王 崢

唇、頰、腭、舌等口腔各部位都可發(fā)生口腔癌，約占全部癌癥3%～5%。手術(shù)是治療口腔癌的有效手段，但其存在破壞性大，手術(shù)范圍廣，術(shù)后并發(fā)癥較多等缺點，因此做好術(shù)前術(shù)后的護理有利于提高患者生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生[1-3]。目前，醫(yī)院護士資源短缺，直接影響了醫(yī)院為患者提供的護理質(zhì)量和疾病的治療效果[4]。遠程網(wǎng)絡(luò)同行評價提高現(xiàn)代醫(yī)學效率，以患者為中心，創(chuàng)建穩(wěn)健的專業(yè)護理，豐富護理角色功能，開拓護理新領(lǐng)域，為患者提供更加全面的專業(yè)護理，提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量[5-7]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012年1月—2014年8月期間，我院收治的132名口腔鱗狀細胞癌確診患者。根據(jù)患者入院單雙日進行1∶1匹配，均分為對照組和實驗組。診斷標準：取病變處組織做病理學檢查。顯微鏡下可明顯看到增生的上皮突破基膜向深層浸潤形成不規(guī)則條索形的癌巢[2][8]。入選標準：麻醉分級處于Ⅰ～Ⅲ級之間；術(shù)前患者常規(guī)監(jiān)測指標和生化檢查總體正常；患者臨床資料完整；患者及其家屬清楚分組及治療措施，并簽署知情同意書；患者對研究方案知情且同意；研究方案報送醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會并獲得批準。排除標準：既往有嚴重炎癥性疾??；有酒精或藥物依賴；合并嚴重意識障礙或認知障礙；嚴重器官功能障礙，不宜參與研究；拒絕擬定的分組及治療方法。兩組患者基本情況比較，年齡、病程、手術(shù)時間、教育年限、性別、ASA分級、癌細胞分化程度構(gòu)成的差異均無統(tǒng)計學意義，說明兩組患者均衡性較好，可比性較高。見表1。

組別年齡/歲病程/月手術(shù)時間/min教育年限/年性別ASA分級癌細胞分化程度男女ⅠⅡⅢ高中低實驗組71.46±10.1415.43±3.16215.46±72.158.31±2.484125143121233013對照組72.08±11.4616.05±4.07220.16±74.258.34±3.174323162822253110t/20.3290.9770.3690.0610.1310.3090.491P0.7430.3300.7130.9520.8570.9010.846

注：兩組計量資料的比較使用t檢驗；兩組計數(shù)資料的比較使用卡方檢驗

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 予以常規(guī)護理。包括常規(guī)性的心理護理(由專業(yè)的心理咨詢師對患者進行入院初的心理健康評估，針對于心理問題較為嚴重的患者采取一對一的心理干預，主要側(cè)重于對其進行心理引導、疾病宣教和咨詢活動，以排除其心理障礙，提高治療依從性)；日常生活護理(護理人員督促患者進行日常的口腔清潔，針對口腔清潔有難度的患者應在護理人員的輔助下進行)；飲食護理(患者應該避免食入刺激性強、質(zhì)感較硬的食物，對于口腔咀嚼功能完全喪失的患者應當采取完全流質(zhì)飲食)等措施。

1.2.2 實驗組 遠程網(wǎng)絡(luò)同行評價基礎(chǔ)上進行的護理改進。常規(guī)護理方法的基礎(chǔ)上開展遠程評價和宣教活動，同時護理部門根據(jù)反饋結(jié)果對護理舉措進行修正和改進。具體內(nèi)容：①組建口腔科科室內(nèi)的遠程同行評價小組：由護士長牽頭組建，根據(jù)科室內(nèi)護理人員的個人特點設(shè)置不同崗位，分別有行政小組、宣教小組。行政小組下設(shè)組長(全程負責評價和改進過程)、負責人員1號(手術(shù)室專項指標的監(jiān)控)、負責人員2號(禮儀和行為規(guī)范化監(jiān)控)、負責人員3號(工作和培訓安排的擬定，整理相關(guān)資料)。宣教小組下設(shè)組長(負責全程患者住院期間和出院后的宣傳教育工作)、宣教人員1號(宣教材料的制作和更新)、宣教人員2號(出院前后的強化性宣教)、宣教人員3號(宣教活動開展過程的記錄)[7-11]。②團隊成員集體培訓：小組長通過QQ群和微信群同患者建立聯(lián)系(若無法聯(lián)系則通過電話保持溝通)，負責人員負責患者住院期間和出院后相關(guān)護理活動的具體開展，而宣教人員負責患者疾病相關(guān)知識的宣傳。③實施階段：由同地區(qū)上級醫(yī)院對患者手術(shù)前后的護理過程進行網(wǎng)絡(luò)視頻查看，并對各護理環(huán)節(jié)實施質(zhì)量控制。④檢查階段：由行政小組組長組織行政小組全體人員對各項護理措施開展和落實情況進行隨機抽查，并通過調(diào)查后的反饋結(jié)果對個別護理活動進行糾正、改進[12-13]。⑤處理階段：護理人員通過改進護理措施，標準化護理操作的具體流程，優(yōu)化患者圍手術(shù)期和手術(shù)后各項護理措施的管理，持續(xù)改進護理質(zhì)量。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

患者入院初進行基本情況的數(shù)據(jù)采集，于患者出院時對其進行護理質(zhì)量、護理滿意度和疾病認知程度的評價，全程由課題組調(diào)查員和質(zhì)控員按照課題設(shè)計進行操作。

1.3.1 基本情況 年齡、病程、手術(shù)時間、教育年限、性別、ASA分級(根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制定的分級標準，共分為Ⅰ～Ⅵ級，本研究只涵括Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級)；癌細胞分化程度。

1.3.2 護理質(zhì)量 參照唐媛等[14]人研究所用護理質(zhì)量評價量表對護理質(zhì)量進行量化評分，該量表包括環(huán)境管理質(zhì)量、護理安全管理質(zhì)量、護理服務規(guī)范質(zhì)量、院內(nèi)感染控制質(zhì)量、?？谱o理質(zhì)量共五方面內(nèi)容，每種指標標準化滿分100分，得分越高表示護理質(zhì)量越好。

1.3.3 護理滿意度 由患者根據(jù)其對護理過程的滿意狀況進行自主選擇，包括非常滿意、基本滿意、不滿意共3個選項。

1.3.4 疾病認知程度 參照陸娟等[6]人研究所用問卷對患者疾病認知情況進行量化評分，該問卷共包括20項問題，回答正確計5分，回答錯誤計0分，得分區(qū)間0～100分，得分越高表示對疾病的認知程度越好，而后根據(jù)其具體得分劃定為完全明白(76～100分)、大部分明白(51～75分)、部分明白(26～50分)、不明白(0～25分)。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫并分析，計量資料使用均值±標準差進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料使用構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述。兩組計量資料的比較使用t檢驗，兩組計數(shù)資料的比較使用卡方檢驗，不符合要求的計數(shù)資料使用Fisher確切概率法。檢驗水準取0.05，雙側(cè)概率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理質(zhì)量比較

兩組患者護理質(zhì)量比較，環(huán)境管理質(zhì)量、護理安全管理質(zhì)量、護理服務規(guī)范質(zhì)量、院內(nèi)感染控制質(zhì)量、?？谱o理質(zhì)量評分的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者護理滿意度和疾病認知程度的比較

組別環(huán)境管理質(zhì)量護理安全管理質(zhì)量護理服務規(guī)范質(zhì)量院內(nèi)感染控制質(zhì)量?？谱o理質(zhì)量實驗組97.14±2.1598.05±3.2095.14±5.1698.56±4.7594.56±6.46對照組91.46±2.2695.19±3.4890.46±4.2392.04±5.1880.15±3.47t14.7934.9155.6987.53715.965P0.0001)0.0001)0.0001)0.0001)0.0001)

注：兩組計量資料的比較使用t檢驗；1)表示差異有統(tǒng)計學意義

表3 兩組患者護理滿意度和疾病認知程度的比較 [n=66，n(%)]

注：兩組計數(shù)資料的比較使用卡方檢驗；1)表示差異有統(tǒng)計學意義

3 討論

網(wǎng)絡(luò)技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)療事業(yè)不斷進步，衛(wèi)生制度深化改革為遠程網(wǎng)絡(luò)同行評價提供了技術(shù)支持和發(fā)展空間，這要求醫(yī)院在服務效率方面有進一步提高，在降低住院費用和減少住院時間的同時，也需實現(xiàn)患者最大程度的康復。日前，在急性治療結(jié)束后立刻要求出院的患者日趨增多，使患者能盡快恢復則需要提高住院期間患者的護理服務質(zhì)量，這也成為學者們研究的重點[14-16]。

口腔手術(shù)破壞性大，常需進行上頜骨或者下頜骨切除術(shù)，術(shù)后可能產(chǎn)生語言表達不清、進食困難、流涎、感覺麻木和影響樣貌等現(xiàn)象[17-18]，因此做好圍術(shù)期的護理對于提高患者生存質(zhì)量有著重要意義。有研究證實成立護理評價小組，并對醫(yī)院手術(shù)室進行同行評價，通過對護理質(zhì)量的控制，提升了手術(shù)室的整體實力，明顯降低了不良事件發(fā)生率，提高了醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量[19-20]。

本研究結(jié)果表明，實驗組環(huán)境管理質(zhì)量、護理安全管理質(zhì)量、護理服務規(guī)范質(zhì)量、院內(nèi)感染控制質(zhì)量、專科護理質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，實驗組中的患者對于護理的滿意度和對疾病的認知均高于對照組。造成該差異的原因有：各組長根據(jù)組員的特長分配工作，各司其職，如負責術(shù)前需要進行衛(wèi)生宣傳，讓患者了解手術(shù)方法以及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題、注意事項等；而負責術(shù)后護理不僅需要做好口腔護理、心理護理、營養(yǎng)護理，還要著重皮瓣護理，確保創(chuàng)口血運通暢，防止皮瓣區(qū)受到擠壓；與上級醫(yī)院進行網(wǎng)絡(luò)對接，遠程觀看手術(shù)全過程，可以及時地交流經(jīng)驗，取長補短，不斷完善醫(yī)療過程中的不足[21-24]；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各個環(huán)節(jié)護理質(zhì)量進行控制，可能被組長隨機抽查，對于患者滿意度和認知度較低的究其負責醫(yī)護人員進行根因性分析，在實踐中不斷完善，培養(yǎng)出更高素質(zhì)的醫(yī)護人員；將評價公開化并與每位護理人員的量況考核工資直接相關(guān)，嚴格賞罰制度，使護理質(zhì)量管理制度化、標準化，持續(xù)改進護理質(zhì)量，實現(xiàn)護患共利[20][25]。

將同行評價融入手術(shù)全過程，質(zhì)控不再使醫(yī)護人員處于被動，而是主動參與互動的過程，消除了傳統(tǒng)應對模式的弊端，充分調(diào)動大家的積極性和主動性，具有實效性、高效性、優(yōu)化型等特點，有利于護理質(zhì)量的提升，在做好護理本職工作的同時，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)安全的護理服務，促進護士角色的實現(xiàn)，使口腔癌手術(shù)患者護理質(zhì)量明顯增高，值得在科室推廣應用。另一方面，為護理團隊貯備了專家和管理人才，利于護理工作的可持續(xù)發(fā)展[26-27]。但網(wǎng)絡(luò)同行評價在我國仍處于探索階段，在實施過程中應注意它所帶來的人際關(guān)系緊張等問題，我們將不斷探索，努力為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療環(huán)境，創(chuàng)造更大的社會價值。

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