張 爽 辛艷姣

1.湖北省直公立醫(yī)院管理中心 湖北武漢 430079 2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

實施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目是促進(jìn)健康公平，實現(xiàn)社會公正的重要內(nèi)容，是全面落實“以基層為重點”“預(yù)防為主”衛(wèi)生與健康工作方針的重要舉措，對提高居民健康水平，促進(jìn)“健康中國”建設(shè)具有重要意義。國內(nèi)相關(guān)研究主要針對基本公共衛(wèi)生服務(wù)實施效果或項目效率來進(jìn)行評價，或單獨測算基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本，較少將項目成本與效果相結(jié)合。[1-4]因此，本文通過成本效果分析和TOPSIS法結(jié)合項目成本和項目實施結(jié)果，對湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展情況進(jìn)行分析，針對評估結(jié)果中存在的問題提出相應(yīng)建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 定量資料收集

采用分層隨機抽樣的方法，首先從湖北省11個地級市中各隨機抽取2個縣(區(qū))，抽取6個縣級市；第二階段對每個縣(區(qū))抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，同時，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)隨機抽取兩家村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)。獲得該省28個縣區(qū)、56個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和112個村衛(wèi)生室2015年和2016年基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)資料。

1.1.2 定性資料來源

(1)通過政府相關(guān)網(wǎng)站及現(xiàn)場機構(gòu)調(diào)查獲取基本公共衛(wèi)生服務(wù)等相關(guān)政策文件；(2)關(guān)鍵人物訪談：選取4個縣(區(qū))，對衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)人、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)人開展關(guān)鍵人物訪談。

1.2 分析方法

采用Excel 2010 對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、整理和分析，通過專家咨詢和層次分析法篩選基本公共衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)及確定各指標(biāo)權(quán)重；同時運用成本效果法評價2016年樣本地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)整體經(jīng)濟效果；應(yīng)用Excel 2010進(jìn)行加權(quán)TOPSIS法分析，得到各地區(qū)與最優(yōu)方案相對接近程度，并對各縣區(qū)進(jìn)行排序。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

如表1所示，與2015年相比，2016年樣本地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費增加了11 080.37萬元，增長率達(dá)18%。按常住人口考慮，超過了當(dāng)年國家規(guī)定的人均補助標(biāo)準(zhǔn)(45元/人)，但按實際服務(wù)人口考慮，實際人均補助標(biāo)準(zhǔn)偏低，僅為41元/人。

表1 樣本地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基本情況

2.2 評價指標(biāo)篩選

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》，通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，采用層次分析法，以1～9的比例標(biāo)度作為指標(biāo)兩兩比較的標(biāo)準(zhǔn)，并通過專家咨詢，對指標(biāo)的相對重要度進(jìn)行評分，構(gòu)建兩兩比較判斷矩陣，然后進(jìn)行層次單排序，計算各指標(biāo)的權(quán)重，并對判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗，最后對專家意見進(jìn)行綜合，確定基本公共衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)體系中各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)(表2)。

2.3 成本—效果分析

成本—效果分析以樣本地區(qū)整體情況作為分析對象，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費作為項目成本，結(jié)果如表3所示。與2015年相比，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中無論是針對普通居民的健康管理還是針對孕產(chǎn)婦、兒童、老年人等重點人群以及慢性病患者和重性精神疾病患者的健康管理項目，管理人數(shù)和規(guī)范化管理人數(shù)均有所增加。從平均成本效果比(C/E)來看，2016年有6個項目成本效果得到明顯改善，分別是高血壓患者規(guī)范化管理、糖尿病患者規(guī)范化管理、嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范化管理、管理人群血壓控制人數(shù)、管理人群血糖控制人數(shù)以及傳染病疫情報告，仍有7個項目成本效果有待進(jìn)一步改善。

2.4 加權(quán)TOPSIS法分析結(jié)果

(1)本文所選取的評價指標(biāo)均為高優(yōu)指標(biāo)，故省略同趨勢化處理；

(2)對數(shù)據(jù)進(jìn)行歸一化處理，確定有限方案中的最優(yōu)方案Z+和最劣方案Z-。

表2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)及權(quán)重

表3 樣本地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本—效果分析

最優(yōu)方案為：Z+=(0.0103，0.0100，0.0098，0.0379，0.0200，0.0160，0.0162，0.0164，0.0161，0.0097，0.0192，0.0187，0.0122)；

最劣方案為：Z-=(0.0077，0.0089，0.0088，0.0375，0.0172，0.0065，0.0118，0.0114，0.0098，0.0078，0.0105，0.0109，0.0066)。

(3)計算各評價對象與最優(yōu)方案和最劣方案間的加權(quán)歐氏距離Di+和Di-，及評價對象與最優(yōu)方案之間的相對接近程度Ci。Ci值越接近于1，評價結(jié)果越優(yōu)。[5]

加權(quán)TOPSIS法評價結(jié)果如表4所示，該該省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的開展?fàn)顩r差異較大，A2區(qū)Ci值最高為0.7811，M2區(qū)Ci值最低僅為0.2694。

表4 各縣區(qū)指標(biāo)值與最優(yōu)值相對接近程度及排序結(jié)果

3 討論

3.1 綜合運用不同方法，科學(xué)評價基本公共衛(wèi)生執(zhí)行狀況

隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目籌資水平的不斷增長，新增經(jīng)費是否進(jìn)一步提高了基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量，需要進(jìn)行科學(xué)評價。通過結(jié)合兩種評價方法，一方面縱向比較項目實施情況，從整體上反映各項目經(jīng)濟效果，從而分析新增資金是否得到了有效利用，并發(fā)現(xiàn)處于弱勢項目，以彌補TOPSIS法橫向比較會受到基線情況的影響；另一方面，通過橫向比較，客觀綜合評價各縣區(qū)基本服務(wù)項目并將結(jié)果排序，有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)果背后的原因。

3.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)政府投入不斷增加，但實際經(jīng)費仍相對不足

研究發(fā)現(xiàn)，公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量得到了極大提升。但經(jīng)費撥付未考慮流動人口，縣區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費的測算標(biāo)準(zhǔn)是人均經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)乘以轄區(qū)內(nèi)常住人口數(shù)，導(dǎo)致部分人口流入較多的縣區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費實際投入不足。同時個別地區(qū)由于歷史遺留問題，財政投入時未計入當(dāng)?shù)馗咝W(xué)生人數(shù)，導(dǎo)致基本公共衛(wèi)生經(jīng)費財政投入不足。而高校作為流動人口密集的單位，也是公共衛(wèi)生問題多發(fā)地區(qū)，經(jīng)費投入相對不足在一定程度上制約了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的開展，影響項目數(shù)量和質(zhì)量。

3.3 基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量同時提升，但各項目開展情況存在一定差距

從成本效果分析結(jié)果上看，基本公共衛(wèi)生服務(wù)部分項目質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。慢性病患者健康管理率整體偏低，一方面可能與計算公式導(dǎo)致考核標(biāo)準(zhǔn)相對偏高有關(guān)，各地單純依靠橫向比較無法克服這一局限。以高血壓患者健康管理率的計算為例，轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)的估算為轄區(qū)18歲以上人口乘以全省高血壓患病率，未考慮各地區(qū)高血壓患病率差異和人口結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致即使慢性病患者健康管理人數(shù)在逐年增加，健康管理率仍處于較低水平。另一方面，經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)隨著外出務(wù)工人數(shù)的增加，慢病患者管理工作存在一定困難。同時，個別地區(qū)老年人健康管理率偏低，與當(dāng)?shù)厝丝谀挲g結(jié)構(gòu)有關(guān)，如部分地區(qū)人口結(jié)構(gòu)偏向年輕化，老年人口比重較低，未達(dá)到9.09%(國家計算公式中的老年人比重)。上述兩個指標(biāo)偏低也與居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識不足，接受程度較低有關(guān)。

3.4 受基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系制約，中西部地區(qū)項目績效差距較大

基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)除了中央和省市級專項轉(zhuǎn)移支付經(jīng)費外，更多地依賴地方財政投入，各地對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系經(jīng)常性投入和專項投入差距較大。一方面，基層人才缺乏對開展公共衛(wèi)生項目制約較大，在中西部尤其嚴(yán)重；另一方面，偏遠(yuǎn)地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展成本較高，特別是一些需要上門服務(wù)的項目，由于人口密度較低、人口數(shù)少，按人頭撥付經(jīng)費往往無法彌補服務(wù)開展的成本。

4 建議

4.1 將流動人口納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費預(yù)算范圍，建立動態(tài)增長機制

財政核算人口時，應(yīng)充分考慮各地服務(wù)人口和常住人口的差異，可以考慮在常住人口基礎(chǔ)上，增加流動人口系數(shù)，將流動人口盡可能納入財政預(yù)算范圍，人口流入較多的地區(qū)，該系數(shù)大于1，人口流出較多的地區(qū)，往往人口密度偏低，服務(wù)成本較大，該系數(shù)可以保留取1，確保服務(wù)開展的財力支撐。

4.2 優(yōu)化基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核方案，綜合運用適宜評價方法

提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量在項目考核中的比重，弱化管理率在項目考核中的比重，注重對管理人數(shù)絕對數(shù)增加的考核；根據(jù)各地區(qū)實際情況制定考核標(biāo)準(zhǔn)，合理確定慢性病患病率、老年人口比重等指標(biāo)。綜合運用成本效果分析和TOPSIS法，通過縱向和橫向分析相結(jié)合的方法，克服單一方法不足，通過縱向的成本效果分析彌補上述指標(biāo)由于地區(qū)差異造成的橫向比較的失真。

4.3 加大財政投入，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

一方面加大政府經(jīng)常性財政投入，繼續(xù)推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“提檔升級”建設(shè)，通過定向培養(yǎng)、脫產(chǎn)培訓(xùn)、繼續(xù)教育等措施不斷提高基層機構(gòu)(包括社會辦)公共衛(wèi)生人員數(shù)量和質(zhì)量，夯實基本公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底。另一方面加大對基本公共衛(wèi)生服務(wù)專用設(shè)備投入(包括社會辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))，為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的開展提供保障。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

參 考 文 獻(xiàn)

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