劉芝君 邢荻 王悅

【摘要】近年來，醫(yī)患關(guān)系緊張已逐步演變?yōu)橥怀龅纳鐣?huì)問題，其原因有醫(yī)院內(nèi)部管理問題，也有外部環(huán)境因素的影響。而直接引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員行為的則是醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)體系。本文將以分析我國(guó)醫(yī)患關(guān)系問題產(chǎn)生的根源為基礎(chǔ)，以改善醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，構(gòu)建適合我國(guó)公立醫(yī)院特點(diǎn)的績(jī)效評(píng)價(jià)體系。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)患關(guān)系；績(jī)效評(píng)價(jià)；公立醫(yī)院

一、影響醫(yī)患關(guān)系的因素分析

影響醫(yī)患關(guān)系的因素概括起來有醫(yī)院的外部環(huán)境和醫(yī)院的內(nèi)部管理兩大因素。

從醫(yī)院的外部環(huán)境來看，醫(yī)院同樣處于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)這一大環(huán)境下。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求增加收入，降低成本，以增加效益。治病救人不再是醫(yī)生需要履行的唯一職責(zé)。醫(yī)院需要提高經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)生也必須通過各種手段增加收入來謀求經(jīng)濟(jì)利益，謀求生存和發(fā)展。

治病救人與謀求經(jīng)濟(jì)利益是對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系。同時(shí)兩者之間又有矛盾，當(dāng)過度重視經(jīng)濟(jì)利益時(shí)，就會(huì)失去治病救人的根本，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化。而醫(yī)院管理者利益最大化決定了管理者的決策結(jié)果不會(huì)過多考慮醫(yī)患關(guān)系。

從醫(yī)院的內(nèi)部管理因素來看，決定醫(yī)院如何進(jìn)行內(nèi)部管理的決策人是醫(yī)院的管理者。醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管理的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理者利益最大化。那么醫(yī)院在考核標(biāo)準(zhǔn)時(shí)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)一定是一個(gè)重要的因素。

由以上分析可以看出，醫(yī)院管理者利益最大化是醫(yī)院管理的實(shí)際目標(biāo)，外部因素影響醫(yī)院管理者利益最大化的實(shí)現(xiàn)途徑，最終決定了醫(yī)院會(huì)有什么樣的內(nèi)部管理。而施加影響的直接手段則是績(jī)效評(píng)價(jià)。

二、公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)問題

績(jī)效評(píng)價(jià)是考核的重要標(biāo)準(zhǔn)，績(jī)效評(píng)價(jià)包括評(píng)價(jià)人、被評(píng)價(jià)人、評(píng)價(jià)方法（標(biāo)準(zhǔn)）三項(xiàng)內(nèi)容。我國(guó)公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)可分為三個(gè)層次：政府管理部門對(duì)醫(yī)院的整體進(jìn)行評(píng)價(jià)、醫(yī)院對(duì)內(nèi)部各部門進(jìn)行評(píng)價(jià)、醫(yī)院內(nèi)部各部門對(duì)員工進(jìn)行評(píng)價(jià)。

三個(gè)層次的評(píng)價(jià)中，政府管理部門對(duì)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，其實(shí)質(zhì)是對(duì)醫(yī)院決策層的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果直接影響被評(píng)價(jià)者的利益，因此政府管理部門如何對(duì)醫(yī)院的績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)直接引導(dǎo)著醫(yī)院決策層的行為。

（一）經(jīng)濟(jì)指標(biāo)仍是醫(yī)院對(duì)內(nèi)部各部門及員工績(jī)效評(píng)價(jià)的首要標(biāo)準(zhǔn)。目前在我國(guó)的公立醫(yī)院中，績(jī)效考核是提高醫(yī)院成本效益和提升醫(yī)院質(zhì)量管理的雙重管理的工具。如前文所述，績(jī)效評(píng)價(jià)引導(dǎo)被評(píng)價(jià)人的行為，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為首要指標(biāo)的評(píng)價(jià)體系自然會(huì)引發(fā)看病費(fèi)用高、過度醫(yī)療等問題。

（二）醫(yī)療質(zhì)量的考核指標(biāo)較少且含糊。醫(yī)院打破了“鐵飯碗”“大鍋飯”，進(jìn)一步拉開收入差距和按業(yè)績(jī)貢獻(xiàn)取酬的評(píng)價(jià)制度，調(diào)動(dòng)了醫(yī)生積極性的同時(shí)也出現(xiàn)了很多其他的問題，例如，醫(yī)生為追求業(yè)績(jī)不顧患者實(shí)際需要，不能增加單次開藥量，但增加藥品品種問題，普通病增加不必要的檢查項(xiàng)目等問題。

（三）對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各部門及個(gè)人的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)中沒有與醫(yī)患關(guān)系相關(guān)的指標(biāo)。目前我國(guó)公立醫(yī)院在對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各部門及業(yè)務(wù)人員的考核中，基本不考慮醫(yī)患關(guān)系這一因素。雖然某些醫(yī)院設(shè)置了患者滿意度等指標(biāo)，但是對(duì)實(shí)際的評(píng)價(jià)考核結(jié)果沒有直接的影響，除非出現(xiàn)了影響重大的醫(yī)療事故，被評(píng)價(jià)人才會(huì)受到相應(yīng)的處罰。

三、彌補(bǔ)公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效評(píng)價(jià)體系問題的對(duì)策

（一）降低經(jīng)濟(jì)指標(biāo)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的影響程度。由于外部環(huán)境的影響，醫(yī)院把經(jīng)濟(jì)指標(biāo)放在首位是短期內(nèi)無法改變的，但是我們可以在基本保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的基礎(chǔ)上，適度降低經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的影響程度。至于降低到什么程度，可以根據(jù)實(shí)際情況把握，并根據(jù)新環(huán)境、新要求進(jìn)行動(dòng)態(tài)的調(diào)整，即使不能解決醫(yī)患矛盾，有緩解的作用是可以肯定的。

（二）建立詳細(xì)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。醫(yī)患矛盾與目前醫(yī)療資源緊缺也有直接的關(guān)系。提高醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的影響程度必然要犧牲一部分效率，更細(xì)致的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系至少要包括療效和治療過程兩方面的內(nèi)容。

（三）增加醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)指標(biāo)。如果要被評(píng)價(jià)主體重視醫(yī)患關(guān)系，必須在績(jī)效評(píng)價(jià)體系中有相應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，且相關(guān)的指標(biāo)對(duì)被評(píng)價(jià)人的評(píng)價(jià)結(jié)果有足夠的影響。醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)指標(biāo)可從三方面入手。第一，提高該類指標(biāo)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的影響程度，甚至包括醫(yī)患關(guān)系一票否決制。第二，需要對(duì)醫(yī)患矛盾根據(jù)其影響、矛盾激化程度等進(jìn)行分層，不同層次的矛盾對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果影響程度不同。第三，多渠道獲取患者滿意度數(shù)據(jù)，保證評(píng)價(jià)結(jié)果合理化。

四、緩解醫(yī)患矛盾的建議

從醫(yī)院管理入手僅僅是緩解醫(yī)患關(guān)系的手段，但解決醫(yī)患關(guān)系問題更需要從解決外部環(huán)境入手。

首先，國(guó)家要加大醫(yī)療投入，從根本上解決醫(yī)療資源緊缺問題。醫(yī)患關(guān)系最根本的原因在于醫(yī)療資源緊缺。從我國(guó)公立醫(yī)院的情況來看，不論醫(yī)院大小、醫(yī)院級(jí)別高低，基本都是人滿為患。

其次，政府管理部門應(yīng)在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，重新構(gòu)建科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，并有配套的醫(yī)院人事制度改革方案，特別是醫(yī)院決策層及管理層的任命要與科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)體系相適應(yīng)。

最后，政府管理部門要加強(qiáng)醫(yī)療檔案的管理，提高醫(yī)療檔案的證明力及公信力。例如醫(yī)療檔案是否可以事后修改、歸檔的醫(yī)療檔案是否有機(jī)會(huì)被篡改、醫(yī)院提供的醫(yī)療檔案是否真實(shí)完整等問題，都是患者所關(guān)注的重點(diǎn)。

【基金項(xiàng)目：本文為“北京市大學(xué)生科學(xué)研究與創(chuàng)業(yè)行動(dòng)計(jì)劃”研究成果之一。項(xiàng)目名稱：我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理問題研究 指導(dǎo)教師：孫君鵬】

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