張文艷,于明峰，劉于

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院護理部，湖北武漢 430030)

隨著優(yōu)質護理服務的深入開展和廣大群眾對醫(yī)療服務要求的提高，政府和社會均對護理水平提出更高要求，醫(yī)院也越來越重視護士的在職培訓。新入職護士是指從事臨床護理工作一年內的護理應屆畢業(yè)生。有研究表明，新護士自我效能感偏低[1]，是臨床不良事件的高發(fā)群體[2-3]。我院是一所三級甲等的綜合性醫(yī)院，每年招聘新護士150～700人不等。為提高新護士業(yè)務水平，保障患者安全，我院高度重視新護士的技能培訓。傳統(tǒng)培訓模式因形式較枯燥，并缺乏對解決臨床問題能力的培養(yǎng)，所以培訓效果不理想，新護士不能為患者提供高質量的服務[4]。翻轉課堂是一種新型學習模式[5]，對提高學生學習興趣和實際工作能力有明顯優(yōu)勢[6-8]。為了更好落實新護士培訓，本研究將翻轉課堂培訓模式運用在新入職護士技能培訓中，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選擇2014年7月進入我院的166名新護士為對照組，年齡22～29歲，平均(24.15±1.52)歲；其中男5名(3.0%)，女161名(97.0%)；本科162名(97.6%)，碩士4名(2.4%)。將2015年7月進入我院的196名新護士作為觀察組，年齡22～30歲，平均(24.71±1.35)歲；其中男8名(4.1%)，女188名(95.7%)；本科185名(94.4%)，碩士11名(5.6%)。納入標準：(1)全日制應屆畢業(yè)的新護士；(2)在病房從事責任護士工作。排除標準為：(1)有臨床工作經驗的新護士；(2)分配到手術室和供應室的新護士。將研究對象招聘考核時的《基礎護理學》理論測試和心肺復蘇技能考核成績作為測量基線，其中對照組護士理論成績?yōu)?84.52±5.44)分，觀察組為(83.96±4.02)分；對照組護士技能成績?yōu)?82.12±3.91)分，觀察組為(84.06±5.16)分。將兩組護士的年齡、學歷構成、理論測試及技能考核成績等進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用翻轉課堂培訓模式。

1.2.1.1 組建培訓師資 護理部為課程配備2名專職干事負責在線平臺和培訓群管理以及課程實施，技能小組成員負責授課。護理技能小組于2013年選拔，選拔之前由各科室按照以下標準擇優(yōu)推薦報名：(1)工作3年以上，熱衷護理操作技能授課工作；(2)專業(yè)理論與操作技能水平過硬；(3)有臨床帶教經驗者優(yōu)先。護理部通過理論考核、技能考核和面試，從200名候選人中優(yōu)中選優(yōu)30人成立了護理技能小組，其中大專3名，本科23名，碩士4名。護理技能小組每年均進行常規(guī)培訓和年度考核，培訓內容包括教學內容和教學方法的學習。在翻轉課堂開展之前，所有成員均接受了4個學時的翻轉課堂專項培訓與考核，內容包括翻轉課堂教學方法的應用、教學平臺的使用、教學方案的實施等內容。考核合格后方能實施翻轉課堂教學。

1.2.1.2 制訂培訓計劃 新護士參加崗前培訓后，需參加護理部組織的為期8個月的技能培訓。8～11月份為第一學期，次年的3～6月份為第二學期，1次/月，每次3個學時，共8次課(24個學時)，每次授課培訓2～3個操作項目。培訓辦提前1～2周安排下月課表，每個技能小組老師脫產授課1～2 d。因新護士人數(shù)較多，為保證教學質量，每次課程一個月內重復開課，保證每場新護士在15～20名左右。

1.2.1.3 設置培訓內容 技能培訓的內容為常用的臨床護理基礎操作項目，主要包括：生命體征測量、靜脈輸液、靜脈采血、動脈采血、靜脈輸血、手指血糖監(jiān)測、氧氣吸入、口腔護理、吸痰技術、霧化吸入、各種注射法、鼻飼技術、胃腸減壓、導尿技術、各種灌腸法、膀胱沖洗、心電監(jiān)測、注射泵的使用、心肺復蘇技術、除顫技術、患者搬運法、軸線翻身技術等。

1.2.1.4 實施培訓方案 (1)設計在線平臺：教學的在線平臺主要依托于我院辦公平臺在職培訓版塊和前期自行研發(fā)的手機App。通過在線平臺可以上傳教學相關的視頻、課件及其他文本材料。新護士可通過自己的院內工號、密碼登錄系統(tǒng)查看。新護士可以根據(jù)自己的習慣，自主選擇使用辦公平臺或在手機安裝應用程序(application,APP),并登錄客戶端獲取學習資源。為實現(xiàn)教學過程中的交流需要，建立了培訓專用QQ群，護士通過實名認證方可進入群內，群成員名片統(tǒng)一為“科室+姓名”。群成員可通過QQ群了解教學進度安排，并通過群進行交流討論。(2)準備教學資料：培訓準備階段由培訓辦組織授課老師將各操作項目拍攝成教學視頻，每段操作視頻控制在15 min以內。同時準備教學相關的文本材料，主要包括操作相關的指南、文獻、國家衛(wèi)計委的相關政策、院內操作規(guī)范和相關書籍的電子版或掃描件等。另外按照培訓目標，統(tǒng)一編制自測題并制作成電子試卷。該試卷填寫提交后可自動顯示答案，以便于護士發(fā)現(xiàn)學習中的薄弱點。培訓辦將教學視頻、文本材料同時發(fā)布到醫(yī)院信息平臺和手機App上，將當月學習要求和自測題鏈接在群公告內發(fā)布。新護士在參加課堂培訓前，先根據(jù)當月學習要求通過在線平臺學習相關視頻和文本材料，并通過群內的自測題進行鞏固。自學過程中的疑問可通過QQ群與授課老師和同事交流討論。自學完成后，方可按照預約時間進行課堂培訓。(3)規(guī)劃課堂活動：①老師根據(jù)學員簽到順序進行分組，每組4～5人左右，大約5組。在名單上面標注好每個人的組別。②隨機抽選護士對當天培訓內容進行操作演示，各小組作為評委團對演示者的操作進行觀察，最后由小組代表發(fā)言給出評價，相同的意見不再重復表達。老師通過觀察演示者的操作和各小組的評價，可以對新護士的學習掌握情況全面了解。③老師就演示者的操作和小組的表現(xiàn)給出有針對性的指導、反饋或糾正。之后新護士可以向老師自由提問。老師根據(jù)問題的性質選擇直接回答或者組織小組討論，最后給出合理的解決方案。④老師進行練習任務分配，小組間任務大致相同又各有側重。如第一組成員間互相測量四肢的血壓，并總結其中規(guī)律；第二組成員間互相用手機拍攝操作過程，并將拍攝后的視頻給操作者觀看，讓他自己發(fā)現(xiàn)操作中的不足。小組圍繞任務進行相關的討論和操作練習，老師在各組之間巡視并給予幫助指導。⑤課堂集中總結，各小組選派代表進行成果匯報。老師對各小組的任務完成情況進行點評，并將發(fā)現(xiàn)的問題進行引導性反饋。

1.2.2 對照組 對照組的授課師資、培訓計劃和培訓內容與觀察組均一致。培訓方案為將我院編寫印刷的《臨床護理基礎操作技能操作規(guī)范及評分標準》作為參考書提前發(fā)給新護士，并將每個學年的培訓項目、時間安排、培訓要求等在院內辦公網公布，新護士通過查看院內網上的培訓資訊可以了解全年的培訓安排。在參加課堂培訓前不對新護士做自學要求。參加培訓時，授課老師先對培訓操作項目進行現(xiàn)場演示和相關知識講解，新護士如有疑問可以向老師提問。老師講解完畢之后，新護士自由分組對培訓內容反復練習。練習過程中老師進行現(xiàn)場巡視，對新護士練習中出現(xiàn)的問題進行現(xiàn)場指導糾正。培訓下課之前，老師酌情對新護士進行抽考，以督促練習并檢驗新護士對培訓內容是否掌握。

1.3 教學效果評價 (1)護理技能考核：培訓結束后，對新護士進行操作技能考核。根據(jù)各項操作的臨床使用頻率和重要性，選取其中10項操作技能作為考核項目，內容包括靜脈輸液、心電監(jiān)測、肌內注射、皮內注射、靜脈采血、口腔護理、生命體征測量、心肺復蘇、手指血糖監(jiān)測和氧氣筒吸氧技術?？己诵问綖榘咐榫笆?護理部根據(jù)操作項目設計案例情景，每項操作一個案例，包含患者信息、病情介紹和治療護理情況等內容。監(jiān)考老師均經過統(tǒng)一的評分培訓，保證考核標準的一致性。新護士在模擬人上進行操作演示，操作過程由兩位監(jiān)考老師現(xiàn)場觀察，觀察的內容包括護士對案例的判斷、患者評估、用物準備、操作關鍵點、無菌原則、人文關懷意識、操作后處理、操作速度、患者宣教和綜合評價等內容。監(jiān)考老師依據(jù)我院制定的《護理基礎操作技能評分細則》進行評分，以兩位監(jiān)考老師評分的平均值作為最終成績。每項操作總分為100分。(2)培訓滿意度問卷調查：用自行設計的《技能培訓效果滿意度調查表》對新護士進行培訓后的滿意度測評。該問卷由研究者在參考相關文獻[9-12]基礎上編制，并經過護理部專家會議反復討論修定而成，包括培訓安排、培訓效果、教師評價、接受程度4個維度，共20個條目。問卷評分采用Likert 4級計分，從“非常不贊同”至“非常贊同”分別計1～4分，得分越高，表示護士對培訓的滿意度越高。前期通過對35名新護士進行預調查，測得問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.923。

1.4 調查方法 培訓結束后，研究者分別對對照組和觀察組新護士進行問卷調查。調查使用統(tǒng)一指導語解釋調查目的與填寫方法，由護士獨立填寫，當場回收。共發(fā)放問卷373份，回收362份，剔除有填寫缺項的無效問卷11份，問卷有效回收率為96.96%。

2 結果

2.1 兩組護士技能考核成績的比較 觀察組護士的靜脈輸液、心電監(jiān)測、皮內注射、靜脈采血、心肺復蘇、氧氣筒吸氧等項目的考核成績均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組護士技能考核成績比較分)

2.2 兩組護士對培訓滿意度的比較 觀察組護士對入職技能培訓的安排、效果以及教師評價和接受程度的滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組護士對培訓滿意度的比較

3 討論

3.1 翻轉課堂培訓模式提高了新護士技能操作成績 本研究結果顯示，觀察組新護士在靜脈輸液、心電監(jiān)測、皮內注射、靜脈采血、心肺復蘇和氧氣筒吸氧等操作項目的技能考核成績優(yōu)于對照組。而在肌內注射、口腔護理、生命體征測量和手指血糖監(jiān)測等項目，兩組新護士考核成績比較，差異無統(tǒng)計學意義。這可能是因為傳統(tǒng)的培訓模式中課堂的主要功能是傳遞知識，新護士的主要精力都在對知識的被動接受和老師操作的機械模仿上，而對具體操作的意義和內涵掌握并不牢固。翻轉課堂培訓模式下，新護士在課堂之外完成了知識的獲取和初步吸收，在進行操作練習之前有更多的思考和準備。通過線上交流和課堂活動，新護士可以得到老師更個體化的指導，因此對教學內容的理解更透徹。在課堂上通過觀察同伴操作，使其評判性思維得到鍛煉，能更好地把握操作關鍵點。這種培訓模式的優(yōu)勢在靜脈輸液、心肺復蘇等程序較復雜、操作關鍵點較多的項目上得到了更好的體現(xiàn)。這與其他相關研究結果一致[13-14]。而對于口腔護理、手指血糖監(jiān)測等操作程序相對簡單，操作關鍵點較少的操作項目，新護士理解更容易，通過對老師操作的模仿便可以掌握其要點，因此翻轉課堂培訓模式沒有表現(xiàn)出更大的優(yōu)勢。雖然也有研究[15-16]顯示，翻轉課堂在提高學生成績方面并未比傳統(tǒng)教學模式表現(xiàn)出更大優(yōu)勢。但是這些研究的教學內容更偏重于理論方面，考核方式均為理論試卷。相比理論性的學習內容，翻轉課堂培訓模式更適用于操作性強的課程。在護理操作技能培訓中，操作項目的程序越復雜、操作難度越大，培訓效果越好。

3.2 翻轉課堂培訓模式可以提高新護士的培訓滿意度 本研究結果顯示，觀察組新護士對培訓形式、培訓效果、教師評價和對培訓的接受程度等維度的評分高于對照組，培訓滿意度較高。具體原因可能為：在開展翻轉課堂過程中，技能知識的傳遞通過在線學習實現(xiàn)，教學材料均為電子形式，新護士可隨時隨地通過手機、電腦查看。教學資料綜合了視頻、音頻、圖片、文字等多種形式，學習起來更加形象生動，新護士的學習興趣得以調動。同時在線交流方式的運用，使新護士與老師的交流更便捷，學習中的疑問可以第一時間解決。在課堂培訓過程中對課堂的規(guī)劃，使得各培訓環(huán)節(jié)銜接更加緊密，課堂時間得到有效利用。而課堂上新護士操作展示、小組點評、小組任務、任務匯報和老師引導性反饋等活動，使課堂的互動性和趣味性得到顯著提高，課堂的氣氛更加活躍，新護士的參與積極性被調動。通過線上交流和課堂互動，師生關系變得更加密切，新護士對授課老師的滿意度也相應提高。這與顏麗霞等[13]研究結果一致。翻轉課堂培訓模式可以提高新護士對技能培訓形式、培訓效果、教師評價等方面的滿意度，提高其對技能培訓的接受程度。

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