付昌馬，錢春生，劉家能

（安徽省合肥市第三人民醫(yī)院暨安徽醫(yī)科大學合肥第三臨床學院 骨科，安徽 合肥 230022）

膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能依賴于關(guān)節(jié)周圍韌帶結(jié)構(gòu)、半月板及軟骨結(jié)構(gòu)等。對于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角（posteromedial corner，PMC）損傷研究甚少，PMC是目前全新的解剖結(jié)構(gòu)。很多醫(yī)生誤將PMC損傷診斷為內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（medial collateral ligament，MCL）。PMC為內(nèi)側(cè)后三分之一結(jié)構(gòu)，解剖構(gòu)成為：后斜韌帶（posterior oblique ligament，POL），內(nèi)側(cè)半月板后角，腘斜韌帶（oblique popliteal ligament，OPL），5個半膜肌腱鞘附著部。POL受損為PMC損傷最為常見的類型，POL為PMC中最為重要的結(jié)構(gòu)。目前研究證明POL是獨立于MCL的韌帶，在功能上或者在本質(zhì)上存在明顯差異，各自具備不同的功能[1]。因此，如果將PMC損傷等同于MCL損傷，治療上將會給患者造成災(zāi)難性后果，隨著戶外體育運動項目的人數(shù)遞增，迫切需要醫(yī)師能診斷PMC，才能預(yù)防不漏診，減輕膝關(guān)節(jié)并發(fā)癥。本文就本科2017年4月-2017年8月因外傷行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的7例急性PMC損傷患者資料進行回顧性研究，總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下此類少見疾病表現(xiàn)，從關(guān)節(jié)鏡下觀察此病著手，研究出診斷急性PMC損傷可能的征象。同時進行急性PMC損傷修補，觀察膝關(guān)節(jié)間隙穩(wěn)定性，為完善治療提供方向。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年4月-2017年8月于同一治療組連續(xù)治療7例急性PMC損傷患者。其中，男4例，女3例，年齡37～59歲，平均49.6歲。車禍傷導(dǎo)致的患者為4例、扭傷2例、1例為高處墜落傷。7例患者術(shù)前MRI均提示Ⅱ°以上的MCL損傷；7例患者術(shù)前放射X線在應(yīng)力位置下均有內(nèi)側(cè)間隙加大；7例患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲30°及0°位外翻位應(yīng)力試驗均為陽性，見圖1。合并內(nèi)側(cè)半月板后角損傷7例；合并交叉韌帶損傷6例。本研究納入患者術(shù)前進行手術(shù)同意書簽字，醫(yī)院倫理委員會審核批準。納入標準：①急性PMC損傷患者，病程短于2周；②術(shù)前磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）均提示MCL損傷，見圖2；X線檢查均有內(nèi)側(cè)間隙異常；③體檢膝關(guān)節(jié)屈曲30°時外翻位應(yīng)力試驗陽性及0°外翻位應(yīng)力試驗均為陽性；④雙膝受傷前力線正常。排除標準：①膝關(guān)節(jié)嚴重變形；②超過2周損傷；③體檢膝關(guān)節(jié)屈曲30°時外翻位應(yīng)力試驗陽性及0°外翻位應(yīng)力試驗均為陰性；④膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙嚴重變窄；⑤廣泛軟骨剝脫；⑥不能耐受手術(shù)患者等。

1.2 手術(shù)方法

圖1 術(shù)前物理學檢查Fig.1 Preoperative physical examination

圖2 術(shù)前MRI顯示MCL損傷Fig.2 Preoperative MRI findings showed MCL damage

入院時靜息狀態(tài)下進行疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）。所有手術(shù)均由同一個術(shù)者完成。手術(shù)步驟：①患者平臥位，手術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉或者全身麻醉，常規(guī)下肢術(shù)野碘伏消毒，鋪巾；②寬橡皮帶進行下肢驅(qū)血，下肢氣壓止血帶維持400 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa）；③常規(guī)膝關(guān)節(jié)入路，關(guān)節(jié)鏡下探查：是否輕松觀察到內(nèi)側(cè)半月板后角？內(nèi)側(cè)半月板是否容易上抬？探鉤掀起是否困難？有無半月板損傷？如果出現(xiàn)撕裂，進行藍鉗咬除，打磨成形；如果出現(xiàn)半月板后角松動或者需要縫合的，半月板縫合箭予以縫合。有無交叉韌帶損傷？如果出現(xiàn)前后交叉韌帶水腫，予以等離子刀進行皺縮；如果需要重建術(shù)，術(shù)中一期重建交叉韌帶；重點對POL及OPL關(guān)節(jié)囊部分進行探查，關(guān)節(jié)鏡下找到POL及OPL和MCL關(guān)節(jié)囊部分，看從股骨側(cè)還是脛骨側(cè)撕裂，導(dǎo)針插入撕裂部位；以導(dǎo)針為中心，內(nèi)側(cè)輔助切口，找到MCL損傷，重點找到POL或者OPL損傷處；直徑為4.5 mm可吸收錨釘鉆入股骨或者脛骨撕裂處，錨釘上縫線進行縫合，特別強調(diào)MCL和POL或者OPL損傷獨立縫合；④再次置入鏡頭探查內(nèi)側(cè)間室，無特殊體位很難完整觀察到內(nèi)側(cè)半月板后角，術(shù)后進行膝關(guān)節(jié)屈曲30°時及0°伸直位外翻位應(yīng)力試驗陰性。急性膝關(guān)節(jié)PMC損傷關(guān)節(jié)鏡下及小切口切開探查表現(xiàn)，見圖3和4。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用下肢支具進行固定4周，2周后可以在床上去除支具進行膝關(guān)節(jié)伸屈訓練，支具在訓練之余繼續(xù)佩戴。

1.4 觀察指標

術(shù)后2個月進行雙膝關(guān)節(jié)屈曲30°及0°位外翻位應(yīng)力X線檢查、應(yīng)用VAS評分評估靜息狀態(tài)下疼痛狀況。VAS評分卡片上橫線一端為0，表示無痛；另外一側(cè)為10，表示疼痛劇烈到無法忍受。中間一段表示不同程度的疼痛。健側(cè)膝作為對照組。

1.5 統(tǒng)計學方法

圖3 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下觀察及處理Fig.3 Intraoperative observed under arthroscopy and processing

圖4 縫合韌帶Fig.4 Suturing ligament

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計，雙膝關(guān)節(jié)屈曲30°時及0°位外翻位應(yīng)力X線檢查內(nèi)側(cè)間隙及術(shù)前與術(shù)后VAS評分為正態(tài)分布數(shù)據(jù)，且方差齊，以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后情況

納入7例膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角損傷患者均獲得隨訪，無脫落。隨訪時間均在術(shù)后第2個月，均無明顯疼痛及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定現(xiàn)象出現(xiàn)。關(guān)節(jié)鏡下探查發(fā)現(xiàn)：7例患者全部不需要特殊體位輕松觀察到內(nèi)側(cè)半月板后角，占100.0%；7例患者全部出現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角周圍關(guān)節(jié)囊韌帶損傷（100.0%）。5例患者出現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角容易上抬（71.4%）；3例患者出現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂（42.8%）；3例患者出現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角松動，占42.8%。

2.2 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙術(shù)前與術(shù)后2個月在膝關(guān)節(jié)屈曲30°及0°的變化

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙術(shù)前與術(shù)后2個月在膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力屈曲30°比較為（9.2±1.3）和（3.0±1.0）mm；膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙術(shù)前與術(shù)后2個月在膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力0°比較為（8.8±1.1）和（2.9±1.0）mm，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明術(shù)前內(nèi)側(cè)間隙增大。術(shù)后2個月在膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力屈曲30°與健側(cè)膝比較（3.0±1.0）和（2.9±1.2）mm；術(shù)后2個月在膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力0°與健側(cè)膝比較（2.9±1.0）和（2.8±1.2）mm；比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明術(shù)后內(nèi)側(cè)間隙正常。術(shù)前與術(shù)后2個月膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分（5.4±0.3）和（2.3±1.1）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明術(shù)后疼痛好轉(zhuǎn)。見表1和2。

表1 術(shù)前與術(shù)后2個月膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力30°及0°的內(nèi)側(cè)間隙比較 （n=7，mm，±s）Table 1 Compression of medial clearance in knee valgus stress buckling 30°and 0°before and 2 months after operation （n=7，mm，±s）

表1 術(shù)前與術(shù)后2個月膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力30°及0°的內(nèi)側(cè)間隙比較 （n=7，mm，±s）Table 1 Compression of medial clearance in knee valgus stress buckling 30°and 0°before and 2 months after operation （n=7，mm，±s）

時點 屈曲30° 伸直0°術(shù)前 9.2±1.3 8.8±1.1術(shù)后2個月 3.0±1.0 2.9±1.0 t值 4.22 3.74 P值 0.017 0.019

表2 術(shù)后2個月膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力屈曲30°及0°內(nèi)側(cè)間隙與健側(cè)膝比較 （n=7，mm，±s）Table 2 Compression of medial clearance in knee valgus stress buckling 30° and 0° between the post-operation and normal knee 2 months after operation（n=7，mm，±s）

表2 術(shù)后2個月膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力屈曲30°及0°內(nèi)側(cè)間隙與健側(cè)膝比較 （n=7，mm，±s）Table 2 Compression of medial clearance in knee valgus stress buckling 30° and 0° between the post-operation and normal knee 2 months after operation（n=7，mm，±s）

類別 屈曲30° 伸直0°術(shù)后2個月患側(cè)膝 3.0±1.0 2.9±1.0健側(cè)膝 2.9±1.2 2.8±1.2 t值 0.75 0.82 P值 0.872 0.904

3 討論

3.1 PMC解剖全新認識

膝關(guān)節(jié)解剖內(nèi)側(cè)骨性標志為三個部分：腓腸肌結(jié)節(jié)、內(nèi)收肌結(jié)節(jié)、內(nèi)上髁。淺層內(nèi)側(cè)副韌帶（superficial medial collateral ligament，sMCL）平均長度約為（98.0±6.7）mm，近段位于股骨附著印跡的MCL寬度平均約為（9.6±1.3）mm，距離內(nèi)上髁后方長約4.8 mm，位于關(guān)節(jié)面的MCL表面寬度約為（14.6±3.1）mm；內(nèi)側(cè)半月板脛骨部分和內(nèi)側(cè)半月板股骨部分組成深層內(nèi)側(cè)副韌帶（deep medial collateral ligament，dMCL）[2]。PMC解剖構(gòu)成：內(nèi)側(cè)半月板后角、OPL、5個半膜肌腱鞘附著部、POL。OPL起源于脛骨髁內(nèi)側(cè)，半膜肌的脛骨側(cè)肌腱延續(xù)過來，于同樣來自內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊部分纖維融合，走形斜向外上方，止點位于股骨外上髁的腓腸豆，行徑POL部分纖維與腓腸肌肌腱和關(guān)節(jié)囊融合。解剖學研究長約39.5 mm，寬約22.6 mm。POL位于股骨附著印跡距離內(nèi)收肌結(jié)節(jié)遠端約為7.7 mm、后方約6.4 mm、距離腓腸肌結(jié)節(jié)遠端約1.4 mm、前方約2.9 mm，部分與關(guān)節(jié)囊融合，止點位于脛骨內(nèi)側(cè)髁。從解剖結(jié)構(gòu)看，PMC構(gòu)成包括關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外組織，不能將PMC結(jié)構(gòu)等同于MCL，同樣MCL損傷不等同于PMC損傷。生物力學研究發(fā)現(xiàn)[3]，PMC在維持膝關(guān)節(jié)外翻和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面均起重要作用。

3.2 初始診斷PMC損傷

解剖上看，MCL與PMC結(jié)構(gòu)相近，本研究7例患者均MCL嚴重損傷和PMC損傷。是否單獨出現(xiàn)PMC損傷？由于樣本量較少，有待進一步研究。初始診斷主要依靠MRI及物理學體檢。常見MCL損傷在物理學體檢發(fā)現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)在屈曲30°時外翻應(yīng)力試驗為陽性；膝關(guān)節(jié)在0°位下外翻應(yīng)力試驗陰性[4]。原因在于當膝關(guān)節(jié)完全處于0°條件下，PMC、后側(cè)關(guān)節(jié)囊部分被拉緊，外翻應(yīng)力試驗很難出現(xiàn)陽性結(jié)果；當膝關(guān)節(jié)處于屈曲30°時外翻應(yīng)力作用下，PMC松弛，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)進行外翻應(yīng)力試驗時容易出現(xiàn)陽性結(jié)果。7例患者術(shù)前MRI均提示MCL損傷。由此推理，膝關(guān)節(jié)30°外翻應(yīng)力試驗陽性、0°位下外翻應(yīng)力試驗陰性、MRI均提示MCL損傷，提示單獨MCL損傷。膝關(guān)節(jié)屈曲30°時及0°外翻應(yīng)力試驗均陽性、MRI均提示MCL損傷，提示PMC及MCL均損傷。如果此時運用MRI及物理學體檢診斷PMC損傷進行切開修復(fù)手術(shù)時，從PMC解剖構(gòu)成看，遺漏內(nèi)側(cè)半月板、交叉韌帶是否損傷等問題，即使強行修復(fù)，術(shù)后很難達到理想的臨床效果，治療存在缺陷。本研究7例患者術(shù)前與術(shù)后2個月膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分為（5.4±0.3）和（2.3±1.1）分，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明術(shù)后疼痛好轉(zhuǎn)。推斷原因在于既治療了膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，同時處理了內(nèi)側(cè)半月板及交叉韌帶損傷問題。至于膝關(guān)節(jié)遠期功能問題，由于隨訪時間較短，有待進一步研究。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下輔助診斷PMC損傷及處理

膝關(guān)節(jié)鏡是目前運動醫(yī)學診斷及處理關(guān)節(jié)內(nèi)疾病首選的治療手段。關(guān)節(jié)鏡下進行探查，明確疾病損傷類型，可信度高。POL及OPL損傷關(guān)節(jié)囊部分、內(nèi)側(cè)半月板后角損傷都可以在關(guān)節(jié)鏡下進行探查，這些結(jié)構(gòu)組成PMC，故關(guān)節(jié)鏡下可以發(fā)現(xiàn)急性PMC損傷的一些征象。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)處理內(nèi)側(cè)半月板后角損傷是膝關(guān)節(jié)鏡常見手術(shù)之一，約占膝關(guān)節(jié)全部的手術(shù)比例約為10.0%～20.0%[5]。如果內(nèi)側(cè)半月板損傷不進行手術(shù)處理，可加劇半月板纖維連續(xù)性中斷，結(jié)局是失去對關(guān)節(jié)的有效保護，產(chǎn)生關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生[6]。關(guān)節(jié)鏡下同樣發(fā)現(xiàn)PMC結(jié)構(gòu)中兩個最重要的POL及OPL關(guān)節(jié)囊部分撕裂，如果出現(xiàn)撕裂，內(nèi)側(cè)半月板不穩(wěn)定，容易松動，容易上抬。本研究5例患者出現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角容易上抬（71.4%），容易出現(xiàn)上抬，說明半月板脛骨、股骨側(cè)韌帶損傷，半月板失去韌帶作用容易松弛。單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷很難出現(xiàn)上抬。3例患者出現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷或松弛（42.8%），內(nèi)側(cè)半月板后角屬于PMC組成，不能遺漏對半月板損傷處理。7例患者全部出現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角周圍關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體損傷（100.0%），符合PMC組成損傷，PMC組成中重要的POL和OPL結(jié)構(gòu)均與內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊相融合，也是造成容易上抬的原因。7例患者全部不需要特殊體位輕松觀察到內(nèi)側(cè)半月板后角（100.0%），常規(guī)內(nèi)側(cè)半月板后角在關(guān)節(jié)鏡處理過程中，難點在于良好的暴露，強行進入容易造成軟骨的醫(yī)源性損傷，術(shù)中常常很難在滿意的暴露下操作[7]。近期很多學者嘗試進行內(nèi)側(cè)副韌帶松解術(shù)，以期達到內(nèi)側(cè)間隙加大，便于半月板后角損傷關(guān)節(jié)鏡下處理，松解不夠，觀察仍然困難[8-10]。7例患者關(guān)節(jié)鏡進入內(nèi)側(cè)間室不需要任何松解及特殊體位，直接觀察到后角，說明內(nèi)側(cè)間室距離較大。本文從另外輔助切開手術(shù)看，POL均撕裂，錨釘縫合MCL，同時縫合固定POL，不能遺漏縫合固定POL，為治療提供方向?？晌斟^釘具備把持力強、精確復(fù)位固定等優(yōu)點[11-12]。膝關(guān)節(jié)術(shù)后2個月在膝關(guān)節(jié)屈曲30°和0°位外翻應(yīng)力下與健側(cè)膝比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明術(shù)后間隙正常，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到恢復(fù)。

綜上所述，當外傷患者MRI提示MCL損傷，體檢膝關(guān)節(jié)在屈曲30°及0°位下外翻應(yīng)力試驗陽性，應(yīng)高度懷疑急性PMC損傷。關(guān)節(jié)鏡下探查如果有輕松觀察半月板后角、內(nèi)側(cè)半月板后角損傷或者松動、內(nèi)側(cè)半月板周圍關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體損傷、內(nèi)側(cè)半月板容易上抬等表現(xiàn)，考慮有PMC損傷。這樣術(shù)中處理不會遺漏，一期就能處理損傷的半月板及PMC韌帶結(jié)構(gòu)，而不是只修復(fù)MCL。本研究重點在于診斷，也為治療提供方向，術(shù)后功能恢復(fù)有待下一步大樣本進行總結(jié)觀察。

參 考 文 獻：

[1]CRISCENTI G, DE MARIA C, SEBASTIANI E, et al.Reconstruction of medial patello-femoral ligament: Comparison of two surgical techniques[J]. J Mech Behav Biomed Mater, 2016,54: 141-148.

[2]LAPRADE R F, ENQEBRETSEN A H, LY T V, et al. The anatomy of the medial part of the knee[J]. J Bone Jiont Surg Am, 2007,89(9): 2000-2010.

[3]ZHANG H, SUN Y, HAN X, et al. Simultaneous reconstruction of the anterior cruciate ligament and medical collateral ligament in patients with chronic ACL-MCL lesions: a minimum 2-year follow-up study[J]. Am J Sports Med, 2014, 42(7): 1675-1681.

[4]TAKETOMI S, UCHIYAMA E, NAKAGAWA T, et al. Clinical features and injury patterns of medial collateral ligament tibial side avulsions: “Wave sign” on magnetic resonance imaging is essential for diagnosis[J]. Knee, 2014, 21(6):1151-1155.

[5]MORDECAI S C, AL-HADITHY N, WARE H E, et al. Treatment of meniscal tears: An evidence based approach[J]. World J Orthop,2014, 5(3): 233-241.

[6]MATHENY L M, OCKULY A C, STEADMAN J R, et al. Posterior meniscus root tears: associated pathologies to assist as diagnostic tools[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015, 23(10):3127-3131.

[7]ATOUN E, DEBBI R, LUBOVSKY O, et al. Arthroscopic transportal deep medial collateral ligament pie-crusting release[J].Arthrose Tech, 2013, 2(1): e41-e43.

[8]MIHAKO W M, WOODARD E L, HEBERT C T, et al.Biomechanical validation of medial pie-crusting for soft-tissue balancing in knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2015, 30(2): 296-299.

[9]DE MAESENEER M, MARCELIS S, BOULET C, et al. Ultrasound of the knee with emphasis on the detailed anatomy of anterior,medial, and lateral structures[J]. Skeletal Radiol, 2014, 43(8):1025-1039.

[10]JAVIDA P, AHMED M, KAAR S G. Arthroscopic release of the deep medial collateral ligament to assist in exposure of the medial tibiofemora compartment[J]. Arthrosc Tech, 2014, 3(6):e699-e701.

[11]RUSS S D, TOMPKINS M, NUCKLEY D, et al. Biomechanical comparison of patellar fixation techniques in medial patellofemoral ligament reconstruction[J]. Am J Sports Med,2015,43(1): 195-199.

[12]ANDREWS S H, RATTNER J B, JAMNICZKY H A, et al. The structural and compositional transition of the medial roots into the fibrocartilage of the menisci[J]. J Anat, 2015, 226(2): 169-174.