郭艷俠，蔣琪霞

(1.江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院特色 護(hù)理系，江蘇 淮安 223005；2.南京軍區(qū)總醫(yī)院傷口護(hù)理中心，江蘇 南京 210002)

皮膚撕裂傷(skin tears，ST)是由于剪切力、摩擦力或鈍力引起皮膚層分離；可以是部分皮層缺損(表皮與真皮分離)或全層組織缺損(表皮和真皮均與深部組織分離)[1-2]。是老年人皮膚損傷中的最嚴(yán)重?fù)p傷之一，也是最常見的傷口類型[3-4]。面對我國人口高齡化趨勢，其已成為臨床照護(hù)中需要高度關(guān)注的問題，近年來對ST發(fā)生現(xiàn)狀及預(yù)防護(hù)理的探討亦已成為當(dāng)下的研究熱點。ST的發(fā)生增加了患者的住院時間和費(fèi)用，成為影響住院患者安全的問題[5]。本研究旨在通過對全國14所醫(yī)院的住院患者進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)研，分析ST發(fā)生的相關(guān)危險因素，以期為臨床住院患者ST預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年4月實施調(diào)研，前期采用網(wǎng)上招募、各醫(yī)院自愿報名、課題組審査的方式，確定參與研究的醫(yī)院，參研醫(yī)院均與南京總醫(yī)院簽署了聯(lián)合研究協(xié)議書和研究課題意向書。參研醫(yī)院的基本情況為：參研醫(yī)院共有14所，來自9個省11個城市，江蘇省4所，安徽1所，廣州1所，貴州3所，湖南1所，寧夏1所，福建1所，河北1所，重慶1所，均為三級甲等綜合性醫(yī)院，醫(yī)院的床位數(shù)在500～3000張不等。住院患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)研日0：00以前入院的患者；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)研日0：00以后入院的、日間病房患者；精神科、兒科患者;拒絕簽署知情同意書的患者；血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者；有醫(yī)囑不能翻身接受皮膚檢査的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)住院患者一般資料表：研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括醫(yī)院名稱、科室、床號、住院號、性別、年齡、已住院天數(shù)、營養(yǎng)途徑、實驗室指標(biāo)(白蛋白、血紅蛋白)等;(2)皮膚觀察資料表：包括是否發(fā)生ST、ST分級、發(fā)生部位、發(fā)生史、Braden評分及相關(guān)預(yù)防護(hù)理措施等。①ST分級采用國際ST專家咨詢組(The International Skin Tear Advisory Panel，ISTAP)制定的分級系統(tǒng)[2]，將其分成三大級別，2個亞級。1a級，傷口邊緣可以復(fù)位到正常解剖位置(沒有過度的伸展)，皮膚或皮瓣顏色不蒼白、暗淡或發(fā)黑；1b級，傷口邊緣可以復(fù)位到正常解剖位置(沒有過度伸展)，皮膚或皮瓣顏色蒼白、暗淡或發(fā)黑。2a級，傷口邊緣不能復(fù)位到正常解剖位置，皮膚或皮瓣顏色不蒼白、暗淡或發(fā)黑；2b級，傷口邊緣不能復(fù)位到正常解剖位置，皮膚或皮瓣顏色蒼白、暗淡或發(fā)黑。3級，皮瓣完全缺失。②Braden評估量表是美國健康保健政策研究機(jī)構(gòu)推薦使用的一種預(yù)測壓瘡危險的評分工具[6]，評分內(nèi)容包括感覺、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個部分，總分6～23分，得分越低表示發(fā)生壓瘡的危險性越高?？偡衷?8分以上提示沒有危險，15～18分提示輕度危險，13～14分提示中度危險，10～12分提示高度危險，9分及以下提示極度危險；其中，感知能力評分標(biāo)準(zhǔn)：完全受限、非常受限、輕微受限、無損害分別計1～4分；潮濕度評分標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)潮濕、非常潮濕、偶爾潮濕、罕見潮濕分別計1～4分；活動能力評分標(biāo)準(zhǔn)：臥床、坐椅子、偶爾步行、經(jīng)常步行分別計1～4分；移動能力評分標(biāo)準(zhǔn)：完全不能移動、非常受限、輕微受限、不受限分別計1～4分；營養(yǎng)攝入評分標(biāo)準(zhǔn)：非常差、可能不足、充足、良好分別計1～4分；摩擦力和剪切力評分標(biāo)準(zhǔn)：存在問題、潛在問題、不存問題分別計1～4分。相關(guān)研究[7]顯示，Braden量表信效度良好，預(yù)測能力較好 (RR=4.26,95%CI:3.27～5.55)。該研究工具經(jīng)過本課題組前期Delphi專家咨詢，其內(nèi)容效度為0.83，Cronbach’s α系數(shù)為0.857，信效度良好[8]。

1.2.2 調(diào)查方法 14所醫(yī)院的調(diào)研人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后使用統(tǒng)一流程和方法于同一時間進(jìn)入病區(qū)進(jìn)行調(diào)研。調(diào)研前2 d每個醫(yī)院統(tǒng)計當(dāng)前住院患者總數(shù)并準(zhǔn)備調(diào)研工具，調(diào)研前1 d分配調(diào)研組人員，每2～3人為一組，每組調(diào)研2～3個病區(qū)。調(diào)研人員分組原則：(1)高年資與低年資護(hù)士搭配；(2)普通病房和重癥病房護(hù)士搭配；(3)內(nèi)科護(hù)士與外科護(hù)士搭配；(4)本病房護(hù)士不調(diào)研本病房患者。調(diào)研日參研人員按照從頭到腳流程對住院患者進(jìn)行皮膚檢查，如果小組成員對患者皮膚損傷性質(zhì)、損傷程度判斷有分歧時，由高資歷傷口護(hù)士決定結(jié)果，或者聯(lián)系每個醫(yī)院高年資傷口造口?？谱o(hù)士到患者床邊確認(rèn)或當(dāng)場拍攝傷口圖片上傳到多中心調(diào)研微信群，由課題組根據(jù)圖片判定結(jié)果。14所醫(yī)院共調(diào)查了19 010例住院患者,剔除有缺失值的調(diào)查表204份，最終獲得有效調(diào)查表18 806份，問卷的有效回收率為98.93%。

2 結(jié)果

2.1 住院患者一般資料 本研究共納入了14所醫(yī)院的18 806例住院患者。其中，男10 116例(53.79%)，女8690例(46.21%)；年齡18～105歲，平均(55.25±17.33)歲；現(xiàn)患率亦稱患病率、流行率，是指在某一特定時間點一定人群中某病新舊病例數(shù)占同期觀察人口數(shù)的比例[9]。住院期間發(fā)生ST的患者199例(1.06%)，年齡22～98歲，平均(68.15±14.62)歲，男151例(75.88%)，現(xiàn)患率為1.49%，女48例(24.12 %)，現(xiàn)患率為0.55%。

2.2 ST危險因素的單因素分析 以是否發(fā)生ST進(jìn)行分組，將調(diào)查工具中15個指標(biāo)作為影響因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示ST組患者與非ST組在年齡、性別、營養(yǎng)途徑、白蛋白值、血紅蛋白值、Braden評分、感知能力、潮濕度、活動能力、移動能力、營養(yǎng)攝入、摩擦力和剪切力、ST發(fā)生史及輔助工具使用等14個方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 住院患者危險因素的單因素分析

注：患者營養(yǎng)途徑存在2種及以上，故本組數(shù)據(jù)以總例次進(jìn)行統(tǒng)計，ST組總例次為210例，非ST組總例次為18 994例

2.2 ST危險因素的多因素分析 將15個變量同時納入Logistic 回歸分析模型(前進(jìn)法)，變量與賦值見表2。篩選出9個ST患者的危險因素，分別為年齡、性別、營養(yǎng)途徑、白蛋白、血紅蛋白、活動能力、營養(yǎng)攝入、ST發(fā)生史和輔助工具的使用等均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

3 討論

3.1 年齡、性別對ST的影響 本研究結(jié)果顯示，ST組患者年齡大于非ST組患者，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.488,P<0.05)。Logistic 逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，住院患者發(fā)生ST的風(fēng)險性亦增加 (OR=1.030,P<0.05)，這與賓夕法尼亞患者安全報告系統(tǒng)(Pennsylvania safety reporting system，PSRS)[6]的研究結(jié)果相同，其發(fā)現(xiàn)88.2%的ST患者大于65歲以上；Meuleneire[10]研究發(fā)現(xiàn)，ST患者的平均年齡為81歲； Chang等[11]調(diào)研新加坡144例患者發(fā)現(xiàn)，78%的ST患者年齡在70～89歲。綜上所述，老年人群為ST的好發(fā)群體，因此在臨床護(hù)理工作中應(yīng)把老年人群作為ST預(yù)防的重中之重。本研究顯示，女性住院患者ST現(xiàn)患率為0.55%，不到男性(1.49%)的一半，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；多因素分析發(fā)現(xiàn)男性發(fā)生ST的風(fēng)險高于女性(OR=1.750,P<0.05)?？赡茉驗樽≡夯颊咧心行缘谋壤秊?5.88%，是女性(占24.12%)的3倍；與Malone等[12]的研究結(jié)果一致；但許美玉[13]、McGough-Csarny等[14]研究發(fā)現(xiàn)，性別與ST現(xiàn)患率無關(guān)。因此，ST發(fā)生的危險性是否和性別有關(guān)尚需進(jìn)一步研究證實。

表2 變量與賦值

表3 皮膚撕裂傷患者危險因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

3.2 營養(yǎng)因素對皮膚撕裂傷的影響 本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)因素(營養(yǎng)途徑、血清指標(biāo)、營養(yǎng)攝入評分)與ST的發(fā)生有關(guān)。多因素分析顯示，非經(jīng)口供給營養(yǎng)發(fā)生ST的風(fēng)險高于經(jīng)口進(jìn)食者(OR=5.833,P<0.05)；白蛋白和血紅蛋白值越低，ST發(fā)生的危險性越高(OR分別為0.930、0.247，P<0.05);營養(yǎng)評分越低(即營養(yǎng)攝入越差)，ST發(fā)生風(fēng)險越高(OR=0.758，P<0.05)?？赡茉驗榉墙?jīng)口進(jìn)食的患者營養(yǎng)攝入能力較差，造成血清指標(biāo)和營養(yǎng)狀況較差，從而不能提供充足的營養(yǎng)和水分來保持機(jī)體組織活性，使皮膚的彈性和韌性降低，從而增加了ST的發(fā)生風(fēng)險[15]。

3.3 Braden評分對皮膚撕裂傷的影響 本研究多因素分析顯示，活動能力評分越低(即活動能力越差)發(fā)生ST的風(fēng)險性越高(OR=0.600,P<0.05)，其他幾個因素(感知能力、潮濕度、移動能力、摩擦力及剪切力)與ST無關(guān)(P>0.05)，且Braden總分也與ST無關(guān)(P>0.05)。與Strazzieri-Pulido等[16]研究結(jié)果存在差異，其于2014年對ST相關(guān)危險因素做了系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)活動能力受限、摩擦力及剪切力、移動能力、感知能力、潮濕度、低Braden總分、激動行為、認(rèn)知功能、肌肉功能狀態(tài)及皮膚老化因素是ST的危險因素，其中活動能力與本研究結(jié)果相同，其他研究結(jié)果與本研究結(jié)果有所差異。這可能與地域、研究人群、樣本量等不同有關(guān)，未來還需進(jìn)一步探討。本研究中未涉及對激動行為、認(rèn)知功能、肌肉功能狀態(tài)及皮膚老化等因素做探討，今后需要探討更多影響ST發(fā)生的因素，以增加其危險預(yù)測能力。

3.4 ST發(fā)生史及輔助工具對皮膚撕裂傷的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)患過ST者再次發(fā)生ST的危險性增高，由于OR絕對值越大，自變量對因變量的貢獻(xiàn)或影響越大，本研究中ST發(fā)生史(OR=354.689,P<0.05)對住院患者發(fā)生ST 風(fēng)險影響最大，與Payne等[17]的研究結(jié)果一致。因此護(hù)理工作者應(yīng)該更加關(guān)注有ST發(fā)生史的患者，以降低其發(fā)生率。另外本研究還發(fā)現(xiàn)未使用輔助工具者患ST的危險性更高(OR=2.572，P<0.05)，但與McGough-Csarny等[14]的研究結(jié)果不同，其發(fā)現(xiàn)使用輔助工具者患ST的風(fēng)險反而更高。這些差異還需以后進(jìn)行多次、大樣本研究以進(jìn)一步證實。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果調(diào)研了我國14所醫(yī)院住院患者ST的發(fā)生現(xiàn)狀，初步揭示了ST患者的分布特征及ST發(fā)生的危險因素，為臨床制定ST管理制度和預(yù)防護(hù)理措施提供了依據(jù)。在今后的研究中，可進(jìn)一步探究其他因素如獨(dú)居、寡居、智力因素、情緒因素、慢性疾病、使用藥物等與皮膚撕裂傷的關(guān)系，不斷探索ST發(fā)生的危險因素。

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