曾秋谷 岑相如 洪思友 黎達鋒 楊奕尤 黎瑤瑤

腹股溝區(qū)手術(如斜疝、隱睪、鞘膜積液等)為小兒常見的手術，手術時間不長，但是小兒年齡小，不合作，以往選擇單純氣管插管全麻，全麻藥物劑量大，術后蘇醒時間長，副作用多。髂腹下-髂腹股溝神經阻滯簡單安全易于實施，可以大大減少全麻藥物用量，減少不良反應。但傳統(tǒng)的體表定位方法成功率低，還有出血、臟器損傷、股神經阻滯等風險。近年來超聲引導技術在臨床麻醉中被當做神經定位的一條“金標準”，廣泛應用于腹壁神經阻滯[1]。本研究主要目的是觀察超聲引導髂腹下-髂腹股溝神經阻滯在小兒腹股溝區(qū)手術中應用的安全性、有效性以及術后鎮(zhèn)痛的效果，并與傳統(tǒng)體表標志定位阻滯方法進行比較，為可視化超聲引導技術應用于小兒麻醉提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取在我院泌尿外科住院的ASAⅠ級、年齡3～10歲行單側腹股溝區(qū)手術患兒100例。隨機分為超聲組(U組: B超引導下髂腹下-髂腹股溝神經阻滯+喉罩全麻)和傳統(tǒng)組(T組：體表標志定位下髂腹下-髂腹股溝神經阻滯+喉罩全麻)，每組50例。其中，超聲組,男41例，女9例，平均年齡(3.08±0.803)歲，體重為(14.18±2.344) kg，腹股溝疝28例，鞘膜積液14例，隱睪8例；傳統(tǒng)組,男42例,女8例,平均年齡(2.90±0.834)歲,平均體重(13.23±2.988) kg，腹股溝疝30例，鞘膜積液15例，隱睪5例。術前兩組患兒肝腎功能、血常規(guī)、凝血六項、心電圖、胸片均無明顯異常，無酰胺類局麻藥物過敏史，近期無上呼吸道感染、支氣管哮喘等疾患，無本次研究使用藥物及神經阻滯禁忌癥。兩組患兒一般情況差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準,術前與患者監(jiān)護人簽署了知情同意書。

1．2 方法

1.2.1 麻醉過程 麻醉前開放通暢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度和心電圖，誘導前予阿托品0.01 mg/kg靜注和右美托咪定1.5 ug/kg滴鼻(總量不超過20 ug)。誘導用藥:丙泊酚2 mg/kg， 芬太尼3 ug/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，待患兒入睡下頜松弛后置入喉罩至咽底部阻力感為止。喉罩選擇：1.5號喉罩適合5～10 kg小兒, 2 號喉罩適合10～20 kg小兒,2.5號適合20～30 kg小兒,3號適合30～50 kg小兒。聽診雙肺呼吸音對稱，氣道阻力不高，予機械通氣維持PETCO2于35～45 mmHg。術中麻醉維持：丙泊酚6 mg/kg·h，瑞芬太尼0.15 ug/kg·h 維持。

1.2.2 神經阻滯 U組在喉罩全麻后由同一技術熟練醫(yī)生按照Tsui等[2]辦法實施超聲引導下行髂腹下-髂腹股溝神經阻滯：常規(guī)消毒鋪巾，將涂上無菌耦合劑的超聲探頭置于患側髂前上棘內側，調節(jié)位置可顯示腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌三層腹肌，在腹內斜肌和腹橫肌之間可見兩圓形低回聲圖像為髂腹下和髂腹股溝神經。采用“平面內”穿刺進針，當針尖進入腹橫肌和腹內斜肌之間時，回抽無血后給予0.2%羅哌卡因和0.5%利多卡因混合液0.2 ml·kg-1。T組則由同一技術熟練醫(yī)生在體表標志定位下髂腹下-髂腹股溝神經阻滯：定位采用Schulte-Steinbery法，體表標志為患側髂前上棘內下約0.5～1 cm, 垂直進針，緩慢穿入肌層，抵到髂骨后稍回退，回抽無血后給予同等量局麻藥。

1.2.3 術中、術后管理 神經阻滯后15 min開始手術，術中據心率、血壓、反應等情況適時追加芬太尼1～2 ug/kg或丙泊酚1～2 mg/kg。術中給予格拉司瓊0.1 mg/kg。術畢吸凈口腔咽喉分泌物，待患兒恢復自主呼吸后予新斯的明0.04 mg/kg+阿托品0.02 mg/kg拮抗肌松藥殘余作用，自主呼吸良好后拔除喉罩送PACU監(jiān)護至患者完全清醒出室。

1．3 觀察指標

記錄兩組患兒入手術室時(T0)、切皮時(T1)、縫皮時(T2)的HR、MAP、SpO2。記錄患者手術時間、蘇醒時間、PACU停留時間、丙泊酚、芬太尼總用量，記錄術中鎮(zhèn)痛不足需增加鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)。觀察記錄術中體動、惡心嘔吐、術后躁動等不良反應。在蘇醒時、術后2 h及8 h采用FLACC疼痛行為學評分量表進行疼痛評分(每一項內容按 0～2評分,總評最高分數(shù)為10分)，見表1，評分>3分者予對乙酰氨基酚栓劑塞肛，記錄兩組術后鎮(zhèn)痛無效的例數(shù)。

表1 FLACC疼痛行為學評分量表

1.4 統(tǒng)計學處理

用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量的方差分析，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。當P<0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者不同時點的心率、血壓、血氧飽和度的比較

組間比較：入手術室時(T0)和縫皮時(T2)兩組的心率、血壓和血氧飽和度無統(tǒng)計學差異。切皮時(T1)T組心率和血壓較U組明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組內比較：T組切皮時(T1)較入手術室時(T0)心率增快、血壓升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，U組各時點心率、血壓波動不大。兩組患者不同時點血氧飽和度無明顯變化。見表2。

2．2 兩組手術與麻醉相關指標的比較

兩組手術時間差異不大。與T組相比，U組蘇醒時間和在PACU停留時間短，所需丙泊酚和芬太尼用量明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

時點T0T1T2HR/次·分-1MAP/mmHgSpO2/%HR/次·分-1MAP/mmHgSpO2/%HR/次·分-1MAP/mmHgSpO2/%U組113.35±12.4960.25±3.6799.23±1.38109.58±14.5759.45±2.7698.56±1.45110.32±15.2360.51±2.1298.69±2.38T組114.43±11.8958.78±3.8798.78±2.09125.75±10.891)71.23±3.561)99.02±1.21112.16±13.5061.46±3.011)97.87±2.57T0.44281.94891.27056.285818.49101.72230.63921.82451.6553P>0.05>0.05>0.05<0.01<0.01>0.05>0.05>0.05>0.05

注：與同組T0相比,1)P<0.05

組別手術時間/min蘇醒時間/minPACU停留時間/min丙泊酚用量/mg芬太尼用量/ugU組50.35±2.465.43±1.2345.36±5.5684.76±10.3489.55±10.23T組51.23±2.0614.53±2.3478.32±7.58100.23±9.87110.59±13.47t1.93924.34024.7927.65258.7958P>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01

2．3 兩組患者術后各時點FLACC疼痛行為學評分的比較

與T組相比，U組患兒在蘇醒時、術后2 h疼痛評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者在術后8 h疼痛評分差別不大(P>0.05)。見表4。

組別蘇醒時評分術后2h評分術后8h評分U組1.8±0.31.9±0.23.2±0.6T組2.4±0.72.5±0.43.4±0.5t5.57089.48681.8107P<0.01<0.01>0.05

2．4 兩組患者不良事件的比較

U組術中鎮(zhèn)痛不足需增加止痛藥的例數(shù)和術后鎮(zhèn)痛無效的例數(shù)較T組明顯減少(P<0.05)，T組術中體動和術后躁動明顯增多(P<0.05)。兩組惡心嘔吐發(fā)生率無明顯差別。兩組均無出現(xiàn)神經損傷、血腫和臟器損傷。見表5。

3 討論

腹股溝區(qū)手術(如疝、隱睪、鞘膜積液等)為小兒常見的外科手術，手術時間不長，但是小兒年齡小、焦慮恐懼，不配合，我們以往都需要選擇單純全身麻醉，所需全麻藥物劑量大，作用范圍分布全身、特異性差，術后蘇醒時間長，容易出現(xiàn)呼吸抑制、尿儲留及術后惡心嘔吐、術后躁動等并發(fā)癥。小兒由于其解剖生理和功能的差異，手術后疼痛會影響其康復和遠期預后。另外隨著國際麻醉領域醫(yī)學研究的深入，全麻藥物對嬰幼兒神經系統(tǒng)發(fā)育的影響的不確定性也令家長擔憂。

表5 兩組患者不良事件的比較 [n=50，n(%)]

為此，外周神經阻滯方法在此類手術的應用逐漸受到重視。髂腹下-髂腹股溝神經由胸12神經和腰1神經發(fā)出，行進于腹橫肌與腹內斜肌之間直至靠近髂前上棘內側時穿出腹內斜肌，支配下腹部和腹股溝部以及陰囊(男性)或大陰唇(女性)皮膚，神經走行相對表淺，阻滯操作簡單安全易于實施[3],麻醉效果確切，可減少全麻用藥量、減少蘇醒時間，對患者全身影響小和術后鎮(zhèn)痛時間長，尤其適合小兒腹股溝手術的麻醉和鎮(zhèn)痛。我科已經有許多喉罩全麻聯(lián)合髂腹下-髂腹股溝神經阻滯應用于小兒腹股溝區(qū)手術的例子，的確能大大減少全麻用藥，增加鎮(zhèn)痛效果。但成功的神經阻滯要求正確的定位，傳統(tǒng)的定位方法包括體表標志定位，尋找異感定位等，屬于“盲探”，基本靠操作者自身的手法技巧和經驗。有研究報道INB盲穿失敗率高達10%～25%[4],還有研究顯示靠體表標志定位INB，局麻藥注入肌肉的概率大于80%，導致阻滯失敗率達到40%[5]，同時還有發(fā)生血腫、腸管損傷、股神經阻滯等風險[6]。

因此尋求一種新的定位方法顯得十分重要。近年來超聲引導技術在臨床麻醉中被當做神經定位的一條“金標準”，正逐年應用于小兒外周神經阻滯。超聲引導下的神經阻滯是近年來國內外新興的周圍神經阻滯技術，具有麻醉效果好、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點[7]。利用超聲顯像的引導下不僅可以看清局部組織結構，還可以觀察穿刺針的路徑和局麻藥注射后的藥物擴散和分布情況，局麻藥能準確地注入肌肉間的目標靶神經結構旁，充分浸潤神經，從而提高了阻滯效果，避免對周圍組織神經及重要臟器血管的損傷[8]，有報道阻滯成功率超過95%[5]，為小兒腹股溝區(qū)手術的麻醉及術后鎮(zhèn)痛提供了一種針對性更強 、全身影響更小的良好選擇。

本研究中，觀察組(U組)喉罩全麻后在超聲引導下行髂腹下-髂腹股溝神經阻滯，而對照組(T組)則在喉罩全麻下采用傳統(tǒng)體表標志定位的方法行神經阻滯。結果顯示超聲組U組各時點心率、血壓、血氧飽和度波動不大，而T組在切皮時心率明顯增快，血壓明顯升高，表明超聲引導下的神經阻滯麻醉效果確切，使患兒循環(huán)、呼吸更穩(wěn)定，圍術期管理安全性更好。U組使用的丙泊酚和芬太尼用量均比T組少(P<0.05)，U組術中鎮(zhèn)痛不足需增加止痛藥的例數(shù)和術后鎮(zhèn)痛無效的例數(shù)較T組明顯減少，表明其所需的麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物比T組的少，蘇醒快，在PACU停留的時間更短，提示超聲引導下神經阻滯的成功率較傳統(tǒng)方法更高，能夠減少全麻藥物的劑量，從而減少阿片類藥物所帶來的惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應，這與佘應軍等[9]人研究一致。與T組相比，U組患兒在蘇醒時、術后2 h疼痛評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示超聲引導下神經阻滯有良好的術后鎮(zhèn)痛的效果，兩組患者在術后8 h疼痛評分差別不大，考慮是由于羅哌卡因的作用時間，但之后隨訪中我們發(fā)現(xiàn)患者術后8 h后鎮(zhèn)痛藥物需求量均不多，表明這種超聲引導下髂腹下-髂腹股溝神經阻滯的方法能夠幫助患兒平穩(wěn)地度過早期和術后疼痛峰值時期，這與薛杭等[10-12]人研究一致。在不良反應方面，U組術中體動、術后躁動的發(fā)生率明顯低于T組(P<0.05),這也體現(xiàn)了超聲引導下神經阻滯的麻醉方法能減少全麻的并發(fā)癥，其原因可能是超聲可視化技術較傳統(tǒng)體表標志定位下神經阻滯成功率高，鎮(zhèn)痛效果好。

綜上所述，超聲引導下行髂腹下-髂腹股溝神經阻滯，將神經阻滯與影像學完美結合，定位準確，麻醉效果好，鎮(zhèn)痛確切，安全性高，副作用少，有助于腹股溝區(qū)手術的小兒盡快康復，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 葉太財，周良軍，衛(wèi)才權，等.腹橫肌平面阻滯聯(lián)合地佐辛對婦科手術患者術后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017，17(3)：421-424.

[2] TSUI B,SURESH S．Ultrasound imaging for regional anesthesia in infants,children, and adolescents：a review of current literature and its application in the practice of extremity and trunk blocks[J]．Anesthesiology,2010,12(2)：473.

[3] 紀欽泉，張曉佳，胡欽擎，等.學齡前兒童腹股溝斜疝手術不同麻醉方法的選擇[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2011,10(13):967-969.

[4] BHALLA T,SAWARDEKAR A,DEWHIRST E,et al.Ultrasound-guided trunk and core blocks in infants and children[J].Journal of Anesthesia,2013,27(1):109-123.

[5] MARION WEINTRAUD MD, MARIT LUNDBLAD MD, STEPHAN C, et al.超聲定位與體表標志定位在兒童髂腹股溝-髂腹下神經阻滯中的比較：羅哌卡因血漿濃度測定的臨床指導意義[J].麻醉與鎮(zhèn)痛(中文版)，2012(3):33-37.

[6] RANDHAWA K,SOUMIAN S,KYI M,et al.Sonographic assessment of the conventional"blind"ilioninguinal block[J].J Can Anesth,2010,57(10):94-95.

[7] 王更娃，米 宏.超聲引導下髂腹股溝及髂腹下神經阻滯在小兒腹腔鏡疝修補術麻醉中的應用觀察[J].甘肅醫(yī)藥，2015，34(5):359-361.

[8] 黃以庭，鄧文廣，吳秋瑜，等.超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯羅哌卡因容量和效果觀察 [J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016,16(4):481-485.

[9] 佘應軍,宋興榮,王懷負，等.髂腹股溝/髂腹下神經阻滯在日間手術中的應用[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志(電子版)，2013,9(3)：315-318.

[10] 薛 杭，丁萌萌，孫 楠，等.超聲引導下腹橫肌平面阻滯與髂腹股溝及髂腹下神經阻滯在小兒腹股溝區(qū)手術應用的比較[J].國際麻醉與復蘇雜志，2016,37(8)：705-709.

[11] Abdellatif AA.Ultrasound guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks versus caudal block for postoperative analgesia in children undergoing unilateral groin surgery[J].Saudi Journal of Anaesthesia,2012,6(4):367-372.

[12] 薛 杭，周 靜，王菲菲，等.超聲引導下髂腹股溝及髂腹下神經阻滯用于小兒腹股溝手術圍術期鎮(zhèn)痛效果的臨床研究[J].實用醫(yī)學雜志，2015,31(24)：4058-4061.