顏麗，李雅彬，劉素霞，趙軍，劉丹，姚紅宇

(解放軍302醫(yī)院 肝衰竭診療與研究中心，北京 100039)

肝衰竭(liver failure，LF)是一種嚴重的肝病類型，病情進展迅速，治療難度高，預(yù)后差，病死率達 60% 以上[1-2]。常規(guī)內(nèi)科治療并不能阻斷有毒物質(zhì)對肝細胞的損害，難以達到理想的治療效果。血漿置換可以有效清除大量有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，短期內(nèi)有效改善其內(nèi)環(huán)境，為受損肝細胞再生和肝功能恢復(fù)創(chuàng)造適宜條件，是治療肝衰竭的有效方法[3-5]。建立良好的血管通路是血漿置換治療順利完成的首要條件，肝衰竭患者由于病情危重，血管通路的使用周期短，目前國內(nèi)外對于肝衰竭患者血管通路選擇的研究較少，在選擇方面尚無指南及標(biāo)準(zhǔn)，見解尚未達成一致。目前，國內(nèi)最常用的血管通路是動-靜脈穿刺法與頸內(nèi)靜脈置管法[6-7]。現(xiàn)將2015年10月至2016年10月我院肝衰竭診療與研究中心使用兩種血管通路情況的對比匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法，選擇2015年10月至2016年10月我院收治的需血漿置換治療的121例肝衰竭患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者年齡均≥18周歲，常規(guī)使用內(nèi)科基礎(chǔ)治療，所有患者均符合《肝衰竭診治指南(2012年版)》中肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，自愿配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡<18周歲，合并肝癌或伴有心、肝、腎等多器官衰竭者或不配合治療的患者。治療中2例患者因數(shù)據(jù)缺失予以剔除，最終入組119例。年齡20～73歲，平均(37.13±4.57)歲；男92例、女27例。按照血管通路的不同選擇，將置入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的58例患者設(shè)為觀察組，共行血漿置換治療160次；將進行動脈-靜脈穿刺的61例患者設(shè)為對照組，共行血漿置換治療148次。兩組患者分別在年齡、生化以及凝血指標(biāo)等資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 統(tǒng)一使用德國費森尤斯產(chǎn)的MultiFiltrate血液凈化儀，日產(chǎn)的EC-40W模型血漿分離器。治療前將40 mg肝素鈉注射液加入到生理鹽水1000 ml中，開始預(yù)沖血管路及模型血漿分離器，然后浸泡20 min以上，再使用生理鹽水2500 ml，開啟血泵，沖洗干凈循環(huán)血路的肝素鈉鹽水，治療中抗凝劑選擇低分子肝素鈉，一般給予500～2500 U。每次治療總時間為100～120 min，治療過程中血流量90～150 ml/min，血漿的分離速度設(shè)置為20～25 ml/min，治療中置換血漿總量1800～2400 ml。

1.2.2 兩種血管通路建立的方法 由主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生完成觀察組患者置入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管；由護師及以上職稱的護士評估完成對照組患者穿刺橈動脈、肘正中靜脈或肘部頭靜脈、肘部貴要靜脈。

1.3 評價指標(biāo) (1)臨床轉(zhuǎn)歸情況。主要包括治愈、好轉(zhuǎn)、無效等。本研究以治療12周為治療療效評價觀察點：治愈為患者治療后乏力，納差等癥狀消失，生化、凝血指標(biāo)恢復(fù)正常；有效為患者治療后納差、乏力等臨床癥狀明顯減輕，精神較前明顯好轉(zhuǎn)，生化水平指標(biāo)較前下降40%，凝血指標(biāo)較治療前上升；無效為治療后患者臨床癥狀無明顯改善或者加重，患者生化指標(biāo)無好轉(zhuǎn)，凝血指標(biāo)較前下降或者患者病情加重[8]。(2)治療后凝血、生化指標(biāo)。包括凝血酶原時間(prothrombin time ,PT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase ,ALT)、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)、血清總膽紅素(total bilirubin，TBIL)。(3)與血漿置換相關(guān)的并發(fā)癥。包括口周圍麻木、皮疹、血壓下降等。(4)與血管通路相關(guān)的包括并發(fā)癥。穿刺失敗、穿刺點滲血、血流的速度不足等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后患者的臨床轉(zhuǎn)歸情況對比 兩組患者行血漿置換治療都取得較好臨床轉(zhuǎn)歸率，觀察組患者總有效40例(68.97%)，對照組患者總有效42例(68.85%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸情況[n(%)]

χ2=0.42，P=0.81

2.2 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)、生化對比 兩組患者治療后PT明顯縮短，凝血功能得到顯著改善，生化指標(biāo)中的ALT、DBIL、TBIL顯著下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，但在組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后生化、凝血指標(biāo)比較

a：與同組治療前比較，P<0.05

2.3 兩組患者與血漿置換相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 血漿置換相關(guān)的并發(fā)癥最常見的是皮疹，但兩組患者在并發(fā)癥的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者血漿置換相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

注: 兩組患者血漿置換相關(guān)并發(fā)癥合計比較χ2=0.48,P=0.92

2.4 兩組患者由于血管通路引起的并發(fā)癥發(fā)生情況 對照組患者最常見并發(fā)癥是穿刺失敗(14/61)，觀察組最常見的并發(fā)癥是導(dǎo)管口周圍滲血(11/58)，總體并發(fā)癥組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者血管通路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 兩種血管通路在血漿置換治療肝衰竭患者中均能達到有效的治療效果、獲得較高的臨床好轉(zhuǎn)率 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者病情好轉(zhuǎn)出院40例，總有效率為68.97%，對照組患者病情好轉(zhuǎn)出院42例，總有效率為68.85%。從表2可以看出，將兩組患者的出院轉(zhuǎn)歸情況進行組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01)，這與蔣良君等[9]在2013年報道的肝衰竭患者行血漿置換治療的好轉(zhuǎn)率為60.53%的研究結(jié)果一致。從表3可以看出，兩種血管通路均能降低患者的TBIL、DBIL、ALT，提升患者的PT，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),提示頸內(nèi)靜脈置管法與動脈-靜脈直接穿刺法均能為血漿置換提供有效的血流量(90～150 ml/min)。血漿置換中輸入新鮮血漿的同時，可以補充大量的凝血因子，能較好地清除患者體內(nèi)的蛋白、免疫復(fù)合物等毒性物質(zhì)，為肝細胞的再生以及修復(fù)提供良好的內(nèi)環(huán)境，顯著改善肝衰竭患者的預(yù)后[10]。

3.2 觀察組患者血管通路相關(guān)并發(fā)癥的總體發(fā)生率低于對照組 本研究結(jié)果表明，觀察組患者的血管通路相關(guān)并發(fā)癥總體發(fā)生率(29.31%)低于對照組(60.66%)。頸內(nèi)靜脈置管在肝衰竭患者行血漿置換治療時，最容易發(fā)生置管口周圍滲血，本次研究中導(dǎo)管出口周圍滲血患者11例(18.97%)，分析其原因與肝衰竭患者的凝血酶原時間顯著延長、凝血功能紊亂有關(guān)[11]。排在第2位的并發(fā)癥為血流速度不足。本組頸內(nèi)靜脈置管組患者發(fā)生2例(3.85%)，其中1例與頸內(nèi)靜脈置管的位置有關(guān)，我們采用20 ml注射器反復(fù)抽吸導(dǎo)管動脈端，如果抽吸阻力大，立即將患者頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的管敷料揭開，順時針緩慢反轉(zhuǎn)導(dǎo)管，抽吸通暢無阻力后固定導(dǎo)管；另外1例頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的動脈端堵塞，反復(fù)抽吸靜脈端使其通暢后使用導(dǎo)管靜脈端引血，穿刺患者左側(cè)的肘部頭靜脈回輸血液，順利完成治療。動脈-靜脈穿刺組最容易發(fā)生的并發(fā)癥為穿刺失敗、皮下淤血，本次研究中患者發(fā)生動脈穿刺失敗、血流速度不充足14例(22.95%)，穿刺處淤血、皮下血腫11例(18.03%)，分析其原因為動脈血管位置較深，只能依靠觸摸穿刺，且穿刺時血管容易滑動，導(dǎo)致穿刺失敗或反復(fù)穿刺致皮下血腫。

3.3 兩種血管通路可為互相替補關(guān)系，行血漿置換治療均安全、有效 本研究中1例頸內(nèi)靜脈置管患者在導(dǎo)管置入7 d后，發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管動脈端抽吸堵塞，囑患者調(diào)整體位，翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管位置，并使用20 ml注射器反復(fù)抽吸導(dǎo)管，但頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管動脈端仍抽吸阻力大，不能滿足于血漿置換治療所需血流速度，經(jīng)科室血管通路選擇小組會診后，最終選擇使用患者的頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管靜脈端引血，同時穿刺患者右側(cè)肘部頭靜脈建立血液回路，完成治療。頸內(nèi)靜脈置管失敗1例患者，經(jīng)科室血管通路選擇小組會診后，最終選擇動脈-靜脈穿刺法。治療中發(fā)生反復(fù)穿刺足背動脈、橈動脈患者2例，會診后選擇使用頸內(nèi)靜脈置管法。由此可見，肝衰竭患者行血漿置換治療時，血管通路的選擇并不是絕對的，首先選擇使用的血管通路如果建立失敗，可以立即建立另外一種血管通路，兩種血管通路之間為互相替補關(guān)系。

4 小結(jié)

置入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管法與動脈-靜脈穿刺法各有其優(yōu)缺點，這兩種血管通路均操作簡單，且安全，為肝衰竭患者行血漿置換治療，提供了充足的血流速度以及安全保障。兩組患者血管通路的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率不同，總體發(fā)生率觀察組低于對照組。對于兩種血管通路在肝衰竭患者使用中的選擇原則依據(jù)，無絕對的優(yōu)先次序，應(yīng)根據(jù)肝衰竭患者的病情、血管條件以及出凝血情況等因素進行具體分析；如果治療前肝衰竭患者的PT低于了20%[11]，置入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管后容易引起導(dǎo)管出口周圍處的滲血，建議先選擇行使用動脈-靜脈穿刺法；如果肝衰竭患者合并肝性腦病，躁動，不配合穿刺治療，或者進行動脈-靜脈穿刺后無法有效約束固定患者穿刺處肢體，建議直接選擇使用置入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管法。如果在進行血漿置換治療過程中，首先選擇使用的血管通路出現(xiàn)血流量不足，可以更換使用建立另外一種血管通路，兩種血管通路為互相替補的關(guān)系。此外兩種血管通路的選擇與患者的血紅蛋白及血小板等指標(biāo)是否存在密切聯(lián)系，還需進一步研究論證。

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