龍 鳳 黃 鑫 王月玲

大部分學(xué)齡前兒童不能在麻醉醫(yī)生的指令下，完成平順的七氟醚吸入誘導(dǎo)。這些患兒在麻醉誘導(dǎo)前，往往會(huì)經(jīng)歷哭鬧，肢體扭動(dòng)及掙扎，從而對(duì)患兒的身心健康產(chǎn)生不良的影響。右美托咪啶具有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用[1-3]，可用于小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜以及預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)[4-6]。在本研究中，我們使用右美托咪啶術(shù)前滴鼻，觀察患兒在七氟醚吸入誘導(dǎo)前的鎮(zhèn)靜效果，以及誘導(dǎo)過(guò)程中及蘇醒期的煩躁評(píng)分及其他不良事件，以期尋找一種安全可靠的鎮(zhèn)靜方法完成麻醉誘導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患兒監(jiān)護(hù)人同意簽字后，選擇ASA I-II級(jí)擇期在七氟醚全身麻醉下行下腹部手術(shù)的患兒60例。年齡2～7歲，男34例，女26例，體重10～25 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前有上呼吸道感染，持續(xù)使用止痛劑，有心臟病史的患兒。隨機(jī)分為對(duì)照組和右美托咪啶組，每組30例。

1.2 麻醉方法

組患兒在進(jìn)入手術(shù)室前30 min使用右美托咪啶3 ug/kg，溶解到1 ml生理鹽水中滴鼻，對(duì)照組給予1 ml生理鹽水滴鼻。采用面罩吸入七氟醚麻醉誘導(dǎo)，待患兒呼出七氟醚濃度達(dá)到1.3MAC值后，建立靜脈輸液通道，靜脈注射維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，芬太尼2～4 ug/kg。選用適當(dāng)型號(hào)氣管導(dǎo)管行氣管插管，機(jī)械通氣維持呼吸末CO2濃度35～40 mmHg。吸入2%～3%的七氟醚，維持術(shù)中MAC值在1.0～1.4之間，間斷推注維庫(kù)溴銨0.2 ug/kg。術(shù)畢達(dá)到拔除氣管導(dǎo)管的指征后拔氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

患兒使用右美托咪定滴鼻后，如果患兒入睡后立即監(jiān)測(cè)患兒的脈搏氧飽和度和脈率。如果SPO2降到90%，立即給予面罩吸氧，必要時(shí)利用呼吸囊輔助通氣。出現(xiàn)嘔吐時(shí)使用吸引裝置清理氣道。1～6歲患兒如果心率每分鐘低于80次以下，6歲以上患兒如果心率每分鐘在60次以下即認(rèn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩?；純哼M(jìn)入手術(shù)室后即刻使用密歇根大學(xué)鎮(zhèn)靜評(píng)分表進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分[7]，其標(biāo)準(zhǔn)為：0分為清醒或警覺；1分為輕度鎮(zhèn)靜：疲勞或嗜睡，對(duì)語(yǔ)言指令或聲音有適當(dāng)反應(yīng)；2分為中度鎮(zhèn)靜：睡眠狀，能被輕微觸覺刺激或簡(jiǎn)單語(yǔ)言命令叫醒；3分為深度鎮(zhèn)靜：深睡眠，只被強(qiáng)的肢體刺激喚醒；4分為不能喚醒。誘導(dǎo)過(guò)程中采用4級(jí)評(píng)估方法評(píng)估躁動(dòng)程度:1級(jí)為平靜；2級(jí)為輕度煩躁，間斷呻吟，但能平靜；3級(jí)為中度躁動(dòng)，不易安靜；4級(jí)為重度躁動(dòng)及喊叫，定向障礙。麻醉復(fù)蘇期也采用上述4級(jí)評(píng)估方法評(píng)估躁動(dòng)程度。同時(shí)記錄從滴鼻后至患兒離開手術(shù)室之間的任何不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。組間均數(shù)的比較使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。采用所有數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的年齡，體重，性別構(gòu)成，手術(shù)時(shí)間，麻醉時(shí)間以及蘇醒時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

對(duì)照組右美托咪啶組P值年齡(歲)4.6±1.54.0±1.40.107體重(Kg)17.4±3.416.3±3.40.213性別(男/女)18/1216/140.795手術(shù)時(shí)間(min)117±32107±260.165麻醉時(shí)間(min)147±47144±570.879蘇醒時(shí)間(min)25±1126±50.821

2.2 麻醉誘導(dǎo)前右美托咪啶組鎮(zhèn)靜評(píng)分(1.93±0.45)高于對(duì)照組(0.27±0.45)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。麻醉誘導(dǎo)期躁動(dòng)評(píng)分右美托咪啶組(1.7±0.7)低于對(duì)照組(3.13±0.63)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。右美托咪啶組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率(1.3±0.45)低于對(duì)照組(1.8±0.75)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

對(duì)照組右美托咪啶組P值誘導(dǎo)前鎮(zhèn)靜評(píng)分0.27±0.451.93±0.451)0.000誘導(dǎo)期躁動(dòng)評(píng)分3.13±0.631.7±0.71)0.000蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分1.8±0.751.3±0.451)0.002

與對(duì)照組相比，1)P<0.01

2.3 圍術(shù)期不良反應(yīng)中，右美托咪啶組有1例患兒SPO2降到90%以下并伴有心率下降，各有1例患兒嘔吐和氣道分泌物需要吸引，2例患兒出現(xiàn)惡心，與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但總的不良事件率，右美托咪啶組有6例(20%)，和對(duì)照組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 圍術(shù)期事件不良事件記錄 (n)

與對(duì)照組相比，1)P<0.01

3 討論

目前學(xué)齡前期患兒的麻醉誘導(dǎo)多是在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行的。由于患兒和父母的分離，以及對(duì)陌生環(huán)境的恐懼等因素，大部分患兒會(huì)出現(xiàn)哭鬧和躁動(dòng)，從而產(chǎn)生生理和心理的傷害[8]。目前對(duì)于如何讓學(xué)齡前患兒更舒適地度過(guò)麻醉誘導(dǎo)期的研究尚少。右美托嘧啶是強(qiáng)效高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，其藥理作用主要是由于影響基底藍(lán)斑核，產(chǎn)生自然睡眠般的鎮(zhèn)靜作用[9]。有研究表明，右美托嘧啶在預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)方面有較好的效果[10-14]。本研究證明，右美托咪啶滴鼻能產(chǎn)生適度的鎮(zhèn)靜，有效減少了患兒的哭鬧和躁動(dòng)，為平穩(wěn)度過(guò)麻醉誘導(dǎo)期提供了一個(gè)安全可靠的方法。

Natalie使用了3 ug/kg的右美托咪啶滴鼻，在兒童進(jìn)行一些無(wú)創(chuàng)性的檢查中進(jìn)行鎮(zhèn)靜，取得了良好的臨床效果[7]。相對(duì)于無(wú)創(chuàng)檢查，患兒進(jìn)入手術(shù)室并在七氟醚麻醉吸入誘導(dǎo)入睡過(guò)程中同樣不會(huì)經(jīng)歷疼痛，因此本研究采用了3 ug/kg的滴鼻劑量，結(jié)果證實(shí)其臨床鎮(zhèn)靜效果良好。研究過(guò)程中，僅有1例患兒在右美托咪啶滴鼻后20 min出現(xiàn)低氧，SPO2降到90%以下同時(shí)伴有竇性心動(dòng)過(guò)緩，經(jīng)過(guò)面罩吸氧后迅速好轉(zhuǎn)。誘導(dǎo)期的其他不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、氣道分泌物需要吸引的發(fā)生率雖然兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是總不良事件率(右美托咪啶組6例)是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的，因此，在右美托咪啶滴鼻過(guò)程中，需要麻醉醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以確?；純旱陌踩１狙芯恐胁捎昧藛我粍┝?，沒有進(jìn)行量效關(guān)系研究，是本研究的局限性。

學(xué)齡前患兒蘇醒期躁動(dòng)，也是七氟醚麻醉后的常見不良反應(yīng)[15-16]，目前有很多研究致力于解決這一問(wèn)題。在本研究中，通過(guò)右美托咪啶滴鼻后，患兒術(shù)后的躁動(dòng)發(fā)生率降低了，其原因可能是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間較短，在蘇醒期右美托咪啶仍然有足夠的血藥濃度。如果手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，可能需要額外追加右美托咪啶，有待于進(jìn)一步的臨床研究。

綜上所述，右美托咪啶滴鼻可以用于學(xué)齡前患兒七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)前的鎮(zhèn)靜，以減少誘導(dǎo)期和蘇醒期的躁動(dòng)，但需要麻醉醫(yī)生的密切監(jiān)護(hù)。

[1] Akin A, Bayram A, Esmaoglu A, et al. Dexmedetomidine vs midazolam for premedication of pediatric patients undergoing anesthesia [J]. Paediatr Anaesth, 2012,22(9): 871-876.

[2] 郭偉華. 右美托咪定復(fù)合芬太尼在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用 [J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2014,14(11): 75-77.

[3] 何 莉,唐晶晶.右旋美托咪啶聯(lián)合低濃度羅哌卡因腹橫肌膜神經(jīng)阻滯在老年患者陰式子宮切除術(shù)中的應(yīng)用[J].廣州醫(yī)藥,2016,47(4):39-42.

[4] KIM NY, KIM S Y, YOON H J, et al. Effect of dexmedetomidine on sevoflurane requirements and emergence agitation in children undergoing ambulatory surgery [J]. Yonsei Med J, 2014,55(1): 209-215.

[5] PHAN H, NAHATA M C. Clinical uses of dexmedetomidine in pediatric patients [J]. Paediatr Drugs, 2008,10(1): 49-69.

[6] 周珊文,江 帆,梁勝鳳,等.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于切口局部浸潤(rùn)對(duì)小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(23):3932-3933.

[7] B N, B E, A J. Intranasal Dexmedetomidine as a Sedative for Pediatric Procedural Sedation [J]. J Pediatr Pharmacol Ther, 2017,22(1): 6.

[8] LIN Y, CHEN Y, HUANG J, et al. Efficacy of premedication with intranasal dexmedetomidine on inhalational induction and postoperative emergence agitation in pediatric undergoing cataract surgery with sevoflurane [J]. J Clin Anesth, 2016,33: 289-295.

[9] 譚素云, 劉永宏, 韓全國(guó), et al. 應(yīng)用腦功能狀態(tài)指數(shù)評(píng)價(jià)頸叢麻醉中三種藥物鎮(zhèn)靜效果 [J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2014, (08): 33-35+38.

[10] PENG W, ZHANG T. Dexmedetomidine decreases the emergence agitation in infant patients undergoing cleft palate repair surgery after general anesthesia [J]. BMC Anesthesiol, 2015,15: 145.

[11] 張建華,黃 旭,梁健群,等.右美托咪啶復(fù)合氟比洛芬酯對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2017,14(31):64-67.

[12] 鄭德強(qiáng),鄔文偉,劉炯峰.鹽酸右美托咪定在扁桃體切除術(shù)中的麻醉效果及對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2018,24(3):382-385.

[13] 黃曉玲,單文燕,孔高茵,等.右美托咪定復(fù)合小劑量氯胺酮在全麻術(shù)后躁動(dòng)中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(3):508-509.

[14] 孫 可,金 梅,楊慶國(guó).羅哌卡因復(fù)合右美托咪定髂筋膜間隙阻滯對(duì)預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)蘇醒期躁動(dòng)的效果[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(22):3769-3771.

[15] COSTI D, ELLOWOOD J, WALLACE A, et al. Transition to propofol after sevoflurane anesthesia to prevent emergence agitation: a randomized controlled trial [J]. Paediatr Anaesth, 2015,25(5): 517-523.

[16] KANAYA A. Emergence agitation in children: risk factors, prevention, and treatment [J]. J Anesth, 2016,30(2): 261-267.