘇 連云港 222004)

腰椎間盤突出癥是臨床較為常見的病種,主要表現(xiàn)以腰痛以及下肢放射痛為主，本病的發(fā)病率高，病程長，容易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前本病的治療方法主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，從臨床的情況來看，除了少數(shù)有典型手術(shù)指征的患者,80%～90%患者經(jīng)過系統(tǒng)的非手術(shù)治療都能取得良好的效果[1]。針灸作為保守治療的有效方法已經(jīng)得到臨床證實(shí)，本研究采用芒針?biāo)俅谭ㄖ委熝甸g盤突出癥45例，并與普通針刺法45例相比較，取得良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]關(guān)于腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①慢性勞損或受寒濕史,大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。②腰痛向臀部及下肢放射,腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重。③脊柱側(cè)彎,腰生理弧度消失,病變部位椎旁有壓痛,并向下肢放射,腰活動受限。④下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍,病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮,直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性,膝、跟腱反射減弱或消失,拇趾背伸力減弱。⑤X射線攝片檢查示脊柱側(cè)彎,腰生理前凸消失,病變椎間隙可能變窄,相鄰邊緣有骨贅增生;CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 以下所列項(xiàng)目均符合者方可納入：①患者簽署知情同意書，自愿作為受試對象；②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者，CT或MRI診斷腰椎間盤突出范圍≤4.0 mm×10.0 mm，年齡20～65歲；③CT示單純腰椎下段節(jié)段椎間盤突出，無后縱韌帶鈣化及各種原因所致的椎管狹窄等并發(fā)癥。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期患者以及精神病、心血管病患者；②有腰椎結(jié)核、腰椎骨折、腰椎腫瘤及出血傾向患者；③有手術(shù)適應(yīng)證(如馬尾神經(jīng)損傷、肌力低于3級、椎管骨性狹窄等)，或自身免疫性疾病、風(fēng)濕性疾病及過敏體質(zhì)者。

1.4一般資料 選擇2013年12月—2016年3月在本院針灸科門診及住院治療且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的90例腰椎間盤突出癥患者，隨機(jī)將入選患者分為治療組和對照組，每組45例，2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.5治療方法 治療組：采用芒針?biāo)俅?，患者體位取腹下墊枕俯臥位，主穴取與病變椎間盤相對應(yīng)的華佗夾脊穴，依據(jù)患者體型胖瘦采用直徑0.35 mm，長度75～125 mm華佗牌長針，穴位常規(guī)消毒后，雙手夾持進(jìn)針，直刺或針尖稍偏向脊柱方向進(jìn)針40～55 mm，針下有骨樣感時說明可能刺到橫突，此時可將針稍向上提起后變動針尖方向從外上方繞過橫突，再向內(nèi)下方刺入15～25 mm ，使針尖到達(dá)棘間韌帶周圍，上下關(guān)節(jié)突附近，行輕柔雀啄手法30 s～1 min，得氣者有局部酸脹熱感，若有明顯放射樣針感向患肢放射至足底部，即刻出針，不強(qiáng)求傳導(dǎo)感，以免加重局部肌肉緊張。芒針起針后囑患者休息片刻，盡量放松腰部肌肉，然后采用輕柔手法由遠(yuǎn)及近依次用0.30 mm×40 mm毫針針刺患側(cè)昆侖、懸鐘、承山、陽陵泉、委中、殷門，用提插瀉法，然后針刺雙側(cè)腎俞、大腸俞、關(guān)元俞，用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，得氣后留針30 min。對照組：采用普通針刺。取穴:根據(jù)《針灸學(xué)》[3]中腰痛-坐骨神經(jīng)痛治療選穴，取患側(cè)夾脊穴、大腸俞、腎俞、環(huán)跳、委中、陽陵泉、懸鐘、丘墟。操作方法:環(huán)跳穴以0.30 mm×75 mm針灸針快速進(jìn)針，入60 mm左右(具體根據(jù)患者肥瘦而定)。夾脊穴、大腸俞、腎俞及陽陵泉以0.30 mm×40 mm不銹鋼毫針快速進(jìn)針，刺入深度為30 mm左右;丘墟取0.30 mm×25 mm針快速進(jìn)針，針刺深度為15 mm左右。釆取均勻提插捻轉(zhuǎn)瀉法，要求針下有酸、麻、脹、重等針感為度,得氣后夾脊穴采用電針治療，電針采用連續(xù)波，頻率為5 Hz,留針時間為30 min。2組患者均每日治療1次，10次為1個療程，治療2個療程，療程間休息2 d。

1.6療效觀察

1.6.1簡化麥吉爾疼痛問卷評分 治療前后各評定1次。①疼痛評定指數(shù)(PRI)：包括感覺類分、情感類分和兩者相加所得疼痛總分；②視覺模擬評分法(VAS)：采用疼痛視覺模擬標(biāo)尺法對治療前后疼痛程度進(jìn)行觀測記錄，首端0代表無痛，末端10代表最劇烈的疼痛，患者根據(jù)自己的痛覺分別在治療前及治療后在長為10 cm線上標(biāo)明疼痛所在的位置點(diǎn)；③現(xiàn)時疼痛強(qiáng)度(PPI)：根據(jù)個人感受選擇無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的痛、極度疼痛，分別為0，1，2，3，4，5分，受測者根據(jù)自己的實(shí)際情況打分。

1.6.2腰椎JOA評分 治療前后對所有患者的臨床癥狀、體征及日常生活活動能力(ADI)進(jìn)行評分，各項(xiàng)功能均正常為最高分29分，各項(xiàng)功能均喪失為最低分0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯[4]。

1.6.3臨床療效 依據(jù)計算改善率情況分為優(yōu)、良、中、差4個等級。改善率=[(治療后評分-治療前評分)÷(29-治療前評分)]×100%。優(yōu)：腰腿痛癥狀及體征消失，直腿抬高70°以上，改善率≥75%；良：腰腿痛減輕，直腿抬高60°以上，改善率≥50%但<75%；中：腰腿痛減輕，直腿抬高45°以上，改善率≥25%但<50%；差：癥狀體征無改善甚至加重，直腿抬高45°以下，改善率<25%?？傆行?優(yōu)+良+中。

2 結(jié) 果

2.12組簡化麥吉爾疼痛評分比較 治療前2組PRI、VAS和PPI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組PRI、VAS和PPI與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；治療后2組PRI、VAS和PPI比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組患者簡化麥吉爾疼痛評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后JOA評分及改善率比較 治療前2組JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組JOA評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但治療組的總體改善率優(yōu)于對照組(P<0.05)。 見表3。

表3 2組治療前后JOA評分及改善率比較

注：①與治療前比較,P<0.05;②與對照組比較,P<0.05。

2.32組總體療效比較 2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但是治療組優(yōu)占比明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組總體療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

針灸作為非手術(shù)治療的常用方法現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，在緩解患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量方面優(yōu)勢明顯。針刺深度是針灸臨床關(guān)注的重要因素，這一因素與療效密切相關(guān)[5]。芒針針身細(xì)長如麥芒，由古代九針之一的長針發(fā)展而來，《內(nèi)經(jīng)》曾指出“八曰長針，長七寸九”，可刺“深邪遠(yuǎn)痹”，是針灸治療中的特色治療方法。疼痛作為一種主觀感覺，由多種因素造成及影響，張慧林等[6]認(rèn)為針刺深度即針尖到達(dá)的位置,對針刺的近遠(yuǎn)期止痛效果都有直接影響。對于腰椎間盤突出引起的疼痛的采用簡化McGill量表從生理感覺、情感因素、認(rèn)知能力等多方面進(jìn)行綜合評價[7]，通過研究筆者發(fā)現(xiàn)芒針?biāo)俅谭ㄔ谥委熖弁捶矫鏌o論從疼痛的強(qiáng)度和性質(zhì)較傳統(tǒng)針灸方法都具有更好的療效?！端貑枴ご桃摗酚涊d：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”。腰椎間盤突出癥的病位比較深，普通毫針針短，刺激較淺，刺激量小，針不到病所，而芒針針體較長刺激較深，可直達(dá)病變部位，使針尖深入椎板間隙，到達(dá)相應(yīng)突出層面，直接作用于病變神經(jīng)根周圍,促進(jìn)血管擴(kuò)張，加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部炎癥性水腫的消退[8-9]，改善神經(jīng)根受壓癥狀。

華佗夾脊穴位于棘突下旁開0.5寸，沿著夾脊穴進(jìn)針容易刺激到相應(yīng)脊神經(jīng)節(jié)段，神經(jīng)節(jié)段支配是經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑,外絡(luò)肢節(jié)的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ), 深刺夾脊穴既能影響交感神經(jīng)等以調(diào)節(jié)臟腑氣血，又能夠促使其周圍的脊神經(jīng)根通過脊髓內(nèi)傳導(dǎo)通路傳達(dá)到中樞系統(tǒng)，起到鎮(zhèn)痛的作用[10-11]。筆者發(fā)現(xiàn)既往芒針針刺夾脊穴治療腰椎間盤突出癥的研究多要求有明顯放射樣針感，這種刺激方法雖然可以產(chǎn)生強(qiáng)烈的傳導(dǎo)樣感覺，但是卻容易導(dǎo)致患者腰部肌肉極度緊張，難以達(dá)到放松腰部肌肉，特別是在急性期有時甚至?xí)又鼗颊叩难堪Y狀，使患者產(chǎn)生針刺恐懼感，影響后續(xù)治療?！鹅`樞·九針十二原》：“刺之而氣不至，無問其數(shù)；刺之而氣至，乃去之，勿復(fù)針”。在臨床實(shí)踐中筆者采用芒針?biāo)俅摊煼ǎ槾滩僮髦斜M量輕捻緩進(jìn)，手法以提插為主，針感以局部酸脹熱感為度，得氣即止，若有放射樣針感即刻出針，不強(qiáng)求傳導(dǎo)感。芒針針刺后囑患者休息并活動放松腰部肌肉后再根據(jù)由遠(yuǎn)及近的針刺順序刺激其余腧穴，以減少腰部肌肉短時間內(nèi)過度刺激引起的緊張，整個治療過程張弛有度，動靜結(jié)合，既能發(fā)揮芒針刺深直達(dá)病所，疏通深層氣血經(jīng)絡(luò)的特點(diǎn)，達(dá)到“松則不痛”，使局部痙攣的軟組織松解的目的，同時又能恢復(fù)腰部肌群的動靜平衡，減少患者常規(guī)治療后期經(jīng)久不愈的腰部酸脹感，充分體現(xiàn)“標(biāo)本兼治”的原則。

本研究結(jié)果顯示采用芒針?biāo)俅谭ㄖ委熝甸g盤突出癥療效顯著，特別是在減少患者疼痛，改善患者癥狀、體征等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)針刺療法。

[]

[1] 陳斌,王曉明,林華,等. 腰椎間盤突出癥的整體評估和治療方法選擇[J]. 福建中醫(yī)藥,2008，39(2):24-25

[2] 國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]. 南京:南京大學(xué)出版社,1994:201-203

[3] 石學(xué)敏. 針灸學(xué)[M]. 2版. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007

[4] 井上駿一ほか. 腰痛治療成績判定基準(zhǔn)[J]. 日本整形骨科學(xué)會雜志,1986,60:391-394

[5] 吳松,梁鳳霞,王華. 試論針刺治療量[J]. 中國針灸,2015,35(5)：465-468

[6] 張慧林,趙妍,賈亞俊,等. 深刺腰夾脊穴應(yīng)用電針治療腰椎間盤突出癥的應(yīng)用研究[J]. 光明中醫(yī),2012,27(9):1820-1822

[7] 汪德瑾,王軍,劉存志. 針刺鎮(zhèn)痛臨床評價指標(biāo)的選擇[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2008,23(12)：1053-1056

[8] 王永超,張仕年,陳永犟,等. 振法結(jié)合芒針透刺治療腰椎間盤突出癥臨床研究[J]. 四川中醫(yī),2014,32(10)：165-167

[9] 萬有. 針刺鎮(zhèn)痛與針麻鎮(zhèn)痛及其機(jī)制研究[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013,19(2)：65

[10] 張鷗,李燕. 夾脊穴與脊髓神經(jīng)節(jié)段支配及其經(jīng)絡(luò)臟腑效應(yīng)[J]. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2007,13(9):701-702

[11] 洪海平,衛(wèi)曉恩,黃仕榮,等. 兩點(diǎn)神經(jīng)干取穴治療腰椎間盤突出癥的療效評價[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(1):1-5