張其健 賀愛蘭 戴薇薇 唐瓊芳 田含章

患者滿意度是指患者由于健康、疾病、生命質量等諸方面的要求而對醫(yī)療服務產生某種期望，并基于這種期望對所經歷的醫(yī)療服務情況進行的評價[1]，是衡量醫(yī)療服務質量的重要指標。患者滿意度調查作為一種醫(yī)院管理的方法已被普遍使用[2]。門診作為醫(yī)院服務第一線，是面向社會的重要窗口，是患者對醫(yī)院評判的第一印象。門診患者滿意度是一個主觀評價指標，通常包括患者對醫(yī)務人員服務態(tài)度、就診環(huán)境、醫(yī)生技能、收費水平以及設備設施等的滿意狀況[3]。

傷口?？谱o理門診既是門診的窗口，同時又是業(yè)務部門，接診患者依從性較差、傷口類型復雜、門診量大，因此，傷口護理質量直接影響了患者的就醫(yī)體驗[4]。我院是以造口治療師(Enterostomal Therapist，ET)為主導的傷口專科護理門診，有專職護士4人，均為取得傷口/造口?？谱o理資質的護士，1人為全日制碩士研究生，設護士長1名，立足傷口?？谱o理管理和?？茦I(yè)務水平的提高，年門診量達15 000余人次，傷口類型構成中難愈性慢性傷口超過50%。根據部門特點，我們對傷口?？谱o理門診進行了滿意度調查，了解門診慢性傷口患者的診療需求與體會，力求為提高傷口護理水平，改善患者就診感受提供重要依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

慢性傷口為在各種復雜的內外因作用下，經過正常、有序、及時的診療過程仍不能達到解剖和功能上的完整狀態(tài)的傷口。臨床上常指因各類原因形成創(chuàng)面，經超過一個月的治療未愈合、仍無愈合傾向的傷口[5]。因此，以該定義為依據，綜合考慮調查研究的可行性，將研究對象納入標準設定為2016年6月—2017年5月在我院傷口?？谱o理門診就診，換藥時間持續(xù)10天，換藥次數(shù)>4次的慢性傷口患者。

1.2 指標體系

傷口?？谱o理門診滿意度調查表是由醫(yī)院成立調查專家小組設計制定，由門診部、護理部及傷口?？谱o士多次針對調查指標召開專題討論，按照有關文獻門診測評體系要求[6]，結合醫(yī)院實際制定出10個指標，10個指標中既涵蓋門診患者對環(huán)境、設施、服務態(tài)度的評價，也針對部門特點對傷口處理過程中感受及效果進行評價。各指標使用五級Likert量表法，分為非常滿意、比較滿意、一般、不太滿意、非常不滿意。

1.3 調查方法

采用現(xiàn)場問卷調查法。由傷口?？谱o理門診的專職人員對換藥時間持續(xù)10天，換藥次數(shù)>4次的慢性傷口患者，在其終止傷口換藥或傷口痊愈停止傷口換藥時向患者發(fā)放調查表，由患者獨立逐項填寫，未成年人由其監(jiān)護人填寫，發(fā)放調查表過程中，向患者說明調查目的，要求真實不記名填寫，保證填寫結果真實可靠，問卷當場收回。

1.4 統(tǒng)計方法

調查的數(shù)據通過EXCEL軟件錄入并統(tǒng)計，使用均數(shù)±標準差對計量資料進行描述，用構成比對計數(shù)資料進行描述。再逐項進行評價分析，找出問題，將患者所反應的意見與建議集中收集，向相關人員進行反饋，要求進行整改，并將整改措施以書面形式報門診部和護理部，進行督查和質量改進。

2 結果

2.1 基本情況

共調查288名患者，其中男性167人，女性121人，年齡2～92歲，平均年齡(45.81±19.19)歲?；颊叩囊话阗Y料見表1。

2.2 傷口類型

調查對象傷口類型以手術后不愈為主，占比>50%，其次是外傷后不愈傷口，動脈潰瘍最少，具體構成情況見表2。

2.3 就診途徑

接受滿意度調查的288名患者當中，絕大部分(56.9%)均為在門診其他?？凭驮\之后來我中心處理傷口，一部分患者為病房醫(yī)生推薦，極少部分通過病房會診過后來我中心繼續(xù)治療，見表3。

表1 患者一般資料 (n=288)

表2 患者傷口類型構成情況 (n=288)

表3 患者就診途徑構成情況 (n=288)

2.4 滿意度調查

本次調查所用滿意度調查表設立了環(huán)境設施、等候時間、服務態(tài)度、技術水平、告知事項、處理療效和隱私保護等10個條目調查患者滿意度，結果如表4所示，整體滿意度較高，極少部分選擇“不太滿意”和“一般”，滿意的項目集中在環(huán)境設施、服務態(tài)度方面，等候時間的滿意程度相對較低。

表4 患者滿意度調查 [n=288，n(%)]

2.5 患者關注項目

進一步分析患者自身關注的項目，可見患者對費用問題關注度相對較低，對技術水平和服務態(tài)度關注程度最高，見表5。

表5 患者關注項目調查 (n=288)

3 討論

患者就醫(yī)過程涉及兩大主體——醫(yī)護人員和患者，分別是醫(yī)療服務的主體與接收者，因此，患者滿意度主要受以下幾方面影響：①醫(yī)院因素：指醫(yī)院的影響力、科室設置、硬件設備、診療環(huán)境等；②患者因素：指患者的性別、年齡、教育程度、收入水平與醫(yī)療花費、健康期望與診療效果等; ③醫(yī)療服務主體因素：包括醫(yī)護衛(wèi)生人員的服務態(tài)度、診療水平等[7-9]。本研究針對醫(yī)療服務主體因素進行深入調查，在原服務模式基礎上探索優(yōu)化策略，以進一步提高患者就診體驗。

根據調查結果，筆者將從滿意度調查條目內容、患者關注項目、就診途徑的科學化等進行分析，總結經驗，針對問題制定解決方案，并提出下一步改進滿意度調查質量的策略。

3.1 改進非醫(yī)療服務，改善就診體驗

在滿意度調查的10項條目中“就診等候時間”滿意度最低，提示患者對于非醫(yī)療技術服務的不滿主要表現(xiàn)在等候時間上。據中華醫(yī)學會某調查顯示：非醫(yī)療技術問題引發(fā)的糾紛占醫(yī)患糾紛的 74.4%[10]；同時據另一文獻顯示，非醫(yī)療技術服務在患者滿意度總評價體系中的權重值為55%。從中可看出，改善非醫(yī)療技術服務的缺陷，在提高醫(yī)院整體醫(yī)療質量和患者滿意度中扮演著十分重要的角色。候診時間長、檢查時間長是三甲醫(yī)院普遍存在的現(xiàn)象。一方面，需要醫(yī)院從優(yōu)化流程，提升整體效率的角度考慮解決該問題。另一方面，需要從滿意度內涵的角度出發(fā)，考慮如何借助必要的手段，緩解患者的心理感受，進而改善體驗[2]。

為減少患者等候時間，改善就診體驗，根據部門特點，我們優(yōu)化就診流程和環(huán)境，提高工作效率，采用二次分診方法，在傷口專科護理門診領取序號牌候診，危重癥、70歲以上的老人及學齡兒童優(yōu)先，同時根據不同診間的傷口處理快慢進行排序調整；先評估處理傷口，再收費，告知患者診療卡內充值，診間直接掛號、收費；簡單傷口，如皮膚活檢拆線，卡內未充值患者，也可先劃價，等候期間即可去門診收費處繳費；同時醫(yī)院門診區(qū)域提供免費WIFI，候診區(qū)有閉路電視進行醫(yī)院、?？菩麄骷翱破战逃\間內提供傷口健康教育手冊和慢性傷口書籍閱讀等。通過一系列的措施和醫(yī)務人員良好的服務態(tài)度，使患者在需要等候時對醫(yī)務人員解釋的滿意度達100%。

3.2 關注患者知情、選擇權，維護患者自主和尊嚴

在滿意度調查的10項條目中患者對傷口情況、處置措施及換藥后注意事項告知的滿意度較低，提示患者的知情選擇權應引起醫(yī)務人員的高度重視。知情權及選擇權是患者的基本權利，患者對疾病有認知的權利，認知包括疾病的性質、嚴重程度、治療手段、愈后效果、以及致病原因和注意事項等，知情權是通過醫(yī)者的告知義務實現(xiàn)的[11]。

由于傷口?？谱o理門診工作節(jié)奏快，人員流動大，工作流程繁瑣，處理方法各異等特點，加上患者年齡跨度大、文化水平參差不齊以及護理人員不固定、能力經驗不足等原因，導致工作中各種告知履行不到位，或患者不能充分理解的情況。因此，在進行健康教育時應注重具體細節(jié)化、深入化、個體化，力求讓患者聽清楚，記明白，會執(zhí)行[12]。在實際工作中我們根據接診患者的時間、不同的傷口處理階段、患者經濟狀況及依從性等方面履行各種告知義務，如從目前傷口狀況、影響傷口愈合的因素、傷口處理方案、選擇敷料的類型及價格、傷口可能的進展和預后，到不同傷口類型的健康教育及換藥后注意事項等，進行全程、動態(tài)的告知。重視患者的知情選擇權就能更好地尊重患者的人格尊嚴，維護患者的自主權，從而緩解醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)療糾紛，提高患者就診滿意度。

3.3 提高傷口?？谱o理技術水平， 提升患者滿意度

從患者對技術水平、服務態(tài)度、就醫(yī)方便性、費用和減輕疼痛等方面的關注程度來看，70.1%的患者更關注技術水平，為患者最為關注的項目。因此作為傷口?？谱o理門診的主體，傷口?？谱o士的專業(yè)護理技術水平的精進是開展傷口優(yōu)質護理服務的根本[13]。傷口門診是門診重要的窗口之一，同時也是門診治療區(qū)，有它的獨特性，醫(yī)護人員不但需要良好的服務態(tài)度，更需要有精湛的技術和豐富的知識。慢性傷口傷情復雜，治療難度大,費用高，對患者的生活和工作質量都造成較大的危害，同時患者及家屬期望值也較高。對此，我科每月組織個案分析與匯報討論會，通過文獻查找、經驗總結、頭腦風暴，針對疑難病例的處置討論最佳治療方案，分享最新傷口指南和科研證據，旨在全面提高?？谱o士技術水平，為患者提供最佳臨床實踐技術。

3.4 多學科協(xié)作,保障患者安全

隨著傷口濕性愈合理論在我國的推廣和造口治療師的培養(yǎng)，慢性傷口護理逐漸由醫(yī)生為主導向以造口治療師為主導轉變。很多醫(yī)院已成立傷口護理中心或傷口護理小組，由全職或雙職造口治療師或傷口專科護士全程負責患者的慢性傷口護理工作[14]。以慢性傷口護理為主要內容的門診傷口護理工作正逐步得到醫(yī)院管理者和門診醫(yī)護人員的重視[15]。在醫(yī)院和門診部、護理部領導的支持下，我院傷口/造口/失禁專科護理發(fā)展始于2007年，培養(yǎng)了我院第一位國際造口治療師，之后相繼培養(yǎng)了ET 9名、國際傷口治療師5名、傷口?？婆嘤栕o士1名，失禁?？婆嘤栕o士1名。

從患者到傷口?？谱o理門診就診的途徑調查中可以看出，有82.9%的患者是由其他醫(yī)療門診轉診或病房醫(yī)生推薦的，說明傷口專科護士的作用及影響力逐步得到了醫(yī)生的認可和信任。但慢性傷口患者的護理是一項復雜且耗時的工作，需要跨學科團隊的支持[13]。因此除醫(yī)生介紹或轉診患者外，與各?？漆t(yī)生的溝通協(xié)作也是密切且有效的，具體做法是：雙向轉診，有效規(guī)避風險；達成一致，共同決策與分擔。如門診患者以傷口問題首次就診的是傷口?？谱o理門診，根據評估判斷患者可能存在血管問題、自身免疫系統(tǒng)問題或長期潰瘍惡變等問題時，就會及時指導患者轉診醫(yī)療，明確診斷。住院患者申請疑難傷口病例會診時，評估患者后首先與主管醫(yī)生溝通，了解患者前期治療情況和申請會診的目的，將評估結果和處理方案與醫(yī)生交換意見達成一致，如遇到需進行保守性銳器清創(chuàng)、拆除縫線、擴開引流、出血風險等情況時，取得醫(yī)生及患者同意，請醫(yī)生參與跟患者共同談話，必要時簽署知情同意書。對確認有治療難度、操作難度及潛在糾紛的患者，由門診的造口治療師牽頭，邀請相關科室醫(yī)生及患者家屬，在律師的見證下，進行高風險談話，既有效規(guī)避了風險，又提高了?？谱o理質量?？傊t(yī)護間充分的溝通與協(xié)作會有益于在診斷、治療護理等方面的統(tǒng)一，降低或消除診斷的差異，共同承擔可能的醫(yī)療風險。

3.5 質量改進

目前，在對患者滿意度的研究上，我科尚處于理論分析階段，以滿意率調查為主導，未進行實證研究，還處于滿意度調查初期，下一步準備在構建系統(tǒng)測評患者滿意研究體系方面著力，精進研究方案。

據KOTLE(1994)的定義，顧客對某種產品的感知效果與其期望值經對比后所產生的滿意或失望的感覺狀態(tài)就是滿意度[16]?？梢哉f患者滿意度描述的是主管的心理狀態(tài)和自我體驗。在評價過程中難以避免會產生主觀上的偏倚，本調查表在設計過程中，在調查時間的控制方面，選擇就診后短暫停留或痊愈時健康教育的過程中，對整體就診過程感覺進行初步評定。將調查表項目滿意度程度設計為非常滿意、比較滿意、一般、不太滿意、非常不滿意五個層級。同時，在結果統(tǒng)計過程中，將比較滿意一項納入滿意類，使?jié)M意的比例增高，一定程度影響準確性和對不滿意情況的分析。且未細化劃分三級指標。因此，門診滿意度調查表設計項目和層級可以進一步改進。

傷口專科護理門診既是門診的一部分，同時又是專業(yè)技術性較強的業(yè)務科室，在慢性傷口患者就診過程中，我們既需要不斷提高?？谱o理水平，減輕患者痛苦，促進患者早日康復，同時也要改善醫(yī)療服務和就診體驗，提高患者在就診過程的方便性、舒適性、可靠性和安全性，以此來提高患者滿意度，增強醫(yī)院的核心競爭力。

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