李 衛(wèi) 黃華英 李 祥 鐘洪蘭 劉志輝

我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，15歲及以上人群活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為459/10萬(wàn)，涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率為56/10萬(wàn)[1]。目前對(duì)結(jié)核病的治療主要以異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)為基礎(chǔ)的化療為主，在病原菌藥敏結(jié)果出來(lái)之后再進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。然而并非所有檢測(cè)為敏感菌株的病例都能在常規(guī)治療方案和劑量下取得理想的治療效果，WHO報(bào)道2010年全球所有新發(fā)結(jié)核病患者的治療成功率為85%[2]。我們?cè)谂R床中也時(shí)常見到初治涂陽(yáng)且結(jié)核菌鑒定為敏感，但治療一段時(shí)間后癥狀改善不佳的患者。結(jié)核菌藥敏結(jié)果與臨床治療效果不完全切合的情況有很多影響因素，其中藥物濃度和細(xì)菌最低抑菌濃度(MIC)的關(guān)系在其中起重要作用，若患者的血藥濃度比細(xì)菌的MIC不夠高時(shí)，即使對(duì)敏感的細(xì)菌也不會(huì)起到應(yīng)有的效果。因此，我們嘗試使用血藥濃度和細(xì)菌MIC的比值即抑菌商數(shù)(Inhibitory Quotient, IQ)和臨床療效的相關(guān)性來(lái)闡明抑菌商數(shù)在預(yù)測(cè)肺結(jié)核治療效果中的價(jià)值和意義。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源

選擇在我院結(jié)核內(nèi)科診斷為初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者，且同時(shí)滿足：①初治痰涂片菌株經(jīng)BACTEC MGIT 960系統(tǒng)鑒定為敏感結(jié)核分枝桿菌；②患者住院期間開始抗結(jié)核治療1周后癥狀改善不佳(咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盜汗或其他結(jié)核變態(tài)反應(yīng)癥狀)；③追蹤這部分患者6個(gè)月治療后返院復(fù)查情況。最終選擇27名患者，男14例，女13例，年齡23～69歲，平均(46.3±15.5)歲。所有患者的抗結(jié)核方案中異煙肼片為0.3 g qd，取得知情同意后，在患者初次在院治療期間，服藥達(dá)穩(wěn)態(tài)后，在服藥2 h時(shí)采取血樣2 mL，置于肝素采血管中，4 000 r/min離心10 min后取血漿轉(zhuǎn)入2 mL EP管中，-80 ℃保存待用。同時(shí)，留取患者初治時(shí)分離到的結(jié)核菌。

1.2 儀器、材料

Waters 1100高效液相色譜儀(安捷倫公司)，電子天平(GL-124-1SCN型，sartorius)，滅菌96孔細(xì)胞培養(yǎng)板(Corning公司)，生物安全柜(上海力申HF safe-D00TE型)，CO2培養(yǎng)箱(上海森信實(shí)驗(yàn)儀器有限公司，DRP-9802型)等；乙腈、甲醇(HPLC級(jí)，F(xiàn)isher公司)，異煙肼對(duì)照品(含量99.0%，中國(guó)藥品生物制品檢定所，批號(hào)：100578-201401)，刃天青(Sigma公司，批號(hào)：62758-13-8)，KH2PO4，香草醛溶液，三氯醋酸溶液均為分析純，7H9液體培養(yǎng)基[臨用時(shí)加入100 nL OADC營(yíng)養(yǎng)劑(AMRESCO公司)]。

1.3 方法

HPLC法檢測(cè)異煙肼血藥濃度，包括Phenomenex C18柱(250 mm×4.5 mm, 5 μm)，流動(dòng)相：0.02 mol/L磷酸二氫鉀溶液(含0.4 mL 20%三乙胺)-甲醇(61∶39 V/V)混合；流速1 mL/min,進(jìn)樣體積5 μL,檢測(cè)波長(zhǎng)261 nm,柱溫30℃。 血樣經(jīng)8 g/L香草醛溶液20 μL衍生后處理后，加入100 g/L三氯醋酸50 μL提取異煙肼，再加入甲醇至總體積為500 μL。將溶液置于42℃水浴，超聲反應(yīng)15 min，冷卻離心后取上清進(jìn)樣[3]。用刃天青顯色法測(cè)定結(jié)核菌MIC，將培養(yǎng)的細(xì)菌用培養(yǎng)基稀釋后加入96孔板各孔100 μL，培養(yǎng)3天后加入20 μL刃天青溶液。24 h后觀察顏色是否發(fā)生變化，若顏色由藍(lán)色變成粉紅色，則該濃度為該菌株的MIC[4]。

2 結(jié)果

2.1 患者異煙肼血藥濃度

HPLC法測(cè)異煙肼血藥濃度專屬性好，無(wú)干擾，血樣平均提取回收率為(96.3±0.92)%，異煙肼在0.31～10.0 μg/mL范圍內(nèi)呈良好線性關(guān)系。異煙肼的治療濃度范圍為3～5 μg/ml，本研究測(cè)得27名患者的穩(wěn)態(tài)血藥濃度中低于治療濃度范圍的有15例(55.6%)，在正常治療濃度范圍的有10例(37.0%)，高于治療范圍的有2例(7.4%)。IQ值<9的有8例(29.6%)，IQ值>9的有19例(70.4%)，見表1。

2.2 IQ值與臨床轉(zhuǎn)歸情況

27名患者中IQ<9的經(jīng)治療后痰菌均未能轉(zhuǎn)陰，這部分患者的平均細(xì)菌MIC和血藥濃度也均低于IQ>9的患者。IQ>9的部分患者由于合并癥、依從性差等原因，有8例痰菌未轉(zhuǎn)陰，其痰菌轉(zhuǎn)陰率為57.89%，兩組患者均有較高的癥狀好轉(zhuǎn)和病灶吸收情況，見表1～2。

3 討論

異煙肼是目前最主要的抗結(jié)核藥物之一，由于其分子量小，水溶性，對(duì)結(jié)核分枝桿菌有高度抗菌活性的特征而被廣泛用于各類結(jié)核病的治療。但由于異煙肼血藥濃度個(gè)體差異大，受患者吸收、年齡、性別、病理狀態(tài)、基因型、飲水量甚至聯(lián)用藥物等的影響[5]，在臨床應(yīng)用中常有低血藥濃度的情況。有研究表明，抗結(jié)核治療失敗和耐藥均與低血藥濃度有關(guān)，治療藥物濃度低于規(guī)定劑量或持續(xù)地低于MIC是誘導(dǎo)結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥耐藥的重要因素[6]。本文所選患者中有15名(55.6%)的血藥濃度低于治療濃度范圍，這一數(shù)據(jù)結(jié)果與其他研究相近[7-8]，說(shuō)明患者異煙肼血藥濃度低的現(xiàn)象有一定普遍性。而8名最終痰菌未能轉(zhuǎn)陰的患者的血藥濃度也是低于治療濃度范圍的，證明低異煙肼血藥濃度是導(dǎo)致抗結(jié)核治療失敗的重要原因。

對(duì)于判斷患者治療效果不佳是否跟藥物濃度過低有關(guān)，本文選擇抑菌商數(shù)(IQ)來(lái)評(píng)價(jià)兩者之間的關(guān)系。IQ值為血藥濃度的峰值與被檢菌對(duì)藥物MIC的比值，也即是PK/PD研究中常用到Cmax/MIC指標(biāo)。因異煙肼為濃度依賴性殺菌劑，所以采用多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的濃度依賴性殺菌劑通用的標(biāo)準(zhǔn)：Cmax/MIC ≥8～10進(jìn)行評(píng)價(jià)濃度和療效的關(guān)系[9]。從本研究的數(shù)據(jù)看，對(duì)結(jié)核患者IQ值為9是一個(gè)分界點(diǎn)，IQ<9的患者的痰菌轉(zhuǎn)陰的概率可能更低。本研究中痰菌未能轉(zhuǎn)陰的患者細(xì)菌MIC均較高，而血藥濃度普遍較低是導(dǎo)致IQ值低的原因，由于得到細(xì)菌MIC的結(jié)果時(shí)間較長(zhǎng)，在臨床上可通過檢測(cè)血藥濃度來(lái)判定患者的治療效果。

本文擬揭示患者在初始治療癥狀改善不佳時(shí)是否與IQ值過低有關(guān)，因此，本文選擇了特定的患者人群，這部分人群除了有肺部結(jié)核菌感染外，還存在依從性差、病情重，合并糖尿病、免疫功能底下、肺部結(jié)構(gòu)性改變、營(yíng)養(yǎng)不良等情況，而這些都是造成8名IQ值>9而痰菌仍陽(yáng)性和總體痰菌轉(zhuǎn)陰率較低的原因。所有患者經(jīng)抗結(jié)核治療后癥狀均有較好的改善，除肺部空洞外，其他病灶也有較好的吸收，這也符合抗結(jié)核治療的特點(diǎn)[10]。

通過27名患者的IQ值和臨床轉(zhuǎn)歸情況，可以看到IQ值對(duì)預(yù)測(cè)單純性肺結(jié)核患者的預(yù)后有很大幫助，但對(duì)伴發(fā)疾病多、肺部存在結(jié)構(gòu)性改變等的患者，由于干擾因素較多，IQ值不能有效預(yù)測(cè)治療結(jié)局。此外，單從一個(gè)藥物的IQ值來(lái)指導(dǎo)臨床尚存在一定局限性，這可能是本文IQ符合率不高的原因。今后檢測(cè)更多藥物的IQ值與其他因素綜合分析可能對(duì)臨床有更大的指導(dǎo)意義，這也是本研究今后的努力方向。

我國(guó)是結(jié)核病高發(fā)病國(guó)家，對(duì)涂陽(yáng)敏感的患者均是固定的HRZE化療方案，但在用藥劑量上多數(shù)地方仍不能根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化選擇。本研究所選擇的患者異煙肼低于治療濃度占到55.6%，這值得我們重視。結(jié)核病治療時(shí)間長(zhǎng)，而且一旦出現(xiàn)耐藥不僅患者更痛苦，也會(huì)增加社會(huì)傳播的風(fēng)險(xiǎn)，因此，抗結(jié)核更需個(gè)體化治療，根據(jù)結(jié)核藥的PK/PD特點(diǎn)和患者情況，利用治療藥物濃度檢測(cè)和結(jié)核菌敏感性結(jié)果(IQ值)來(lái)確定合適的劑量，完善化療方案，提高療效，減少耐藥的產(chǎn)生將十分有意義。

表1 27名患者治療6個(gè)月后情況及IQ值

表2 患者IQ值與臨床轉(zhuǎn)歸情況 (%)

參考文獻(xiàn)

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