曹傳坤，孔德潤(rùn)，肖婷

（1.淮南東方醫(yī)院集團(tuán)鳳凰醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 淮南 232000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 合肥 230022）

食管胃靜脈曲張破裂出血（esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）是肝硬化常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，病死率高，臨床上控制靜脈曲張急性出血、預(yù)防出血及再出血是非常重要的。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)、內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)和組織膠注射術(shù)對(duì)食管胃靜脈曲張有良好的療效，近20年已成為食管胃靜脈曲張的一線治療方法。食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療如何精準(zhǔn)斷流、提高療效、減少并發(fā)癥、降低再出血率、降低死亡率，是臨床一直研究的問(wèn)題。為了評(píng)估內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)的療效，筆者對(duì)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院近兩年收治的肝硬化伴EGVB病例，從中篩選出GOV1、GOV2和IGV1型[1]食管胃靜脈曲張病例，進(jìn)行了前瞻性研究，行內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)，分析治療后靜脈曲張改善的顯效率、有效率、改善率、再出血率及并發(fā)癥發(fā)生情況?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例資料來(lái)源于2015年11月-2017年7月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科及感染科行內(nèi)鏡下治療的EGVB患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2011年《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》中的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)及門(mén)脈高壓癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②GOV1、GOV2、IGV1型食管胃靜脈曲張；③既往或近期有靜脈曲張破裂出血史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過(guò)靜脈曲張相關(guān)內(nèi)鏡、介入、手術(shù)等治療者；②合并非肝臟惡性腫瘤、呼吸功能衰竭、心功能衰竭或不能配合治療者等；③拒絕行內(nèi)鏡下治療的患者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療和檢測(cè)均得到患者及家屬的知情同意，最終納入180例病例進(jìn)行分析。其中，男127例、女53例，年齡23～81歲，平均53歲，肝硬化病因包括乙型肝炎112例、丙型肝炎18例、酒精14例、自身免疫5例、肝炎合并其他因素6例、不明原因25例。肝臟儲(chǔ)備功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)、B級(jí)和C級(jí)分別為69、100和11例。靜脈曲張分型GOV1、GOV2和IGV1分別為154、15和11例，食管靜脈曲張分級(jí)均為重度。治療方法選擇內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)。

1.2 儀器與材料

日本Olympus公司GIF-XQ260型電子胃鏡，美國(guó)COOK公司23 G注射針，硬化劑使用陜西天宇有限公司生產(chǎn)的聚桂醇注射液（10.0 ml/支），組織膠使用德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的N-丁基α-氰基丙烯酸酯（0.5 ml/支）。

1.3 方法

術(shù)前常規(guī)給予支持對(duì)癥治療，貧血較重者予輸血治療。通過(guò)生化檢查、影像學(xué)檢查、Child-Pugh和終末期肝癌模型（model for end-stage liver disease，MELD）評(píng)分系統(tǒng)等評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能。通過(guò)門(mén)靜脈CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查評(píng)估門(mén)脈血管以及側(cè)支循環(huán)血管的走行和分布，對(duì)胃靜脈曲張分流狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。術(shù)前行胃鏡檢查，并規(guī)劃內(nèi)鏡治療方法、注射點(diǎn)。內(nèi)鏡治療前禁食8 h，簽署知情同意書(shū)，備血和三腔二囊管等，建立靜脈通道，并監(jiān)測(cè)血壓、心率和脈氧。內(nèi)鏡治療后注意監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)出血、腹痛、胸痛、吞咽困難和發(fā)熱等；禁食24 h，流質(zhì)飲食1周，給予降門(mén)脈壓、抑酸、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療；指導(dǎo)患者定期復(fù)查，根據(jù)靜脈曲張改善情況決定是否再次行內(nèi)鏡治療。

根據(jù)門(mén)靜脈CTA及胃鏡下曲張靜脈走形或輔助金屬夾、超聲內(nèi)鏡，在胃黏膜內(nèi)用穿刺針尋找血管來(lái)源支，選擇血管來(lái)源支作為靶靜脈，采用改良的“三明治夾心法”，快速向靜脈內(nèi)依次注射聚桂醇2.0～10.0 ml、組織膠0.5～1.0 ml、空氣2.5 ml、生理鹽水1.0～3.0 ml。一般注射針加操作部有效長(zhǎng)約1.5 m，容量是1.2 ml，而將聚桂醇和組織膠注入血管后還有2.5 ml空氣注入注射針內(nèi)，可使注射針內(nèi)的組織膠一次性完全注射入靜脈內(nèi)，以防止助手交換注射器時(shí)組織膠外溢在接頭處，損失或粘在助手手套上。注射完畢后，針尖回撤，外鞘管輕壓注射點(diǎn)3～5 s后拔針，以防止組織膠外溢、阻塞內(nèi)鏡通道或影響視野。按需重復(fù)以上步驟進(jìn)行第2個(gè)點(diǎn)的注射。一般每次注射1～6個(gè)點(diǎn)。

組織膠用量主要取決于靜脈曲張的容積和內(nèi)鏡下分型[3]。一般胃曲張靜脈需要組織膠1.0～4.0 ml，每次增加量應(yīng)為0.5～1.0 ml，如果一次大量注射組織膠，可引起異位栓塞。如果血管直徑為10 mm，首次組織膠注射量在2.0 ml，可以有效阻斷血流。血管直徑在15 mm，首次組織膠注射量為3.0 ml，可以有效阻斷血流。完全阻斷血流，必須在同一條靜脈內(nèi)兩點(diǎn)或多點(diǎn)組織膠注射。需要注意的是組織膠必須注射入靜脈內(nèi)。因此，注射組織膠前必須判斷注射針是否在靜脈內(nèi)，可以回抽注射針觀察有無(wú)回血，如果有回血?jiǎng)t說(shuō)明在靜脈內(nèi)。

1.4 分型標(biāo)準(zhǔn)

胃靜脈曲張有多種分型方法，本研究中采用印度學(xué)者SARIN等[1]提出的胃食管靜脈曲張分型方法，把食管胃靜脈曲張分為胃食管靜脈曲張和孤立的胃靜脈曲張兩類(lèi)。依據(jù)的胃靜脈曲張和食管靜脈曲張的關(guān)系及在胃內(nèi)的定位，胃食管靜脈曲張可分為兩型：①GOV1型：最為常見(jiàn)，為連續(xù)的食管曲張靜脈沿胃小彎延伸至賁門(mén)以下2～5 cm，曲張靜脈比較直；②GOV2型：表現(xiàn)為曲張靜脈沿胃大彎延伸并超過(guò)賁門(mén)，血管更長(zhǎng)更迂曲，或呈結(jié)節(jié)樣隆起性改變。不伴食管靜脈曲張的孤立的胃靜脈曲張可分為兩型：①I(mǎi)GV1型：孤立的胃靜脈曲張大多位于胃底部；②IGV2型：孤立的胃靜脈曲張位于胃體、胃竇或幽門(mén)周?chē)Ｓ捎贗GV2型靜脈曲張極少，本研究中僅選取GOV1、GOV2、IGV1型，相當(dāng)于令狐恩強(qiáng)教授提出的LDRf分類(lèi)方法中的Le，g和Lgf型靜脈曲張[4]。

1.5 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

食管靜脈曲張可按食管靜脈曲張形態(tài)、有無(wú)紅色征及出血危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)[5]。輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無(wú)紅色征；中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無(wú)紅色征；重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征）。

1.6 療效評(píng)估

隨訪3個(gè)月，隨訪截止曲張靜脈基本消失或第2次內(nèi)鏡下治療或患者死亡。術(shù)后2周內(nèi)觀察近期再發(fā)出血情況，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃鏡觀察曲張靜脈改善情況，3個(gè)月內(nèi)觀察再發(fā)出血情況，術(shù)后及隨訪期內(nèi)觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。①再出血：治療后2周至3個(gè)月內(nèi)發(fā)生嘔血或黑便，經(jīng)胃鏡證實(shí)為食管胃底靜脈曲張破裂再發(fā)出血；②不良反應(yīng)：觀察主要不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括術(shù)后發(fā)熱、胸腹部疼痛、吞咽困難、敗血癥、異位栓塞和穿孔等。

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃鏡觀察療效，內(nèi)鏡下曲張靜脈特征的評(píng)估由固定人員進(jìn)行，參照2009年消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案[6]，參考過(guò)去相關(guān)研究的經(jīng)驗(yàn)[7-9]，設(shè)定療效評(píng)估方法如下：①顯效：對(duì)于胃食管靜脈曲張者，食管曲張靜脈形態(tài)變?yōu)橹卸纫韵峦瑫r(shí)紅色征消失者，且胃底曲張靜脈團(tuán)變?yōu)闂l索狀并縮小超過(guò)50.0%；對(duì)于孤立的胃靜脈曲張者，胃底曲張靜脈團(tuán)變?yōu)闂l索狀并縮小超過(guò)50.0%；②有效：對(duì)于胃食管靜脈曲張者，食管曲張靜脈形態(tài)變?yōu)橹卸纫韵碌t色征未消失或僅有紅色征消失，且胃底曲張靜脈團(tuán)塊縮小25.0%～50.0%；對(duì)于孤立的胃靜脈曲張者，胃底曲張靜脈團(tuán)塊縮小25.0%～50.0%；③無(wú)效：除顯效和有效外均視為無(wú)效改善；④將顯效和有效視為改善，即改善例數(shù)=顯效例數(shù)+有效例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

注射治療后內(nèi)鏡下所見(jiàn)胃底靜脈曲張均實(shí)變，術(shù)中均無(wú)不可控制出血。均于胃底找到曲張靜脈來(lái)源支并行聚桂醇+組織膠注射治療，未同時(shí)行食管靜脈曲張治療。

2.2 改善情況

顯效122例（67.8%），有效54例（30.0%），無(wú)效4例（2.2%），改善176例（97.8%）。1例食管胃靜脈曲張患者行精準(zhǔn)斷流治療及其術(shù)后隨訪的內(nèi)鏡影像見(jiàn)附圖。

2.3 再出血情況和并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后2周內(nèi)和術(shù)后3個(gè)月內(nèi)再出血率為3.3%（6/180）和7.2%（13/180）。所有患者均無(wú)敗血癥、異位栓塞、食管狹窄和消化道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥?？傮w并發(fā)癥發(fā)生率為：37.8%（68/180）。術(shù)后并發(fā)癥有：①胸痛、上腹部不適36例：可以忍受，經(jīng)抑酸劑、黏膜保護(hù)劑等應(yīng)用2或3 d后可緩解；②發(fā)熱22例：體溫37.5～38.5℃，予抗生素應(yīng)用及對(duì)癥處理2或3 d后退熱；③吞咽困難或哽咽感10例：3～5 d后自行緩解。

2.4 死亡率

隨訪期內(nèi)，死亡1人，死于肝衰竭，非消化道出血。

附圖 食管胃靜脈曲張患者行精準(zhǔn)斷流治療情況Attached fig. Endoscopic selective varies devascularization with esophageal and gastric varices

3 討論

胃靜脈曲張破裂出血與食管靜脈曲張破裂出血一樣，是肝硬化常見(jiàn)的并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，出血量大，病死率高。胃靜脈曲張?jiān)陂T(mén)脈高壓癥患者中的發(fā)生率在18.0%～78.0%不等[10]，比食管靜脈曲張發(fā)生率低，但是一旦發(fā)生出血，往往出血量大且不易控制，死亡率高達(dá)10.0%～30.0%，胃靜脈曲張?jiān)诔鲅詣?dòng)停止后的再出血率非常高，達(dá)35.0%～90.0%[11-12]。

內(nèi)鏡下組織膠注射是控制胃底靜脈曲張急性出血的一線治療方案，也是預(yù)防胃底靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的方法。傳統(tǒng)的治療方法為“三明治夾心法”（碘油-組織膠-碘油），已取得了較好的治療效果。但是由于碘油是一種栓塞劑，可通過(guò)胃腎分流道、脾腎分流道導(dǎo)致異位栓塞，相關(guān)研究中常有異位栓塞的發(fā)生[13-14]。此外，組織膠本身也存在不足，其致局部炎癥及血管纖維化作用弱，胃靜脈曲張不易閉塞，有研究表明首次治療后靜脈曲張閉塞率僅為51.0%[15]，往往需再次內(nèi)鏡治療。

內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)（endoscopic selective varies devascularization，ESVD），是一種新的手術(shù)方式，通過(guò)精準(zhǔn)探尋并阻斷食管胃靜脈曲張來(lái)源支治療食管胃靜脈曲張。按照李坪靜脈曲張內(nèi)鏡下分型[16]，將食管胃靜脈曲張分為4型：靜脈回流上行類(lèi)、靜脈回流下行類(lèi)、靜脈回流上下行類(lèi)、靜脈回流無(wú)路類(lèi)。根據(jù)分型不同，予相應(yīng)的精準(zhǔn)治療。第1型靜脈回流上行類(lèi)：胃冠狀靜脈或脾靜脈分支經(jīng)胃黏膜或食管黏膜向內(nèi)移行至食管上段。血流方向自下而上，精準(zhǔn)治療方法是在胃底找到靜脈曲張的來(lái)源支，精準(zhǔn)的刺入靶血管內(nèi)。先用硬化劑充分灌注血管，再用組織膠封堵血管，組織膠用量充分，穿透胃壁。遵照以上治療原則處理其他來(lái)源支血管，排膠后可序貫治療；第2型靜脈回流下行類(lèi)：胃冠狀靜脈或脾靜脈分支經(jīng)胃黏膜或食管黏膜向內(nèi)移行。血流方向自上而下，精準(zhǔn)治療方法是找到曲張靜脈團(tuán)，少量硬化劑+組織膠多點(diǎn)注射，封堵血管回流部位；第3型靜脈回流上下行類(lèi)：為上行血管和下行血管組合。血流方向自上而下和自下而上同時(shí)存在，精準(zhǔn)治療方法是分別對(duì)上行血管和下行血管治療；第4型靜脈回流上無(wú)路類(lèi)：脾靜脈栓塞或受外部壓迫后，胃黏膜內(nèi)靜脈曲張嚴(yán)重受阻，分支無(wú)路可走。精準(zhǔn)治療方法是找到靜脈分支，少量聚桂醇+組織膠，充分灌注，最后進(jìn)行靜脈主干治療。其中食管胃底聯(lián)通型的靜脈曲張，分支非常豐富，盡可能將胃底所有來(lái)源血管組織膠栓塞，食管靜脈內(nèi)聚桂醇充分注射，才能有效消失食管胃底聯(lián)通型靜脈曲張。脾腎分流或胃腎分流靜脈，血管內(nèi)多點(diǎn)組織膠充分注射，血液流入胃黏膜處組織膠必須要達(dá)到胃壁外的血管內(nèi)，但是，流入端組織膠不能影響脾靜脈主干或門(mén)靜脈主干，流出端不能影響腎靜脈主干防止異位栓塞。

內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)的核心是選擇靜脈曲張來(lái)源支精準(zhǔn)斷流。來(lái)源支血管即為血管剛從胃食管腔外進(jìn)入腔內(nèi)的部分，來(lái)源支是否充分閉塞是胃食管曲張靜脈治療后是否復(fù)發(fā)和再出血的重要原因。根據(jù)門(mén)靜脈CTA及胃鏡下曲張靜脈走形，同時(shí)可以輔助金屬夾、超聲內(nèi)鏡，在胃黏膜內(nèi)用穿刺針尋找血管來(lái)源支，選擇血管來(lái)源支作為靶靜脈。為了更精準(zhǔn)更精細(xì)地在血管來(lái)源支斷流，可以輔助金屬夾夾閉胃內(nèi)曲張靜脈的起始段，阻斷血流，可以判斷血流方向，并減少膠的用量，最主要的是可大大降低異位栓塞的發(fā)生。也可以輔助內(nèi)鏡超聲檢查，可準(zhǔn)確測(cè)得曲張靜脈血管切面大小、血管間是否相通，可尋找血管來(lái)源支，引導(dǎo)注射，時(shí)實(shí)監(jiān)測(cè)血管閉塞情況，減少組織膠的用量。ROMERO-CASTRO等[17]在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下注射組織膠治療胃底靜脈曲張5例，結(jié)果顯示該方法安全有效，1年內(nèi)未再發(fā)出血。

內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)采用的注射技術(shù)是聚桂醇+組織膠。由于去掉了碘化油的成份，避免了碘化油導(dǎo)致異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。治療時(shí)，可見(jiàn)胃底靜脈明顯實(shí)變、萎縮，同時(shí)由于是在血管來(lái)源支注射，食管靜脈可見(jiàn)聚桂醇充盈上來(lái)，呈灰白色，血流中斷，較治療前血管萎縮。聚桂醇為常用硬化劑，能被人體所吸收，可引起血管內(nèi)皮組織炎性反應(yīng)，使血管內(nèi)皮損壞形成血栓，從而阻塞血管產(chǎn)生止血效果[18]。同時(shí)聚桂醇可使黏膜表層及深層的曲張靜脈逐漸減輕或閉塞，能有效地消退曲張靜脈，從而顯著降低靜脈曲張復(fù)發(fā)率和再出血率[19]。由于胃底靜脈曲張團(tuán)較粗大，靜脈內(nèi)壓力高，注射硬化劑起效慢，拔針時(shí)常出現(xiàn)噴血或涌血，且硬化劑注射?？梢痨o脈曲張瘤體產(chǎn)生大潰瘍，甚至?xí)话l(fā)破裂大出血導(dǎo)致死亡[20]。因此，一般認(rèn)為單純硬化劑注射不適合治療胃靜脈曲張。而組織膠遇到血液快速固化，有效地封堵曲張靜脈及注射針孔，從而避免和減少即時(shí)注射針孔出血概率[20]，同時(shí)可以使聚桂醇停留在血管內(nèi)，降低了異位栓塞的發(fā)生率。聚桂醇又可以加速硬化速度，充分閉塞血管，可以降低隨后注入血管的組織膠漂移引起異位栓塞[21]，同時(shí)可以減少組織膠的用量，加快排膠速度，降低組織膠脫膠時(shí)發(fā)生再出血的概率。史琲等[22]采用內(nèi)鏡下組織膠聯(lián)合硬化劑注射的方法治療瘤狀I(lǐng)GVl型胃靜脈曲張，結(jié)果顯示該方法可控制急性出血，縮小及消除曲張靜脈瘤體，減少再出血率。朱燕華等[20]提倡硬化劑聯(lián)合組織膠治療胃靜脈曲張，并認(rèn)為該方法能使兩種藥物揚(yáng)長(zhǎng)避短，發(fā)揮更好的治療效果。

本研究著重探討胃靜脈曲張行內(nèi)鏡下精準(zhǔn)斷流術(shù)治療的療效及安全性。由于傳統(tǒng)治療方法往往不是在血管來(lái)源支進(jìn)行治療，常需要聯(lián)合、序貫硬化或套扎治療食管靜脈曲張，而精準(zhǔn)治療方法由于是在血管來(lái)源支進(jìn)行治療，一般不需要聯(lián)合治療食管靜脈曲張，本研究中精準(zhǔn)治療無(wú)1例聯(lián)合食管靜脈曲張治療。精準(zhǔn)斷流術(shù)較傳統(tǒng)治療方法顯效率及有效率明顯提高，較多患者經(jīng)單次精準(zhǔn)斷流治療往往可使曲張靜脈根除或基本消失。

綜上所述，內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠注射精準(zhǔn)靜脈曲張斷流術(shù)能有效改善并消除食管胃靜脈曲張，相比傳統(tǒng)治療，具有操作簡(jiǎn)便、療效好、并發(fā)癥少、治療次數(shù)少、住院時(shí)間短和住院費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，既可以用于胃靜脈曲張，也可用于食管靜脈曲張，既可以用于二級(jí)預(yù)防，也可用于急診止血。由于本研究的病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間尚短，該方法遠(yuǎn)期的療效、再出血率、復(fù)發(fā)率等還需更多的臨床病例來(lái)進(jìn)一步觀察和驗(yàn)證。

參 考 文 獻(xiàn)：

[1]SARIN S K, LAHOTI D, SAXENA S P, et al. Prevalence,classification and natural history of gastric varices:a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients[J]. Hepatology,1992, 16(6): 1343-1349.

[2]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2011, 31(9):1171-1174.

[2]Professional Committee of Digestive Diseases of Chinese Traditional and Western Medicine Association. Consensus on the diagnosis and treatment of liver cirrhosis and ascites with integrated traditional Chinese and Western Medicine[J]. Chinese Journal of Integrated Traditional and Western Medicine, 2011, 31(9): 1171-1174.Chinese

[3]SARIN S K, KUMAR A. Gastric varices: profile classification, and management[J]. Am J Gastroenterol, 1989, 84(10): 1244-1249.

[4]令狐恩強(qiáng). 一種新的內(nèi)鏡下靜脈曲張分型方法初步探討[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2008, 25(10): 505-506.

[4]LINGHU E Q. Preliminary study on a new type of endoscopic variceal classification[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy,2008, 25(10): 505-506. Chinese

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2016, 55(1): 57-72.

[5]Chinese Society of Hepatology, Chinese Society of Digestive Disease, Chinese Society of Gastroenterology. Prevention and treatment of esophageal and gastric variceal bleeding in patients with liver cirrhosis and portal hypertension[J]. Chinese Journal of Internal Medicine, 2016, 55(1): 57-72. Chinese

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)食管胃靜脈曲張學(xué)組. 消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009)[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2010, 27(1): 1-4.

[6]Esophagogastric Varices Study Group, Digestive Endoscopy Association of Chinese Medical Association. Endoscopic diagnosis and treatment of gastrointestinal varices and bleeding trial program(2009)[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2010, 27(1):1-4. Chinese

[7]曹傳坤, 孔德潤(rùn). 食管胃靜脈曲張精準(zhǔn)內(nèi)鏡治療方法的選擇[J].世界華人消化雜志, 2016, 24(20): 3164-3170.

[7]CAO C K, KONG D R. Selective precision endoscopic treatment of gastroesophageal varices[J]. World Chinese Journal of Digestology,2016, 24(20): 3164-3170. Chinese

[8]冀明, 王滄海, 于中麟, 等. 國(guó)產(chǎn)組織粘合劑注射加套扎治療食管胃底靜脈曲張[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2006, 23(5): 361-363.

[8]JI M, WANG C H, YU Z L, et al. Treatment of esophageal and gastric varices with chinese-made adhesive injection plus ligation[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2006, 23(5):361-363. Chinese

[9]曹立軍, 賀學(xué)強(qiáng), 張清勇, 等. 急診內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)聯(lián)合硬化-套扎術(shù)同步序貫治療食管胃底靜脈曲張出血58例[J]. 世界華人消化雜志, 2014, 22(33): 5136-5143.

[9]CAO L J, HE X Q, ZHANG Q Y, et al. Emergency endoscopic cyanoacrylate injection combined with sclerotherapyligation for treatment of esophageal and gastric variceal bleeding[J]. World Chinese Journal of Digestology, 2014, 22(33): 5136-5143. Chinese

[10]KIND R, GUGLIELMI A, RODELLA L, et al. Bucrylate treatment of bleeding gastric varices: 12 years’experience[J]. Endoscopy,2000, 32(7): 512-519.

[11]CRISAN D, TANTAU M, TANTAU A. Endoscopic management of bleeding gastric varices-an updated overview[J]. Curr Gastroenterol Rep, 2014, 16(10): 413.

[12]DE FRANCHIS R, BAVENO V FACULTY. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension[J]. J Hepatol, 2010, 53(4): 762-768.

[13]MARION-AUDIBERT A M, SCHOEFFLER M, WALLET F,et al. Acute fatal pulmonary embolism during cyanoacrylate injection in gastric varices[J]. Gastroenterol Clin Biol, 2008,32(11): 926-930.

[14]CHENG L F, WANG Z Q, LI C Z, et al. Low incidence of complications from endoscopic gastric variceal obturation with butyl cyanoacrylate[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2010, 8(9):760-766.

[15]SEEWALD S, ANG T L, IMAZU H, et al. A standardized injection technique and regimen ensures success and safety of N-butyl-2-cyanoacrylate injection for the treatment of gastric fundal varices(with videos)[J]. Gastrointest Endosc, 2008, 68(3): 447-454.

[16]李坪. 食管胃底靜脈曲張?zhí)剿鱗M]. 北京: 中國(guó)原子能出版社,2016: 9-12.

[16]LI P. Exploration of esophageal and gastric varices[M]. Beijing:China Atomic Energy Press, 2016: 9-12. Chinese

[17]ROMERO-CASTRO R, PELLICER-BAUTISTA FJ, JIMENEZSAENZ M, et al. EUS-guided injection of cyanoaerylate in perforating feeding veins in gastric varices:results in 5 cases[J].Gastrointest Endosc, 2007, 66(2): 402-407.

[18]程留芳. 食管靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下治療的評(píng)價(jià)與展望[J].中華消化雜志, 2007, 27(4): 255-256.

[18]CHENG L F. Evaluation and prospect of endoscopic treatment of esophageal variceal bleeding[J]. Chinese Journal of Digestion,2007, 27(4): 255-256. Chinese

[19]KOJIMA K, IMAZU H, MATSUMURA M, et al. Sclerotherapy for gastric fundal variceal bleeding:is complete obliteration possible without cyanoacrylate[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2005,20(11): 1701-1706.

[20]朱燕華, 吳云林, 吳巍. 控制胃靜脈曲張出血及消除靜脈瘤體的介入治療[J]. 臨床肝膽病雜志, 2010, 26(6): 581-584.

[20]ZHU Y H, WU Y L, WU W. The interventional therapy for bleeding control and varices obliteration in gastric varices[J].Journal of Clinical Hepatology, 2010, 26(6): 581-584. Chinese

[21]劉志忠, 趙燕穎, 孫遠(yuǎn)杰, 等. 一次性注射硬化劑加組織黏合劑治療胃底曲張靜脈出血的療效觀察[J].中華消化雜志,2014, 34(3): 183-184.

[21]LIU Z Z, ZHAO Y Y, SUN Y J, et al. Clinical observation of one -time injection sclerotherapy plus tissue adhesive in the treatment of gastric variceal hemorrhage[J]. Chinese Journal of Digestion,2014, 34(3): 183-184. Chinese

[22]史琲, 吳云林, 呂嬋, 等. 粘合劑聯(lián)合硬化劑治療瘤狀孤立性1型胃靜脈曲張[J]. 肝臟, 2008, 13(4): 287-291.

[22]SHI B, WU Y L, Lü C, et al. The study on the treatment of a-cyanoacrylate alkyl combined with aethoxysklerol for type 1 tumorous isolated gastric varices[J]. Chinese Hepatology, 2008,13(4): 287-291. Chinese