張玉梅

2000年，聯(lián)合國(guó)189個(gè)成員國(guó)在千年首腦會(huì)議上鄭重承諾，2015年實(shí)現(xiàn)8項(xiàng)國(guó)際發(fā)展目標(biāo)，即千年發(fā)展目標(biāo)(millennium development goals)，其中3項(xiàng)內(nèi)容關(guān)于婦女、兒童和產(chǎn)婦保?。弧督】抵袊?guó)2030》規(guī)劃綱要也提出要重點(diǎn)關(guān)注孕產(chǎn)婦、兒童和老年人群。兒童的營(yíng)養(yǎng)健康始自母親，荷蘭饑荒期間孕育的孩子成人后罹患心血管疾病、2型糖尿病、腦卒中等風(fēng)險(xiǎn)增加，心理健康、大腦容積以及68歲時(shí)身體活動(dòng)機(jī)能都受明顯影響[1-7]，并影響醫(yī)療支出；我國(guó)1959-1961年自然災(zāi)害期間孕育的胎兒出生后除了增加高血壓、心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)外，近年的研究逐步證實(shí)還影響中年認(rèn)知等[8,9]。近年來(lái)孕期母親孕前超重、肥胖及孕期過(guò)度增重受到廣泛關(guān)注，2011-2012年“明研究(maternal infants nutritional growth study, MING study)”揭示按照IOM孕期增重標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查8城市孕婦孕期平均孕期增重為15.9 kg，43%孕母孕期增重超過(guò)推薦[10]，孕期增重過(guò)度或者孕前肥胖都已證明與子代兒童期肥胖及成年后代謝綜合征有關(guān)[11,12]?？梢娔阁w健康特別是孕期的營(yíng)養(yǎng)健康對(duì)子代的影響是多方面，且是長(zhǎng)期的，這就是著名的“都哈”學(xué)說(shuō)以及延伸而來(lái)的生命早期1 000天學(xué)說(shuō)的由來(lái)。改革開放至今，社會(huì)經(jīng)濟(jì)、人民生活發(fā)生了翻天覆地的變化，幾代新生命度過(guò)了他們的兒童期，以往兒童營(yíng)養(yǎng)特別關(guān)注營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)缺乏轉(zhuǎn)變?yōu)殡p重負(fù)擔(dān)(double burden)，即營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏同時(shí)在城市兒童人群存在。因此，最近有專家撰文關(guān)于營(yíng)養(yǎng)學(xué)的幾點(diǎn)前瞻性思考，認(rèn)為基于營(yíng)養(yǎng)素缺乏建立的營(yíng)養(yǎng)學(xué)，目的是預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏病，維持生存，即“生存營(yíng)養(yǎng)學(xué)”；針對(duì)目前世界和我國(guó)人群發(fā)病率逐漸增高的慢性病，應(yīng)建立“健康營(yíng)養(yǎng)學(xué)”，旨在防控慢性病和促進(jìn)健康長(zhǎng)壽[13]。基于兒童營(yíng)養(yǎng)與其他人群營(yíng)養(yǎng)的一致性和特殊性，應(yīng)從生命早期營(yíng)養(yǎng)和社會(huì)變遷角度看待當(dāng)前兒童營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。

注：C為紅色示剖宮產(chǎn)新生兒腸道微生物中豐度更高的細(xì)菌，綠色示陰道分娩新生兒腸道微生物中豐度更高的細(xì)菌，B為從不同分類學(xué)水平的角度展示了兩種分娩方式下差異較大的特征菌。圖1 不同分娩方式新生兒腸道菌群的分析

1 生命早期健康與兒童營(yíng)養(yǎng)

健康與疾病的發(fā)育起源(developmental origins of health and disease，DOHaD), 即DOHaD(都哈)理論認(rèn)為，除了成人期的生活方式和基因遺傳之外，生命早期的環(huán)境因素(包括營(yíng)養(yǎng))影響某些成人非傳染性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。以此為基礎(chǔ)發(fā)展的生命早期1 000天學(xué)說(shuō)，認(rèn)為從胚胎形成到出生后滿2歲是營(yíng)養(yǎng)決定健康的關(guān)鍵窗口期；也有人提出了生命早期8年學(xué)說(shuō)，認(rèn)為胚胎期到滿7周歲也是營(yíng)養(yǎng)決定健康的關(guān)鍵窗口期。不管生命早期1 000天還是早期生命8年學(xué)說(shuō)，都把胚胎期作為生命早期的起點(diǎn)，認(rèn)為該階段合理的營(yíng)養(yǎng)調(diào)控對(duì)于控制成年期后疾病意義重大。

從卵子受精著床在子宮壁上開始的生命歷程，不僅僅包括細(xì)胞數(shù)的增多、組織器官的分化、出生后身長(zhǎng)、體重增長(zhǎng)，身體器官組織的發(fā)育變化、智力心理成熟等人體本身的發(fā)育過(guò)程，腸道中的微生態(tài)也隨著人體發(fā)育動(dòng)態(tài)變化，從無(wú)到有，最終達(dá)到每個(gè)個(gè)體的腸道微生態(tài)平衡。腸道微生物基因是人體基因的100倍，遺傳、年齡、生活環(huán)境都影響人的腸道微生態(tài)，甚至膳食、運(yùn)動(dòng)、精神壓力也影響腸道微生態(tài)。日本的一項(xiàng)橫向研究分析了0～100歲各個(gè)年齡健康人群的腸道[14]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從出生到2周歲，腸道微生態(tài)變化較大，但從3歲以后基本穩(wěn)定，其組成與39歲人群基本相似?？梢妼W(xué)齡兒童的營(yíng)養(yǎng)健康應(yīng)早做準(zhǔn)備，建議兒童營(yíng)養(yǎng)的關(guān)注點(diǎn)應(yīng)從關(guān)注母親開始，關(guān)口前移，從母親備孕階段開始，加強(qiáng)各階段的營(yíng)養(yǎng)健康指導(dǎo)和宣教，為降低兒童營(yíng)養(yǎng)缺乏，預(yù)防兒童期增重、肥胖做好準(zhǔn)備。

1.1生命早期1 000天開始的兒童健康 從備孕期開始，合理控制孕期體重及孕期增重，是母親為孕育健康寶寶做的必要的自體體重調(diào)控準(zhǔn)備?！懊餮芯俊卑l(fā)現(xiàn)，調(diào)查的8城市(北京、上海、廣州、蘇州、鄭州、蘭州、成都、沈陽(yáng))2 663名母親，自報(bào)孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)有70.63%正常，21.53%體重偏輕，另有6.48%超重及1.36%肥胖(中國(guó)肥胖工作組標(biāo)準(zhǔn))，且發(fā)現(xiàn)孕期增重超過(guò)推薦值，孕前超重肥胖者中占52.3%，孕期體重正常者占44.3%，孕前體重偏輕者占36.2%，也就是說(shuō)特別應(yīng)該控制孕期增重過(guò)多的情況；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，孕期增重過(guò)多產(chǎn)后體重滯留(若產(chǎn)后一年體重比孕前高5 kg則認(rèn)為屬于體重滯留)嚴(yán)重，且孕前BMI越低，產(chǎn)后體重滯留越明顯，剖宮產(chǎn)體重滯留高于陰道分娩；孕前BMI較大，孕期增重過(guò)多與剖宮產(chǎn)直接相關(guān)。孕期常伴隨生理性的貧血，但由于過(guò)度控制體重等原因，孕早期貧血率最高，孕中期、晚期逐漸下降，但總的貧血率達(dá)18.6%[10]。

近兩年，由于二胎政策，剖宮產(chǎn)率有一定下降，但全國(guó)剖宮產(chǎn)率還是居于較高水平。研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)與陰道娩出生產(chǎn)的孩子相比，未經(jīng)過(guò)產(chǎn)道擠壓，免疫表型及腸道微生態(tài)存在差異[16]。研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩的新生兒初始的腸道微生物來(lái)自母親陰道和腸道，有益健康的菌群多，因此剖宮產(chǎn)的新生兒腸道微生態(tài)平衡較晚；與陰道分娩嬰兒相比，其在出生后至滿18月齡容易引發(fā)嬰兒濕疹、過(guò)敏等疾??；更有研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)兒成年后罹患心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)性增加。Scientific Reports最新發(fā)表了中國(guó)剖宮產(chǎn)和陰道分娩的新生兒腸道微生物16sRNA分析，也證實(shí)了二者的不同(圖1)[15]。

0～6月齡的喂養(yǎng)方式至關(guān)重要，該階段堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)的嬰兒兒童期、青少年階段及成年后更健康。一項(xiàng)針對(duì)非洲裔美國(guó)人的系統(tǒng)綜述的結(jié)論是母乳喂養(yǎng)可以預(yù)防兒童期肥胖，降低該人群的超重肥胖風(fēng)險(xiǎn)[17]。一項(xiàng)涉及人數(shù)226 508的25項(xiàng)研究的meta分析也得出母乳喂養(yǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，兒童罹患肥胖的風(fēng)險(xiǎn)越低[18]?！懊餮芯俊币舶l(fā)現(xiàn)0～6月齡人工(嬰兒配方粉)喂養(yǎng)嬰兒攝入能量和蛋白質(zhì)最高，混合(母乳+嬰兒配方粉)喂養(yǎng)者次之，母乳喂養(yǎng)嬰兒最低[19]，歐盟多中心嬰兒配方粉喂養(yǎng)研究，歐洲兒童肥胖研究工作組(European Childhood Obesity Study Group)證實(shí)出生后非母乳喂養(yǎng)嬰兒喂養(yǎng)蛋白質(zhì)含量低的嬰幼兒配方粉可以降低其在學(xué)齡期肥胖風(fēng)險(xiǎn)，而且8歲時(shí)認(rèn)知及心理健康與母乳喂養(yǎng)兒無(wú)差別。

1.2關(guān)注產(chǎn)婦產(chǎn)后哺乳期，不能僅僅盯住“坐月子” 與以往研究相比，“明研究”對(duì)孕期、哺乳期母親營(yíng)養(yǎng)攝入及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)與孕期相比，哺乳期母親除了“坐月子”的飲食禁忌外，其整個(gè)哺乳期膳食多樣性不及處于孕早期、孕中期及孕晚期的孕期女性。理論上講，哺乳期母親能量消耗更大，該階段是一個(gè)健康孕產(chǎn)婦一生各個(gè)階段能量消耗的最高階段，每天泌乳及哺乳需要消耗大量能量，一方面有助于體重恢復(fù)，但另一方面某些食物、營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)不及則會(huì)影響長(zhǎng)期健康?！懊餮芯俊卑l(fā)現(xiàn)，泌乳分泌大量鈣，需要乳類食物進(jìn)行補(bǔ)充，但與孕婦相比，哺乳期婦女乳類攝入頻率、平均攝入量(攝入量中位數(shù))顯著下降?！白伦印笔俏覈?guó)很多地區(qū)長(zhǎng)期形成的習(xí)俗，在物資匱乏年代，特殊的膳食禁忌要求產(chǎn)婦多喝湯(魚湯、豬腳姜等)、雞蛋、肉增加蛋白質(zhì)攝入，但不能吃新鮮水果、蔬菜的禁忌也導(dǎo)致維生素C、B2等攝入下降，并影響母乳成分。很多研究證實(shí)“坐月子飲食禁忌”不科學(xué)，希望未來(lái)的健康教育逐漸引導(dǎo)“坐月子”期間的健康飲食。

1.3關(guān)注早期飲食習(xí)慣，從嬰幼兒期培養(yǎng)健康膳食模式 WHO建議6月齡內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)，滿6月齡嬰兒應(yīng)開始添加輔食，輔食添加的時(shí)間不能過(guò)早，也不能過(guò)晚，合適的輔食添加有助于嬰兒從小逐漸適應(yīng)各類食物，防止挑食，并降低食物過(guò)敏。6～24月齡是嬰幼兒貧血高發(fā)期，添加富含血紅素鐵的肝泥、動(dòng)物血、肉泥及強(qiáng)化鐵的食物對(duì)于預(yù)防該階段嬰幼兒貧血非常必要，“明研究”發(fā)現(xiàn)，與攝入強(qiáng)化鐵輔食的6～24月齡嬰幼兒相比，未添加者貧血發(fā)生率明顯升高?！懊餮芯俊闭{(diào)查了北京、上海等8個(gè)不同區(qū)域、不同飲食習(xí)慣城市的孕婦、0～36月嬰幼兒，并收集了廣州、蘇州、北京三地的母乳且對(duì)乳母進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)調(diào)查。對(duì)調(diào)查的嬰幼兒膳食種類及量分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6月齡內(nèi)嬰兒以乳類食物為主(母乳及嬰兒配方粉)，添加輔食以后，膳食多樣性逐漸增加，到24月齡基本穩(wěn)定，變化幅度很小直至36月齡，這就意味著到滿3周歲的幼兒，其膳食模式基本形成，而且具有鮮明的地域性，如江南地區(qū)蘇州、上海、廣州主要以大米為主食，而其他城市米面混雜，但蘭州主要以面食為主，從開始添加的輔食就具有這一特征并持續(xù)到36月齡。跟“明研究”設(shè)計(jì)、調(diào)查內(nèi)容相似的美國(guó)嬰幼兒喂養(yǎng)研究(infants & toddlers feeding study，F(xiàn)ITS)也得到了類似結(jié)果，兒童膳食習(xí)慣甚至膳食模式形成于早期，早期喂養(yǎng)注意輔食添加，在不同階段適應(yīng)嬰幼兒胃腸道功能及營(yíng)養(yǎng)需要合理、合適添加非常必要，而且每一大類輔食如蔬菜，一定要注意種類的豐富多樣性，讓嬰幼兒及早適應(yīng)不同食物的口味，培養(yǎng)熱愛食物、不挑食的良好膳食習(xí)慣。

2 社會(huì)變遷與兒童營(yíng)養(yǎng)健康

2.1從“生存營(yíng)養(yǎng)學(xué)”和“健康營(yíng)養(yǎng)學(xué)”看待兒童營(yíng)養(yǎng)和健康 兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵階段，必須通過(guò)膳食提供合適的營(yíng)養(yǎng)素以滿足其生長(zhǎng)發(fā)育需要，缺乏會(huì)影響身高、體重及健康的體格形態(tài)，更影響其認(rèn)知及心理健康。無(wú)論從WHO官方數(shù)據(jù)還是我國(guó)全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查、兒童營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，我國(guó)作為一個(gè)幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡的大國(guó)，面對(duì)雙重負(fù)擔(dān)[19]：營(yíng)養(yǎng)缺乏與營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩同時(shí)存在。據(jù)不同機(jī)構(gòu)對(duì)我國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查報(bào)告及研究，我國(guó)兒童中既存在邊遠(yuǎn)地區(qū)因經(jīng)濟(jì)因素引起的蛋白質(zhì)、能量營(yíng)養(yǎng)缺乏，也存在維生素A缺乏、貧血、鋅缺乏問(wèn)題；越來(lái)越加速的城鎮(zhèn)化特別是大中型城市兒童超重、肥胖問(wèn)題嚴(yán)重，且伴有某些微量營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)不良，如缺鐵性貧血、維生素A缺乏等。

針對(duì)貧困地區(qū)的兒童，依然需要從“生存營(yíng)養(yǎng)學(xué)”的角度，動(dòng)員全社會(huì)力量，提升經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，尋找一些方法，確保兒童營(yíng)養(yǎng)逐步得到滿足。兒童的營(yíng)養(yǎng)不

良改善，WHO及FAO積累了一些實(shí)用、簡(jiǎn)單的方法評(píng)估兒童個(gè)體或者貧困家庭的膳食，反映兒童個(gè)體及家庭的營(yíng)養(yǎng)狀況。研究發(fā)現(xiàn)，膳食多樣性(dietary diversity，DD)程度越高，5歲以下兒童發(fā)生維生素A缺乏、貧血、鋅缺乏的幾率越低，并以此建立了針對(duì)5歲以下兒童的膳食多樣性評(píng)分(dietary diversity score，DDS，表1)[20]，滿分9分，若得分在6以上則不存在營(yíng)養(yǎng)素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)；考慮到每類食物僅僅攝入還不夠，攝入量若達(dá)到10 g，可記為獲得該項(xiàng)得分，并因此推進(jìn)發(fā)展為DDS-10及DDS-25。

由于DDS評(píng)分法使用簡(jiǎn)便，可以迅速的當(dāng)場(chǎng)評(píng)估兒童的微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，因而在世界范圍內(nèi)廣泛使用，F(xiàn)AO等國(guó)際組織又發(fā)展了家庭DDS，對(duì)防控貧困家庭的營(yíng)養(yǎng)缺乏起到了很大的作用，筆者的研究團(tuán)隊(duì)在緬甸北部地區(qū)運(yùn)用家庭DDS評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)于降低孕乳母、兒童貧血率起到了很好的作用。對(duì)于發(fā)達(dá)地區(qū)特別是大中城市的超重、肥胖兒童，“健康營(yíng)養(yǎng)學(xué)”作為指導(dǎo)理念，方法依然可以借鑒“生存營(yíng)養(yǎng)學(xué)”的長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)。分析發(fā)現(xiàn)，DDS及DDS-10與兒童超重、肥胖負(fù)相關(guān)[21]，提示在兒童中推行膳食多樣性，也能起到防控兒童肥胖的效果。

表1 DDS食物分類及計(jì)分方法

2.2轉(zhuǎn)換側(cè)重點(diǎn)，把對(duì)能量及營(yíng)養(yǎng)素的單純關(guān)注轉(zhuǎn)換為全面考量膳食對(duì)健康的整體影響 營(yíng)養(yǎng)學(xué)實(shí)用性、群眾性極強(qiáng)，常常不乏新的觀點(diǎn)和見解，如meta分析等方法應(yīng)用，甚至認(rèn)為成年人補(bǔ)鈣及維生素D對(duì)骨折影響不大[22]；脂肪作為生酮法減肥的基礎(chǔ)食物成分等。盡管相關(guān)論文發(fā)表在JAMA、Lancet雜志上，一樣惹人爭(zhēng)議。人們?cè)陉P(guān)注營(yíng)養(yǎng)素以外，在膳食模式認(rèn)識(shí)上形成比較一致的共識(shí)，如均認(rèn)為日本模式、地中海模式及DASH膳食屬于健康膳食，從整體角度上看待膳食模式，努力培養(yǎng)兒童形成健康的膳食模式更加重要。目前的膳食模式多來(lái)自主成分分析等方法總結(jié)，大部分研究將我國(guó)膳食模式總結(jié)為4種，其中的富含水果、蔬菜的南方傳統(tǒng)膳食被認(rèn)為較健康的膳食，但分析發(fā)現(xiàn)，其在南方人群占比也較低，最高的也僅占百分之十幾，加上中國(guó)地域飲食特色膳食習(xí)慣改變較難，亟待一些新的研究(建立適合不同飲食習(xí)慣的數(shù)據(jù)模型或其他)方法彌補(bǔ)目前研究的不足。

生命早期營(yíng)養(yǎng)狀況是影響一生的關(guān)鍵窗口期，從這個(gè)角度看兒童營(yíng)養(yǎng)健康須促使兒童營(yíng)養(yǎng)健康相關(guān)政策法規(guī)及教育關(guān)口前移，從母親入手，關(guān)注孕期合適的體重，孕期合理增重，降低剖宮產(chǎn)，選擇6月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，科學(xué)添加輔食，順應(yīng)喂養(yǎng)，培養(yǎng)嬰幼兒良好飲食習(xí)慣，促使其在幼兒期形成較好的膳食模式。

此外，從社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化變遷看待兒童營(yíng)養(yǎng)面對(duì)的新問(wèn)題，從“生存營(yíng)養(yǎng)學(xué)”和“健康營(yíng)養(yǎng)學(xué)”全面看待兒童健康，如膳食多樣性評(píng)分DDS既可以用于評(píng)估及預(yù)防5歲以下兒童及貧困家庭的營(yíng)養(yǎng)不良，且超重及肥胖兒童DDS較體重正常者也偏低；再則，轉(zhuǎn)換側(cè)重點(diǎn)，把對(duì)能量及營(yíng)養(yǎng)素的單純關(guān)注，轉(zhuǎn)換為全面考量膳食特別是膳食模式對(duì)健康的整體影響，從而全方位促進(jìn)兒童健康。

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