黃輝傳 張建軍 呂偉權(quán) 陳玉秀

高磷血癥是維持性血透患者、終末期腎病患者常見的一種并發(fā)癥，該并發(fā)癥臨床處理困難，大都需要磷結(jié)合劑給藥進(jìn)行控制[1]。有研究指出，高磷血癥含量與終末期腎病的病死率呈現(xiàn)出正相關(guān)，因此加強(qiáng)對(duì)高磷血癥的控制十分必要[2-5]。臨床上主要通過限磷飲食、透析、口服磷結(jié)合劑等方法對(duì)高磷血癥進(jìn)行控制和治療，但是但在具體治療中飲食限磷難度大，嚴(yán)格的限磷飲食可一定程度影響患者營(yíng)養(yǎng)攝人量[6-8]。另外，普通的透析治療也無法有效將人體內(nèi)蓄積的血磷、i PTH 清除干凈。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，高通量低鈣透析治療逐漸被用于高磷血癥的治療中，該方法所使用的合成膜透析對(duì)于血磷的清除作用明顯加強(qiáng)，此外還能有效將體內(nèi)的iPTH、β2微球蛋白等清除干凈，緩解患者的微炎癥狀態(tài)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕血管鈣化程度，以減少心血管等并發(fā)癥的發(fā)生[9-14]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013 年7月-2015年6月行維持血液透析治療的126例尿毒癥患者根據(jù)入院?jiǎn)坞p日均分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組均為63例患者，均接受其高通量低鈣透析治療方法，但是口服藥物有所差異。

1.2 治療方法

兩組患者接受為期12個(gè)月的血液透析治療(費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī))，透析過程透析液均為含鈣1.26 mmol/L的透析液，透析時(shí)間每次約4小時(shí)，每周3次。治療期間均常規(guī)服用降血壓藥物、鐵劑、促紅細(xì)胞生成素以糾正貧血，腸道外補(bǔ)充氨基酸。在透析基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予口服碳酸鈣片劑，每次1片，每天3次；實(shí)驗(yàn)組給予口服醋酸鈣，每次2片，每天3次。

1.3 觀察指標(biāo)

①一般血生指標(biāo)：包括血紅蛋白(g/L)、血漿白蛋(g/L)、鈣磷乘積(mol/L)、矯正血鈣(mmol/L)、堿性磷酸酶(U/L)。

②特定指標(biāo)：血磷、血鈣、iPTH的具體含量。

③療效指標(biāo)：具體治療效果、感染發(fā)生情況、副反應(yīng)、患者自我體檢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行描述，兩組之間采用t檢驗(yàn)，兩組以上采用方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象基本情況

全部患者均于透析室行血液透析治療。治療組63例，其中男 32 例、女 31 例，年齡49～70歲，平均(58.81±6.53)歲，透析時(shí)間1～5年，平均(3.24±0.52)年。對(duì)照組63例，男35例，女28例，年齡42～73歲，平均(61.22±5.93)歲，透析時(shí)間1～5年，平均(3.20±0.47)年，兩組患者的一般資料經(jīng)對(duì)比差異不顯著，具有可比性。

2.2 兩組患者治療前、治療后的血生化水平的比較

兩組患者治療前(0天)各項(xiàng)血生化指標(biāo)比較，血紅蛋白(t=0.13，P=0.45)、血漿白蛋白(t=0.23，P=0.40)、鈣磷乘積(t=0.61，P=0.32)、矯正血鈣(t=0.44，P=0.35)、堿性磷酸酶(t=1.23，P=0.17)含量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均有P>0.05)。治療后30天，兩組患者血紅蛋白(t=6.28，P=0.00)、血漿白蛋白(t=9.14，P=0.00)、鈣磷乘積(t=9.48，P=0.00)、矯正血鈣(t=11.20，P=0.00)、堿性磷酸酶含量(t=13.45，P=0.00)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均有P<0.05)。治療后60天，兩組患者血紅蛋白(t=11.45，P=0.00)、血漿白蛋白(t=12.39，P=0.00)、鈣磷乘積(t=15.01，P=0.00)、矯正血鈣(t=14.09，P=0.00)、堿性磷酸酶含量(t=13.57，P=0.00)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均有P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后的血生化水平的比較

注：1)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.3 兩組患者治療前后血磷、血鈣、iPTH含量的比較

兩組患者分別進(jìn)行血磷、血鈣、iPTH含量比較，0天檢測(cè)含量差異均不顯著(均有P>0.05)；30天比較，血磷(t=6.78，P=0.00)、血鈣(t=11.45，P=0.00)、iPTH(t=9.48，P=0.00)含量均顯著(均有P<0.05)；60天比較，血磷(t=8.99，P=0.00)、血鈣(t=8.49，P=0.00)、iPTH(t=15.74，P=0.00)含量均顯著(均有P<0.05)。見表2。

2.4 兩組患者治療效果的比較

2.5 兩組患者感染發(fā)生情況、副反應(yīng)療效、患者自我體檢的比較

表2 兩組治療前后血磷、血鈣、iPTH含量的比較 分)

注：1)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2 兩組患者治療效果的比較 (n)

表3 兩組患者感染發(fā)生情況、副反應(yīng)療效、患者自我體檢的比較

注：1)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討論

尿毒癥是慢性腎病延續(xù)惡化的結(jié)果，臨床上多給予維持性血液透析進(jìn)行治療以延長(zhǎng)生存時(shí)間。其中高磷血癥是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[9]。同時(shí)，隨著血液透析治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者容易出現(xiàn)鈣、磷的代謝紊亂[10]。鈣磷代謝紊亂亦是血管鈣化、動(dòng)脈功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高磷血癥患者往往由于高鈣或高磷對(duì)人體血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的破壞，促使中層平滑肌細(xì)胞的凋亡，將會(huì)繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病、鈣磷代謝紊亂、血管鈣化以及心血管等疾病[11-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后鈣磷乘積、矯正血鈣、堿性磷酸酶含量的差異顯著，說明醋酸鈣相比碳酸鈣，其對(duì)尿毒癥患者體內(nèi)電解質(zhì)的平衡具有更為明顯的平衡作用。原因在于，碳酸鈣碳酸鈣雖然是臨床常見磷結(jié)合劑，既可以補(bǔ)鈣，又能通過結(jié)合磷離子來減少腸道對(duì)磷的吸收，從而達(dá)到降低血磷含量的目的，但磷結(jié)合能力并不理想其血磷控制效果一般，且患者易發(fā)生高鈣血癥，相比之下醋酸鈣在胃腸道的溶解度極高，且能與食物中的磷酸根結(jié)合，有效減少人體對(duì)于磷的吸收[15-16]。而兩組患者監(jiān)測(cè)到血紅蛋白、血漿白蛋白含量的差異，可能與電解質(zhì)失穩(wěn)狀態(tài)下，尿毒癥患者體內(nèi)紅細(xì)胞破壞速度和程度存在一定差異有關(guān)，實(shí)驗(yàn)組所采取的治療措施一方面能有效干預(yù)機(jī)體微炎癥狀態(tài)，促進(jìn)自由基的排泄；另一方面隨著患者內(nèi)環(huán)境的改善，可以有效的抑制患者重要血漿蛋白的丟失[17]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者血磷、血鈣、iPTH含量差異均顯著。相比碳酸鈣，醋酸鈣結(jié)合磷的作用更強(qiáng)，含鈣磷結(jié)合劑口服進(jìn)入人體的胃腸道后解離出游離的鈣元素，與胃腸搭配中的磷酸氫鹽結(jié)合形成 CaHPO4，并沉淀以減少小腸對(duì)于磷的吸收，吸收的鈣又可以提高血鈣濃度，從而降低 PTH 水平，促進(jìn)骨組織內(nèi)鈣磷沉積，減少骨組織中磷離子進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，有效降低磷離子的水平[18]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療有效率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要表現(xiàn)在患者感染發(fā)生率、副反應(yīng)發(fā)生率及患者自我體檢三個(gè)方面。前述研究已經(jīng)得知，碳酸鈣藥物對(duì)尿毒癥患者體內(nèi)微炎癥反應(yīng)的影響相對(duì)更小。有相關(guān)研究指出，尿毒癥患者長(zhǎng)期的炎癥狀態(tài)會(huì)引發(fā)心臟、血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的漸變，激活補(bǔ)體從而導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞的增生和冠狀動(dòng)脈的狹窄。此外，血鈣和血磷的紊亂還可能會(huì)激活miR-223/PPRs途徑，從而引發(fā)患者脂質(zhì)代謝和纖溶過程發(fā)生紊亂，從而誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化等并發(fā)癥的發(fā)生[16-18]。而兩組患者在自我體驗(yàn)上的具體差異需要進(jìn)一步研究進(jìn)行深入分析。

綜上所述，醋酸鈣與高通量透析聯(lián)合治療尿毒癥患者高磷血癥的臨床療效更為理想，血磷控制效果更佳，且安全性高。

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