龔 靜 江啟成

1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 安徽合肥 230032 2.安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 安徽合肥 230032

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為一種新型的基層醫(yī)療服務(wù)模式，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“強(qiáng)基層、建機(jī)制”的關(guān)鍵制度。在我國，以北京、上海等城市為代表的家庭醫(yī)生制度已有多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，也得到了長足的發(fā)展。但現(xiàn)階段我國不同地區(qū)受經(jīng)濟(jì)、政治、文化等因素影響，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式不盡相同，其評估指標(biāo)評價(jià)的主要內(nèi)容也不相同。近年來，家庭醫(yī)生制度的內(nèi)涵在不斷更新與發(fā)展，目前我國的家庭醫(yī)生包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊的全科醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等，以往的評估指標(biāo)已不能完全適應(yīng)新的制度。評估是管理工作的一個重要組成部分,通過評估可以了解前期工作取得的成績和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),保證既定目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。[1]家庭醫(yī)生簽約服務(wù)評估指標(biāo)體系,既是開展簽約服務(wù)評價(jià)工作的前提,也是進(jìn)行質(zhì)量控制的重要依據(jù)。衛(wèi)生行政部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為評價(jià)的主體，可有效結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)的短期評價(jià)與長期評價(jià)，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作進(jìn)行定期評估，根據(jù)不同階段的評估結(jié)果進(jìn)行工作內(nèi)容的調(diào)整。

1 資料與方法

通過查閱已有研究文獻(xiàn)，收集相關(guān)政策文件和指標(biāo)資料，進(jìn)行整理、匯總與分析，在此基礎(chǔ)上形成評估指標(biāo)體系的選擇框架。依據(jù)相關(guān)評估理論和內(nèi)容，制定訪談?wù){(diào)查表，調(diào)查各地現(xiàn)行的質(zhì)量評估、績效考核等評估指標(biāo)方案。對40位簽約居民進(jìn)行訪談，了解其醫(yī)療服務(wù)需求、意愿，從居民需求的角度制定指標(biāo)；對16名基層衛(wèi)生人員進(jìn)行訪談，了解開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，從衛(wèi)生服務(wù)角度篩選指標(biāo)。

采用專家座談和德爾菲法，篩選家庭醫(yī)生簽約服務(wù)評估指標(biāo)。根據(jù)目的抽樣法，邀請了高校及科研機(jī)構(gòu)的專家學(xué)者9人、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐工作者6人、衛(wèi)生管理部門負(fù)責(zé)人員5人作為此次專家咨詢對象。在第一輪德爾菲函詢時向?qū)＜姨峁┳稍儐栴}一覽表、說明信、相關(guān)的背景資料以及初步選定的指標(biāo)框架，回收率為94.4%；第二輪函詢時,向?qū)＜姨峁┥弦惠唽＜易稍兊慕y(tǒng)計(jì)結(jié)果并發(fā)放調(diào)整后的指標(biāo)體系，回收率為86.7%。咨詢表回收后采用EpiData 3.1錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 18. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)評估指標(biāo)體系的構(gòu)建

2.1 指標(biāo)體系初步框架

在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上召開座談會，結(jié)合專家建議，提出了初步的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式評估指標(biāo)體系框架。其中，一級指標(biāo)3個，二級指標(biāo)8個，三級指標(biāo)43個。指標(biāo)體系囊括了準(zhǔn)備性評價(jià)指標(biāo)、過程性評價(jià)指標(biāo)以及結(jié)果性評價(jià)指標(biāo)。準(zhǔn)備性評價(jià)指標(biāo)主要是投入指標(biāo)，如政策支持、人力資源投入等；過程性評價(jià)指標(biāo)是對簽約的服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行評價(jià)，主要為基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目；而結(jié)果性評價(jià)指標(biāo)則是體現(xiàn)服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)，如有效簽約率、首診率、續(xù)約率、健康檔案合格率、滿意度等。

2.2 指標(biāo)的篩選與優(yōu)化

指標(biāo)體系的篩選與優(yōu)化主要依據(jù)Delphi專家咨詢法。通過兩輪Delphi法的專家咨詢，構(gòu)建以家庭醫(yī)生為主的基層衛(wèi)生管理評價(jià)指標(biāo)體系。

2.2.1 專家基本情況

有關(guān)專家的人數(shù)問題 ,一般認(rèn)為專家人數(shù)應(yīng)不少于13人,以15～50人為宜[2]。 本研究共邀請了20人作為此次專家咨詢對象。其中18名專家參加了第一輪應(yīng)答,15名專家參加了第二輪,專家人數(shù)符合Delphi法評估的要求。

表1 德爾菲法咨詢專家的基本情況

專家的權(quán)威系數(shù)由專家對問題的判斷依據(jù)以及熟悉程度決定，本研究的專家權(quán)威系數(shù)是根據(jù)專家自填的“判斷依據(jù)及其影響程度量化表”及“專家對問題的熟悉程度”的數(shù)據(jù)計(jì)算得出。

本研究中，專家的權(quán)威系數(shù)Cr=Ca+Cs/2，通過專家自評統(tǒng)計(jì)，其中專家的熟悉程度Cs=0.85，判斷系數(shù)Ca=0.65，權(quán)威系數(shù)Cr=0.75>0.7，為可接受的系數(shù)范圍，表明本次參加專家咨詢的專家權(quán)威系數(shù)較好。

2.2.2 德爾菲法專家咨詢結(jié)果

將初步歸納整理的指標(biāo)體系制成專家咨詢表，咨詢表采用Likert scale來收集專家意見。分別將每項(xiàng)指標(biāo)按重要性分為非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要五個等級；按可行性分為非?？尚小⒖尚?、一般、不可行、非常不可行五個等級。采用主觀賦值法，對重要性及可行性的五個等級依次賦予5～1 分，依據(jù)咨詢專家的選擇情況，分析各位專家對各項(xiàng)指標(biāo)重要程度、可行程度的判定。

(1)專家參與積極度：專家咨詢法調(diào)查表的回收率達(dá)到70%以上即可認(rèn)為很好。[3]第一輪專家咨詢問卷的回收率和有效率分別為94.4%和88.9%，專家參與積極度高。第二輪專家咨詢問卷的回收率和有效率分別為86.7%和80%，專家參與積極度較高。

(2)專家意見集中程度：專家意見集中程度用均數(shù)、滿分比表示。篩選指標(biāo)的依據(jù)是平均數(shù)半數(shù)效應(yīng)和滿分頻率，即對均數(shù)小于3的指標(biāo)予以刪除或修改；均數(shù)取值越大，則相應(yīng)指標(biāo)的重要性、可行性越高；滿分比值的取值范圍為0～1，滿分比值越大則指標(biāo)的重要性、可行性越高。

以均數(shù)的統(tǒng)計(jì)方法來看，第一輪咨詢的各級指標(biāo)專家意見集中程度較高，沒有需剔除的指標(biāo)(均數(shù)小于3)；但據(jù)滿分頻率的計(jì)算方法統(tǒng)計(jì)，仍有部分指標(biāo)滿分比值顯示在較低水平，其相對應(yīng)的指標(biāo)需刪除或進(jìn)一步修改優(yōu)化。

經(jīng)過第二輪專家咨詢后，以均數(shù)的統(tǒng)計(jì)方法來看，各級指標(biāo)的專家意見集中程度非常高，需剔除的指標(biāo)(均數(shù)小于3)；以滿分頻率的計(jì)算方法統(tǒng)計(jì)，有“門診藥品不良反應(yīng)發(fā)生率”和“健康教育和行為干預(yù)覆蓋率”兩項(xiàng)指標(biāo)的可行性評價(jià)滿分比值較低，分別為0.17和0.25，綜合考慮，刪除了“門診藥品不良反應(yīng)發(fā)生率”，鑒于“健康教育和行為干預(yù)覆蓋率”指標(biāo)的重要性和可行性評價(jià)均值以及重要性評價(jià)的滿分比皆處于較高水平，故考慮保留該指標(biāo)。

(3)專家意見協(xié)調(diào)程度：專家意見協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)(W)和變異系數(shù)(Vj)表示。協(xié)調(diào)系數(shù)反映了不同專家意見的一致性[4]，也是咨詢結(jié)果可信程度的指標(biāo)。協(xié)調(diào)系數(shù)在0～1之間，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，表示專家的協(xié)調(diào)程度越好，反之，意味著專家意見協(xié)調(diào)程度較低[5]。變異系數(shù)說明專家對某一指標(biāo)相對評價(jià)的波動程度，變異系數(shù)越小，表明專家們的協(xié)調(diào)程度越高。[6]

第一輪專家咨詢專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)W=0.236，P<0.05，第二輪W=0.322，P<0.05，表明在95%的置信度下專家評估意見具有一致性。在第一輪咨詢中，專家對指標(biāo)評價(jià)的意見一致性較低，存在分歧。指標(biāo)經(jīng)過修改調(diào)整后，第二輪咨詢中，專家對指標(biāo)評價(jià)的意見一致性較第一輪有所提高。

變異系數(shù)統(tǒng)計(jì)顯示，在第一輪專家咨詢中，專家對“基礎(chǔ)藥物占處方藥物百分比”指標(biāo)的意見波動程度最大，重要性和可行性的變異系數(shù)分別為0.41和0.30，此外，“家庭醫(yī)生簽約床位數(shù)”、“門診藥品不良反應(yīng)發(fā)生率”、“非計(jì)劃因相同或相關(guān)疾病重返社區(qū)門診的發(fā)生率”以及“住院患者出院31天內(nèi)再住院率”等指標(biāo)的變異系數(shù)較大，表明專家意見的一致性較低。

在第二輪咨詢中刪除了“基礎(chǔ)藥物占處方藥物百分比”、“家庭醫(yī)生簽約床位數(shù)”、“非計(jì)劃因相同或相關(guān)疾病重返社區(qū)門診的發(fā)生率”以及“住院患者出院31天內(nèi)再住院率”4個指標(biāo)，同時結(jié)合專家意見，增加了“簽約居民醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛發(fā)生率”指標(biāo)。經(jīng)過兩輪專家咨詢后，就變異系數(shù)統(tǒng)計(jì)量來看，專家對各指標(biāo)的意見變異系數(shù)基本保持在0.2及以下水平，與第一輪結(jié)果對比有明顯改善，表明專家意見趨于一致，協(xié)調(diào)程度較好。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：(1)在專家意見協(xié)調(diào)程度上，兩輪變異系數(shù)均較好，且第二輪統(tǒng)計(jì)較第一輪好。兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)統(tǒng)計(jì)P值均小于0.05，表明專家意見具有一致性，且經(jīng)過協(xié)調(diào)第二輪專家意見一致性大于第一輪；(2)在專家意見集中程度上，兩輪的均數(shù)都較高，且第二輪大于第一輪。第一輪仍有部分滿分比值顯示在較低水平，對指標(biāo)進(jìn)行修改或刪除后，第二輪各指標(biāo)的滿分比值均較高，指標(biāo)體系趨于優(yōu)化。

經(jīng)過兩輪德爾菲法專家咨詢，根據(jù)計(jì)算得出專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度統(tǒng)計(jì)量，整體考慮其統(tǒng)計(jì)意義，在原有指標(biāo)體系框架的基礎(chǔ)上修改了3個一級指標(biāo)、1個二級指標(biāo)的名稱；刪除了11個三級指標(biāo)，修改7個三級指標(biāo)，同時增加了5個三級指標(biāo)。

2.3 指標(biāo)體系的論證

在兩輪德爾菲法專家咨詢后，再次召開專家研討會對所得指標(biāo)體系進(jìn)行討論，邀請了2名相關(guān)領(lǐng)域的高校學(xué)者和6名長期從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的專家，對最后一輪專家咨詢中使用的評估指標(biāo)體系進(jìn)行討論 ,對指標(biāo)的取舍提出意見與建議。如將“納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”改為“是否實(shí)行門診統(tǒng)籌”、“宣傳力度”改為“宣傳方法及內(nèi)容”、“法定傳染病報(bào)告率”改為“傳染病管理質(zhì)量”等，增加“醫(yī)保支持程度”等(表2)。

表2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)評估指標(biāo)

3 討論

3.1 指標(biāo)體系構(gòu)建的理論基礎(chǔ)與方法

文獻(xiàn)研究及現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果顯示,當(dāng)前基層衛(wèi)生服務(wù)評價(jià)廣泛運(yùn)用的邏輯框架模型為:投入、活動和產(chǎn)出。其中，投入指標(biāo)主要包括政策背景、人力資源、財(cái)政及設(shè)備設(shè)施投入等，活動指標(biāo)主要是指提供衛(wèi)生服務(wù),包括基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，產(chǎn)出指標(biāo)包括服務(wù)提供數(shù)量和質(zhì)量指標(biāo)，如簽約率、首診率、雙向轉(zhuǎn)診率等。本文在此邏輯框架模型理論基礎(chǔ)上，提出了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)評估指標(biāo)體系的初步框架。

考慮到提出的評價(jià)指標(biāo)的重要性、敏感性和可操作性，采用了Delphi法咨詢對指標(biāo)作進(jìn)一步篩選與調(diào)整。在專家的遴選上，有7人在相關(guān)領(lǐng)域的工作年限為10～19年，7人為20～29年，2人為30年以上。其中，中級職稱專家占22.22%,副高級和高級職稱專家共占77.78%。這些專家均對基層衛(wèi)生工作非常熟悉，所選專家具有較好的代表性。通過專家自評加權(quán)統(tǒng)計(jì)專家的權(quán)威系數(shù)較高，兩輪專家的積極程度分別為94.6%和86.7%，協(xié)調(diào)程度較高，能夠較客觀地反映指標(biāo)的重要性和可行性。

3.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)評估指標(biāo)體系的特點(diǎn)

本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系內(nèi)容較為全面、合理，具有較強(qiáng)的可操作性。指標(biāo)體系涵蓋了包括投入、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量控制和滿意度等家庭醫(yī)生工作的重點(diǎn)內(nèi)容。將指標(biāo)體系轉(zhuǎn)化為調(diào)查問卷，能夠較為全面地反映我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基本情況。3項(xiàng)一級指標(biāo)和8項(xiàng)二級指標(biāo)的專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度均較高。其中，準(zhǔn)備性評價(jià)指標(biāo)的重要程度很高，尤以人力資源投入最高，這說明目前我國的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人才非常緊缺；結(jié)果性評價(jià)指標(biāo)的可行性評分相對較低，其中的服務(wù)質(zhì)量控制指標(biāo)的可行性最低，表明在推廣簽約服務(wù)過程中仍需加大監(jiān)督與管理。

3.3 指標(biāo)體系構(gòu)建的不足之處

盡管專家的積極性和權(quán)威性均較高，但運(yùn)用德爾菲法進(jìn)行指標(biāo)篩選具有一定的主觀局限性，本研究目前建立的指標(biāo)體系尚需在實(shí)踐應(yīng)用中明確這一體系的可操作性及其效果，下一步應(yīng)通過實(shí)證研究以完善該指標(biāo)體系。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。

參 考 文 獻(xiàn)

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