秦毅

【摘 要】目的：探討跖跗關(guān)節(jié)損傷病人實施經(jīng)切開復(fù)位雙重加壓螺釘固定治療的效果。方法：選擇本科室2014年1月到2016年11月間94例跖跗關(guān)節(jié)損傷病人，分為傳統(tǒng)組（n=47）和加壓組（n=47），傳統(tǒng)組行空心釘或克氏針固定，加壓組行切開復(fù)位雙重加壓螺釘或結(jié)合克氏針固定，觀察對比兩種治療固定方式的臨床療效。結(jié)果：兩組住院時間對比無顯著差異（P>0.05）；加壓組術(shù)后1年AOFAS評分較傳統(tǒng)組更高，NRS評分、并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)組更低（P<0.05）。結(jié)論：跖跗關(guān)節(jié)損傷病人實施經(jīng)切開復(fù)位雙重加壓螺釘固定治療效果顯著。

【關(guān)鍵詞】跖跗關(guān)節(jié)損傷；經(jīng)切開復(fù)位雙重加壓螺釘固定；效果

Abstract Objective： To explore the effect of open reduction and double compression screw fixation for the patients with tarsal joint injury.Methods： In January 2014 November 2016， selected 94 cases of tarsometatarsal joint injury were divided into the traditional group （n=47） and compression group （n=47）， the traditional group of cannulated screws or Kirschner wire fixation， compression group underwent open reduction and double compression screw or combined with Kirschner wire fixation， the clinical curative effect observation of two kinds of treatment methods of fixed.Result： There was no significant difference in hospitalization time between the two groups （P>0.05）.The AOFAS score in the pressure group was higher than that in the traditional group after 1 years， and the NRS score and complication rate were lower than those in the traditional group （P<0.05）.Conclusion： The effect of open reduction and double compression screw fixation is significant for the patients with tarsal joint injury.

Key words： tarsal joint injury； open reduction and double compression screw fixation； effect

【中圖分類號】R68 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）02-03-0-01

人體跖跗關(guān)節(jié)由跖骨底、楔骨、骰骨遠(yuǎn)側(cè)面組成，屬于平面關(guān)節(jié)。人體跖跗關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率較低，約占全身骨折的0.2%[1]。人體跖跗關(guān)節(jié)損傷多與其他骨折類型合并出現(xiàn)，極易漏診和誤診，若患者治療不當(dāng)或損傷未被及時修復(fù)將引起踝—足系統(tǒng)后遺癥，影響患者正常步態(tài)及行走能力[2]。目前臨床認(rèn)為跖跗關(guān)節(jié)損傷最佳治療方式為切開復(fù)位內(nèi)固定，以往多將克氏針或空心螺釘作為固定物，但不良反應(yīng)多。雙重加壓螺釘固定與普通空心螺釘相比穩(wěn)定性和生物相容性更好，可改善踝足系統(tǒng)功能。基于以上背景，本科室對2014年1月到2016年11月間47例跖跗關(guān)節(jié)損傷患者實施了切開復(fù)位雙重加壓螺釘固定治療，現(xiàn)將固定效果行回顧性總結(jié)：

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇本科室2014年1月到2016年11月間94例跖跗關(guān)節(jié)損傷病人，分為傳統(tǒng)組（n=47）和加壓組（n=47）。傳統(tǒng)組男32例，女15例，年齡19-61歲，中位年齡39.74歲，損傷原因：交通事故傷8例、高處跌墜傷14例、扭傷25例，損傷類型為開放性損傷10例、閉合性損傷37例；加壓組男34例，女13例，年齡20-62歲，中位年齡39.62歲，損傷原因：交通事故傷9例、高處跌墜傷15例、扭傷23例，損傷類型為開放性損傷13例、閉合性損傷34例。兩組組患者一般基線資料獨立樣本檢測結(jié)果符合對比研究標(biāo)準(zhǔn)（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：X線、CT、MRI、手術(shù)病理檢查確診為跖跗關(guān)節(jié)損傷患者，存在中足足背壓痛、腫脹、畸形，患足足跟單足站立有疼痛感，X線檢查存在跖骨移位；自愿簽署知情同意書患者；醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫系統(tǒng)疾病、手術(shù)耐受性差、嚴(yán)重臟器合并癥、精神障礙疾病患者。

1.2 方法 患者術(shù)前均實施影像學(xué)檢查確定患者病情狀況，實施患足消腫止痛等對癥治療，腫脹嚴(yán)重時，需預(yù)防出現(xiàn)筋膜室綜合征，消腫后方能進行手術(shù)治療。傳統(tǒng)組行空心釘或克氏針固定，取平臥位，行硬膜外麻醉，根據(jù)X線檢查結(jié)果選擇合適切口長度，在足背行1-2個縱行切口，逐層分離皮膚組織，避免對腓神經(jīng)和足背動脈造成損傷，暴露跖跗關(guān)節(jié)后清理損傷處骨碎片及部分嵌入關(guān)節(jié)的軟組織，隨后實施骨折復(fù)位，復(fù)位效果滿意后，采取空心釘或克氏針固定，空心釘固定第1跖骨、楔骨、股骨，克氏針固定第4、5跖跗關(guān)節(jié)，固定牢固后清洗傷口。

加壓組行切開復(fù)位雙重加壓螺釘或結(jié)合克氏針固定，體位、麻醉方式、復(fù)位處理方式與傳統(tǒng)組相同，復(fù)位效果滿意后將導(dǎo)針沿楔骨方向打入跖骨基底背側(cè)，第1跖骨、楔骨、股骨以4mm雙重加壓螺釘固定，第4、5跖跗關(guān)節(jié)以克氏針固定，固定時避免釘尾部進入楔舟關(guān)節(jié)。

兩組術(shù)后均留置引流管，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后1d抬高患肢進行消炎消腫等相關(guān)對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后隨訪1年，對比兩種治療固定方式下患者恢復(fù)狀況：評價指標(biāo)為住院時間、AOFAS評分、中足足背疼痛評分。AOFAS（踝足評分）包括疼痛、步行功能、前后活動功能、踝-足穩(wěn)定性、足部對線5個子項目，50分為臨界值，總分100分，分值高低與踝-足功能高低成正比；②疼痛評分以NRS數(shù)字評分法評定，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛。②對比兩種治療固定方式下患者并發(fā)癥發(fā)生率狀況。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 用SPSS20.0軟件處理，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示住院時間、AOFAS評分、NRS評分，t檢驗。用率表示并發(fā)癥發(fā)生率，X?檢驗，P<0.05表示存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種治療固定方式下患者恢復(fù)狀況分析

兩組住院時間對比無顯著差異（P>0.05）；加壓組術(shù)后1年AOFAS評分較傳統(tǒng)組更高，NRS評分較傳統(tǒng)組更低（P<0.05）。見表1。

2.2 兩種治療固定方式下患者并發(fā)癥發(fā)生率狀況分析

加壓組患者并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)組降低（P<0.05），見下表2。

3 討論

跖跗關(guān)節(jié)包括組成跖跗關(guān)節(jié)的韌帶、關(guān)節(jié)、骨等結(jié)構(gòu)，在人體骨骼關(guān)節(jié)中可保持內(nèi)在穩(wěn)定性、維持足負(fù)重。此外，跖跗關(guān)節(jié)還參與足內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓、中間橫弓組成，因此跖跗關(guān)節(jié)損傷屬于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷類型。引起跖跗關(guān)節(jié)損傷的原因主要為直接損傷和間接損傷，直接損傷包括交通事故傷、重物砸傷、高處跌墜傷等，該類型的損傷多合并軟組織損傷；間接損傷發(fā)生率高，機制復(fù)雜[3]。

跖跗關(guān)節(jié)損傷患者臨床表現(xiàn)為負(fù)重困難、中足足背疼痛、跖跗關(guān)節(jié)局部壓痛等，此外，由于患者多合并有多發(fā)骨折，也常導(dǎo)致患者足部動脈損傷，因此臨床治療跖跗關(guān)節(jié)損傷時以恢復(fù)關(guān)節(jié)正常功能，改善足背疼痛和回抽足弓正常形態(tài)為目的[4]。切開復(fù)位內(nèi)固定方法是且臨床治療跖跗關(guān)節(jié)損傷的主要方式。而早期手術(shù)可恢復(fù)足部動脈血流通暢，減少骨筋膜室綜合征發(fā)生風(fēng)險，改善患者預(yù)后。以往多實施空心螺釘對中間柱和內(nèi)側(cè)柱（第1跖骨、楔骨、股骨）進行固定，或結(jié)合克氏針進行外側(cè)柱（第4/5跖跗關(guān)節(jié)）固定，該方式固定效果較強，但空心螺釘固定過程中極易出現(xiàn)螺釘斷裂、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，影響患者整體療效[5]。

本次研究結(jié)果顯示兩組住院時間比較無顯著差異，說明兩種方式早期康復(fù)效果差異不明顯。但加壓組AOFAS評分高于傳統(tǒng)組，且NRS評分、并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組，加壓組遠(yuǎn)期療效更優(yōu)。分析原因為：①雙重加壓螺釘為雙重加壓空心螺釘固定物，前后均有螺紋，且前端大于后端，在擰緊時螺釘兩端行速存在差別，可產(chǎn)生一前一后雙重壓力，從而提高跖骨基底背側(cè)第1跖骨、楔骨、股骨固定效果及穩(wěn)定性，減少固定失敗、螺釘斷裂發(fā)生風(fēng)險，提高患者AOFAS評分，減輕足背疼痛；②遠(yuǎn)端雙重螺紋產(chǎn)生的加壓作用加上刀刃反向設(shè)計有利于術(shù)后取出，與普通空心釘相比，雙重加壓螺釘穩(wěn)定性更好，有利于患者術(shù)后早期活動，從而可進一步降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高踝—足系統(tǒng)功能[6]。此外，雙重加壓螺釘螺帽分為靜態(tài)和動態(tài)加壓兩種方式，本次研究采用靜態(tài)加壓方式，將螺母擰入遠(yuǎn)端螺紋，但操作時需注意加壓螺紋擰入時長度是否能通過關(guān)節(jié)或骨折線，只有通過才能起到加壓作用，且壓力過大易導(dǎo)致關(guān)節(jié)間和骨折嵌插壓力過大，出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、螺釘斷裂和骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，臨床運用時需加強注意。

綜上所述，切開復(fù)位雙重加壓螺釘固定治療跖跗關(guān)節(jié)損傷不良反應(yīng)低，患者術(shù)后踝—足功能恢復(fù)更優(yōu)，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻

武政，陰彥兵，宋建華.跗跖關(guān)節(jié)損傷患者經(jīng)切開復(fù)位雙重加壓螺釘固定治療的效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐.2017， 2（19）： 61-62.

安建立，舒衡生，王宏川，等.切開復(fù)位雙重加壓螺釘固定治療跖跗關(guān)節(jié)損傷[J].中國矯形外科雜志.2012， 20（10）： 871-873.

羅俊毅.切開復(fù)位雙重加壓螺釘固定治療跖跗關(guān)節(jié)損傷臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué).2016， 37（7）： 1740-1741.

胡其恭，馬琳，劉國江，等.探討切開復(fù)位雙重加壓螺釘固定治療跖跗關(guān)節(jié)損傷的臨床療效[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè).2014，28（8）： 36.

王世毅.跖跗關(guān)節(jié)損傷采用切開復(fù)位雙重加壓螺釘固定治療的臨床體會[J].臨床研究.2017， 25（8）： 94-95.

鄒恒鋒，肖春強，鄒歡.跖跗關(guān)節(jié)損傷患者經(jīng)切開復(fù)位雙重加壓螺釘固定治療的效果觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生.2016， 54（26）： 70-72.