呂春梅，凌冬蘭，王桂英，曾 雯，陳恵瑤

(佛山市第一人民醫(yī)院,廣東 佛山 528000)

多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)指對常用抗菌藥物中的三類或三類以上同時耐藥的細菌。重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)患者病情危重，多伴自身免疫缺陷，接受侵入性操作、使用抗菌藥物均較多，容易發(fā)生MDRO感染[1]。ICU常見MDRO有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus, MRSA)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii, CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa, CRPA)、耐萬古霉素腸球菌(vancomycin-resistantEnterococcus, VRE)等[2]。MDRO感染在ICU的發(fā)生率為普通病房的5～10倍，MDRO感染不僅延長患者住院時間，而且增加患者病死率[3-4]。

臨床上一般預防MDRO感染的方法主要為加強手衛(wèi)生及消毒隔離。近年來，國外ICU開始采用洗必泰擦浴預防MDRO感染的發(fā)生，洗必泰可作用于皮膚表面，形成一層保護膜，減少皮膚表面定植菌[1, 5]。國外相關[6-8]研究結果表明洗必泰擦浴有利于降低MRSA、VRE及導管相關血流感染的發(fā)病率，且在兒童中同樣安全有效[9]。然而，Noto等[10]在2015年一個多中心隨機對照試驗研究中發(fā)現洗必泰并不能降低MDRO感染發(fā)病率，長期使用時反而容易導致洗必泰耐藥。本文旨在探討2%洗必泰擦浴降低MDRO感染發(fā)病率的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選取2016年1—12月某院心血管內科重癥監(jiān)護病房(CCU)、外科重癥監(jiān)護病房(SICU)及綜合ICU收治的急危重癥患者。對照組為2016年1—6月收治的患者，試驗組為2016年7—12月收治的患者；2016年6月最后1周與7月第1周為洗脫期。排除標準：(1)年齡小于18歲；(2) 48 h內死亡或轉出；(3)對洗必泰有過敏史者；(4)拒絕使用洗必泰擦浴者；(5)癌癥晚期或終末期患者；(6)重復分離出同種菌株的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 干預措施 對照組患者每日采用溫水全身擦浴1次，試驗組每日采用含2%洗必泰的一次性濕巾全身擦浴1次。試驗組按照洗必泰說明書使用，擦浴前濕紙巾在微波爐加溫15 s，擦拭順序為：第一片擦拭臉部、脖子和雙臂；第二片擦拭腋下、整個胸部和后背；第三片擦拭腹股溝和肛周部分；第四片擦拭雙腿。擦拭后讓身體自然晾干，擦拭時避開眼部及黏膜。擦浴過程中如果患者出現皮疹等不良反應，應立即停止擦浴并給予觀察記錄。兩組患者均采取ICU常規(guī)預防MDRO集束干預措施，包括加強手衛(wèi)生、嚴格執(zhí)行抗菌藥物管理制度、接觸隔離預防措施、單間安置感染或定植患者、環(huán)境和設備清潔消毒及效果監(jiān)測。

1.2.2 標本采集 采集患者鼻腔咽拭子標本、腋窩和腹股溝皮膚表面標本進行細菌培養(yǎng)，同時留取痰、血、尿標本進行細菌培養(yǎng)。兩組患者均在收治時、收治后第3天、轉出或死亡時采集標本；如轉出或死亡時間不足3 d，則無法采集收治后第3天標本。

1.2.3 監(jiān)測方法 分離菌株抗菌藥物最低抑菌濃度、藥物敏感性與耐藥譜數據均從微生物檢驗系統(tǒng)導入杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)。醫(yī)院感染管理專職人員依據衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》(2001版)、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南》，并結合患者的臨床癥狀和體征進行醫(yī)院感染病例的診斷和監(jiān)測。

1.2.4 管理及培訓 醫(yī)院感染管理人員于病房內對臨床醫(yī)務人員進行培訓，培訓內容包括集束化管理、標本采集方法、洗必泰擦浴操作流程及不良反應觀察與處理等。各科室醫(yī)院感染兼職護士每日根據核查表追蹤干預措施執(zhí)行情況，但兼職護士不參與數據的分析和采集。醫(yī)院感染管理科每月將MDRO監(jiān)測數據進行匯總及反饋。

2 結果

2.1 基本情況 2016年1—6月對照組共收治患者917例，2016年7—12月試驗組共收治患者953例。年齡：試驗組(58.99±15.57)歲，對照組(60.65±14.28)歲；性別：試驗組男性688例，女性265例；對照組男性673例，女性244例；APACHE Ⅱ評分：試驗組(19.08±1.55)分，對照組(18.96±1.42)分。兩組患者的性別、年齡、APACHE Ⅱ評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。兩組患者的侵襲性操作及干預措施依從性、不良反應情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1兩組患者侵襲性操作及干預措施依從性、不良反應情況比較[例(%)]

Table1Comparison in invasive operation, intervention measure compliance, and adverse reaction between two groups of patients (No. of cases [%])

組別留置人工氣道留置中心靜脈導管留置導尿管干預措施依從性不良反應試驗組(n=953)739(77.54)786(82.48)917(96.22)915(96.01)8(0.84)對照組(n=917)693(75.57)765(83.42)872(95.09)893(97.38)2(0.22)t/χ21.010.301.442.732.32P0.310.590.230.100.13

2.2 MDRO感染情況 兩組患者住院總日數分別為：試驗組7 057 d，對照組7 019 d。試驗組患者監(jiān)測MDRO感染例次日發(fā)病率為17.71‰，對照組患者MDRO感染例次日發(fā)病率為33.91‰。試驗組與對照組中CRAB感染例次日發(fā)病率均較高(7.65‰ vs 13.82‰)。見表2。

表2兩組患者MDRO感染例次日發(fā)病情況[例次(‰)]

Table2Incidence of MDRO infection per 1 000 patient-days between two groups of patients (No. of cases [‰])

組別住院總日數(d)VRECRABCRPAMRSA合計試驗組705723(3.26)54(7.65)17(2.41)31(4.39)125(17.71)對照組701946(6.55)97(13.82)37(5.27)58(8.26)238(33.91)

3 討論

本研究采取每日使用2%洗必泰擦浴的干預措施后，試驗組MDRO感染例次日發(fā)病率為17.71‰，低于對照組的33.91‰。Noto等[10]2015年的一項多中心隨機對照研究顯示洗必泰不能降低MDRO發(fā)病率；主要考慮其研究干預時間10周，相對其他隨機對照研究周期短，且未對干預措施依從性進行評估，未明確是否制定標準的操作流程和干預標準。本研究兩組間患者基本情況比較無差異；實施干預期間，由項目核心團隊制定流程指引、統(tǒng)一培訓考核、跟進和評價實施效果，科室醫(yī)院感染監(jiān)控兼職護士每日用核查表記錄干預依從性；采取統(tǒng)一的2%洗必泰一次性使用濕巾，相比其他相關研究采用2%～4%洗必泰擦浴，其異質性差異更小[11]。馮燕等[12]報道每日使用2%洗必泰擦浴可降低患者醫(yī)院感染風險。Derde等[13]在Lancet報道了一項2014年在歐洲13個ICU中實施的隨機對照研究，通過洗必泰擦浴和加強手衛(wèi)生，能有效降低耐藥菌(尤其是MRSA)的感染發(fā)病率。

國內洗必泰擦浴主要用于成人，尤其是MDRO發(fā)病率較高的監(jiān)護病房，而國外已經將洗必泰擦浴推廣用于2個月以上的嬰兒。Milstone等[9]在美國一項隨機對照試驗中對4 072例患兒使用2%洗必泰擦浴，結果表明患兒菌血癥發(fā)病率降低，且該干預措施未引起嚴重不良反應，輕度皮膚反應的發(fā)生率為1.12‰，主要包括局部黃斑、丘疹和皮炎。本研究發(fā)現在917例對照組患者中有2例發(fā)生不良反應，主要表現為寒戰(zhàn)、脈搏呼吸異常，考慮與冷熱刺激有關；953例試驗組患者中有8例患者有不良反應，發(fā)生率為0.84%，主要為局部出現皮疹和皮炎，停止擦浴后癥狀1～2 d內消失，不需給予抗過敏治療。Liippo等[14]報道0.125%～0.25%洗必泰為安全使用范圍。盡管有國外學者[15]報道常規(guī)使用洗必泰擦浴，可導致微生物對消毒劑的耐藥性。Kampf 等[16]研究表明耐藥肺炎克雷伯菌可能對洗必泰耐藥，但在VRE、MRSA中卻很少發(fā)現耐藥。因此，洗必泰擦浴對降低ICU患者醫(yī)院感染發(fā)病率仍然相對安全有效。

Bleasdale等[17-18]報道在內科ICU中實施該干預措施可有效控制MDRO感染的發(fā)生，尤其針對長期困擾ICU的泛耐藥鮑曼不動桿菌感染效果顯著；可能因為ICU環(huán)境及患者住院時間較長、留置深靜脈導管、氣管插管、導尿管及其他管道相對較多，MORO醫(yī)院感染風險較高。由此可見，在長期住院危重癥患者中的研究，更能檢測洗必泰擦浴是否對MDRO感染發(fā)病率產生影響。本研究存在一定的局限性，首先，該試驗為單中心研究，研究病例相對較少；其次，參與研究的ICU主要收治心血管、外傷及大手術術后患者，病種相對單一；另外，本研究目前僅對ICU中常見的VRE、MRSA、CRAB、CRPA進行監(jiān)測，對于其他細菌及真菌感染尚需要進一步探討。

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