劉文彬 陳英耀 施李正 龐偉明 董恒進

1.福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 福建福州 350004 2.復旦大學公共衛(wèi)生學院 衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評估重點實驗室 上海 200032 3.美國杜蘭大學公共衛(wèi)生和熱帶病學院 美國路易斯安那州新奧爾良市 70112 4.加拿大勞倫森大學鄉(xiāng)鎮(zhèn)和北部衛(wèi)生服務研究所和北安大略省醫(yī)學院 美國西比利市P3E 2C6 5.浙江大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策學研究中心 浙江杭州 310058

目前，我國衛(wèi)生技術(shù)評估(Health Technology Assessment, HTA)雖已獲得一定發(fā)展，并在應用HTA證據(jù)輔助決策方面積累了一些經(jīng)驗，但整體而言，我國衛(wèi)生技術(shù)評估目前更傾向于單純的學術(shù)活動，衛(wèi)生技術(shù)政策的制定、實施和效果評估等方面還未形成有機整體，對衛(wèi)生政策決策的影響仍十分有限，即決策轉(zhuǎn)化不足。[1- 2]為促進HTA研究結(jié)果的決策轉(zhuǎn)化，對其決策轉(zhuǎn)化動力進行科學的評估測量是亟待解決的理論問題。因此，本研究擬通過對前期研究成果的理論分析，界定決策轉(zhuǎn)化的概念、明晰其內(nèi)涵要素，進而開發(fā)衛(wèi)生技術(shù)評估決策轉(zhuǎn)化動力的測量量表。

1 決策轉(zhuǎn)化的概念界定

決策轉(zhuǎn)化可以被認為是一種特殊的知識轉(zhuǎn)化。根據(jù)前期理論研究的主要結(jié)果，知識轉(zhuǎn)化可被界定為“在研究成果產(chǎn)出方和使用者等利益相關者互相合作的復雜系統(tǒng)內(nèi)，交流、整合并有效及時地將合乎倫理的相關知識運用于實踐的全過程”[3-5]，它強調(diào)知識轉(zhuǎn)化需要研究成果產(chǎn)出方、使用方等多方面的共同推動；同時，知識轉(zhuǎn)化不單是知識傳播或交流，還包括促進各利益相關方之間的聯(lián)系和互相理解、循證決策和循證證據(jù)的指導、運用于實踐的反饋、知識的整合修訂等過程[6]。

決策轉(zhuǎn)化除了包含知識轉(zhuǎn)化“需要各方共同推動”、“涵蓋從知識成果產(chǎn)生到推廣運用的全過程”等上述基本特征之外，還具有以下特點：如轉(zhuǎn)化的知識成果更多涉及對某些技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理的綜合評價，知識成果的使用方主要涉及衛(wèi)生技術(shù)管理的決策方(包括國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生健康委員會、食品藥品監(jiān)督管理部門、醫(yī)保及其附屬司局處室、以及各地方的相關管理機構(gòu)及決策人員)，轉(zhuǎn)化的目的更多聚焦決策支持、政策制定、政策推廣等。

2 HTA決策轉(zhuǎn)化動力的內(nèi)涵要素

基于上述決策轉(zhuǎn)化基本特征、結(jié)合前期相關研究結(jié)果，本研究將HTA決策轉(zhuǎn)化動力整合歸納為證據(jù)影響力、機構(gòu)支持力、渠道聯(lián)接性、交流協(xié)作度、決策方推動力五個方面內(nèi)涵要素。

2.1 證據(jù)影響力

HTA研究能否產(chǎn)出既科學嚴謹又貼近決策需要且有實用性的研究結(jié)果或研究證據(jù)，將決定其對決策的潛在影響程度，亦對相應研究結(jié)果的決策轉(zhuǎn)化具有極為重要的意義。同時，選擇合適的時機提交發(fā)布研究證據(jù)或研究結(jié)果，也有利于促進其決策轉(zhuǎn)化。[7-9]

2.2 機構(gòu)支持力

研究人員所在機構(gòu)的支持情況，也被認為是轉(zhuǎn)化動力的重要組成部分。如一些機構(gòu)對研究人員提供研究成果決策轉(zhuǎn)化的培訓，提供相應指南并安排專業(yè)人員提供技術(shù)支持，在考核激勵措施制定上強調(diào)研究結(jié)果的決策應用情況(如研究報告獲得領導批示、研究結(jié)果被引用為決策依據(jù)等)，這都將促進相關研究結(jié)果的決策轉(zhuǎn)化。[10,11]

2.3 渠道聯(lián)接性

在衛(wèi)生服務體系中，宏觀管理者、服務提供者、購買者等利益群體對相關衛(wèi)生技術(shù)在安全性、有效性、經(jīng)濟性以及社會倫理等方面的研究證據(jù)有極大的需求。同時，不同利益群體的價值判斷標準也有所不同。[12- 13]為了充分表達或了解需求、傳遞整合有關研究證據(jù)結(jié)果，進而促進其決策轉(zhuǎn)化利用，研究方和相關利益群體之間必須著力于構(gòu)建相互緊密聯(lián)接的溝通渠道。

2.4 交流協(xié)作度

決策轉(zhuǎn)化不僅僅是向決策方傳遞知識信息，它還強調(diào)研究方和決策方之間的溝通交流和通力協(xié)作。[14- 15]如在課題啟動階段，雙方交流有助于明確研究目標，確保課題與決策需要高度相關；而在課題正式推進過程中的溝通交流，將有助于解決課題遇到的困難、更準確深入地分析課題研究結(jié)果，并為后續(xù)成果傳播和決策利用打下良好的基礎。

2.5 決策方推動力

決策方的推動作用也是轉(zhuǎn)化動力的一項重要組成部分。[16,17]決策方首先需要克服傳統(tǒng)決策模式中決策過程非透明化、對使用科學證據(jù)要求不嚴格(甚至只重經(jīng)驗、漠視證據(jù))等方面的不良影響；在接收相應HTA研究結(jié)果或文本之后，能夠正確解讀并綜合判斷是否將相應HTA研究證據(jù)運用于決策；對擬用于決策的研究證據(jù)，能以一定積極性推動其決策轉(zhuǎn)化。這些對于實現(xiàn)成功決策轉(zhuǎn)化均具有重要的保障作用。

3 量表開發(fā)

3.1 量表編制

基于對HTA決策轉(zhuǎn)化的概念界定和內(nèi)涵要素歸納，結(jié)合文獻研究結(jié)果，本研究明確了“證據(jù)影響力”、“機構(gòu)支持力”、“渠道聯(lián)接性”、“交流協(xié)作度”、“決策方推動力”五個量表維度，在此基礎上設計具體測量條目；采用Likert 五分制，對決策轉(zhuǎn)化動力的各個指標進行測量。本研究也選擇一些與決策轉(zhuǎn)化、決策利用相關的且已被證實有較高信度效度的測量問題加入問卷。通過咨詢本研究領域相關的國內(nèi)外專家，針對調(diào)查問卷的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)、表達措辭等進行適當調(diào)整及修改完善，整理形成調(diào)查問卷初稿(表1)。

表1 研究者決策轉(zhuǎn)化動力的維度和對應問卷問題

3.2 數(shù)據(jù)收集與樣本情況

為檢驗量表的信度和效度，進一步運用量表對HTA研究人員開展問卷調(diào)查，相應調(diào)查對象應符合以下條件：(1)就職于國內(nèi)開設有社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理或藥事管理的大學，或者設有衛(wèi)生技術(shù)評估或藥物經(jīng)濟學評價部門的專業(yè)協(xié)會和專業(yè)研究機構(gòu)；(2)近三年內(nèi)開展過針對藥物、醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料、醫(yī)療方案、醫(yī)學信息系統(tǒng)、后勤支持系統(tǒng)和行政管理體系等衛(wèi)生技術(shù)的功效、安全性、成本和效益(效果)及社會影響(倫理、道德等)的評價研究。

在實際調(diào)查中，由于難以獲得國內(nèi)HTA研究人員的完整名單以開展隨機抽樣，故首先調(diào)查國內(nèi)成立最早的衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)，通過相關評估機構(gòu)研究人員的介紹，繼續(xù)向其他HTA研究人員發(fā)放調(diào)查問卷。隨調(diào)查問卷附上知情同意書，同意參加調(diào)查者填寫知情同意書；完成調(diào)查問卷并發(fā)回視為知情同意。

本研究共發(fā)放了561份問卷，對回收問卷中有多處缺漏或者有明顯填寫規(guī)律(如同一欄目內(nèi)所有問題選擇同一個選項)的問卷予以刪除；對問卷中的少量缺漏，將由調(diào)查員直接郵件告知調(diào)查對象，進一步獲取其對這些問題的回答。最終回收有效問卷382份，有效回收率為68.1%。在完成調(diào)查的382位HTA研究人員中，179位為男性，占46.9%；大多數(shù)年齡在30～49歲之間；有51.8%的研究人員獲得博士學位，38.8%的研究人員獲得碩士學位；各有29.3%、28.3%和35.1%的研究人員分別獲得中級、副高和正高級職稱；大多數(shù)研究人員具有醫(yī)學和管理學專業(yè)背景，分別占64.7%和48.2%；就研究領域而言，則主要集中在組織管理體系評估(55.8%)和藥物評估(27.8%)。

3.3 探索性因子分析

為更好進行條目遴選，確定維度歸屬，隨機抽取一部分數(shù)據(jù)(n=70)進行探索性因子分析。先進行KMO和Bartlett球體檢驗，KMO系數(shù)為0.755，高于經(jīng)驗標準0.70，表明變量間的共同因子較多；而Bartlett球體檢驗的χ2值為1 051.987，達到顯著性水平(P<0.001)，代表母群體的相關矩陣間有共同因素存在，樣本數(shù)據(jù)適合進行因子分析。

在具體的因子分析中，采用主成分分析方法，并采用Varimax旋轉(zhuǎn)方法，選取特征值大于1的因子。為了獲得具有理論意義的因子結(jié)構(gòu)，采用以下3條標準來篩選合適的測度變量：第一，題項在某一因子上的負荷最小值為0.35；第二，題項與其它題項之間只有很低的交叉負荷；第三，某一題項的內(nèi)涵必須與測度同一因子其它題項的內(nèi)涵保持一致。[18]只有滿足上述3條標準的題項才被保留下來。經(jīng)過這一過程，萃取出5個因子，與上述初步設定的5個維度吻合，總方差累計貢獻率為70.534%(表2)。

表2 探索性因子分析結(jié)果

3.4 量表信度分析

基于回收的全部382份有效問卷，通過計算HTA研究決策轉(zhuǎn)化動力量表的總體Cronbach’sα系數(shù)和各維度的Cronbach’sα系數(shù)，對量表的內(nèi)部一致性進行評價，以確定量表的可靠性。

本研究初步得出的HTA研究決策轉(zhuǎn)化動力量表的總體Cronbach’sα系數(shù)為0.904，其中“證據(jù)影響力”、“機構(gòu)支持力”、“渠道聯(lián)接性”、“交流協(xié)作度”四個維度的Cronbach’sα系數(shù)值均在0.80以上，而“決策方推動力”維度的Cronbach’sα系數(shù)值低于0.70但在0.60以上，提示還可以作進一步的改進?？傮w而言，本研究設計的量表具有較高的信度(表3)。

表3 量表的內(nèi)在一致性信度

3.5 量表效度分析

本研究研制量表的效度水平主要通過評估內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度來判定。

3.5.1 內(nèi)容效度

內(nèi)容效度主要關注原計劃要評價測量的內(nèi)容在實際測量中能否被反映出來。[19]本研究量表的編制主要基于概念內(nèi)涵界定和前期研究文獻回顧，依次完成量表提綱框架和問卷初稿；在初稿完成后，再次咨詢本研究領域相關的國內(nèi)外專家進行完善。從編制過程嚴謹性和條目合理性判斷，其內(nèi)容效度應該是合適的。

3.5.2 結(jié)構(gòu)效度

結(jié)構(gòu)效度指測驗或量表能夠測量出理論上的概念或特質(zhì)的程度，分為收斂效度與區(qū)分效度。

本研究通過平均方差抽取量(AVE)來評價調(diào)查量表的收斂效度，若AVE值超過0.50，則收斂效度良好。[20]如下表中所示，各維度的AVE值均超過0.50，則可認為量表具有良好的收斂效度。

而對于區(qū)分效度的評估，通常根據(jù)以下兩個標準：(1)任意兩個維度之間的相關系數(shù)必須低于0.85，以免出現(xiàn)多重共線性的問題；(2)各維度間標準化相關系數(shù)小于各維度AVE的平方根值。[21]如表4所示，本研究量表的五個維度中，任意兩個維度之間的相關系數(shù)的最大值為0.571，低于標準值0.85；各維度與其他維度的標準化相關系數(shù)均小于各維度AVE 值的算術(shù)平方根。因此，可以認為量表具有良好的區(qū)分效度。

表4 決策轉(zhuǎn)化五因子相關系數(shù)表

注:對角線“( )”內(nèi)為因子的AVE 系數(shù)的平方根，“[ ]”內(nèi)為AVE系數(shù)；

*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001

4 討論

本研究在界定決策轉(zhuǎn)化概念、明晰HTA決策轉(zhuǎn)化動力概念內(nèi)涵的基礎上，初步編制相應量表；通過運用量表對HTA研究者進行問卷調(diào)查，進一步檢驗量表信度效度，最終形成涵蓋“證據(jù)影響力”、“機構(gòu)支持力”、“渠道聯(lián)接性”、“交流協(xié)作度”、“決策方推動力”五個維度的衛(wèi)生技術(shù)評估決策轉(zhuǎn)化動力量表，這也揭示了HTA研究的成功決策轉(zhuǎn)化與以上五個方面密切相關。首先，HTA研究結(jié)果或研究證據(jù)必須科學嚴謹，與決策需要相關且具有實踐運用的時效性和實用性；其次，HTA研究機構(gòu)能夠為相應研究成果轉(zhuǎn)化提供指導指南、人員培訓、激勵機制等支持措施；其三，HTA研究方與決策方等相關利益群體之間的信息傳遞渠道較為通暢；其四，HTA研究方與決策方等研究結(jié)果利用群體在課題選題、調(diào)研實施、報告形成、結(jié)果傳播等關鍵環(huán)節(jié)進行較為充分的溝通交流；最后，決策方的推動對HTA研究的決策轉(zhuǎn)化也具有重要意義，具體表現(xiàn)為能夠較好解讀運用HTA研究證據(jù)，積極推動決策轉(zhuǎn)化，不僅僅依據(jù)領導好惡或原有做法而拒絕研究證據(jù)。

對量表的信度效度分析結(jié)果也說明本研究開發(fā)的量表印證了HTA決策轉(zhuǎn)化動力的內(nèi)涵要素，對科學測量HTA決策轉(zhuǎn)化動力有重要的工具支持作用，也為進一步深入探究HTA決策轉(zhuǎn)化影響機制奠定了相應理論基礎。此外，量表的實踐運用將有利于HTA研究人員及時發(fā)現(xiàn)相應研究決策轉(zhuǎn)化方面的不足，并采取更有針對性的措施加以完善，這對擴大HTA研究證據(jù)在相應社會管理決策過程中的作用、促進科學決策及循證決策，也具有一定的實踐指導作用和現(xiàn)實意義。

本量表的開發(fā)基于理論和文獻研究，缺乏專家咨詢以及針對研究者的定性研究，這是本研究的一個局限。同時，由于研究證據(jù)的成功決策轉(zhuǎn)化需要多個相關利益群體的協(xié)作，而本研究的調(diào)查對象主要集中于HTA研究人員，以其視角評價其他利益群體作用時可能存在較大困難，尤其是在目前透明性相對不高的決策環(huán)節(jié)。如對量表中“決策方推動力”維度下的問題，HTA研究人員不得不通過回憶甚至推測去評價決策方的相關工作，相應的主觀評判可能對結(jié)果的穩(wěn)定性造成影響，導致“決策方推動力”因子的信度相對較低。因此，后續(xù)研究中考慮對涉及其他利益群體作用的問卷問題作進一步調(diào)整，注意選擇一些有代表性又較容易通過主觀判斷反映客觀狀況的問題。未來還將考慮就同一研究內(nèi)容編制針對其他利益相關者的量表，以通過多方印證得出更為精準的研究結(jié)論。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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