李煥菊 崔德寶

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院(北京，100000)

先兆流產(chǎn)的發(fā)生機制尚未完全闡明[1]。研究發(fā)現(xiàn)絨毛滋養(yǎng)動脈灌注不足與多種妊娠期不良事件密切相關(guān)[2]。近年來絨毛滋養(yǎng)動脈血流動力學(xué)與習(xí)慣性流產(chǎn)相關(guān)性的研究成為熱點，但尚無統(tǒng)一定論[3]。本研究采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對孕期絨毛滋養(yǎng)動脈血流動力學(xué)參數(shù)進行監(jiān)測，旨在分析不同妊娠結(jié)局的參數(shù)變化。

1 一般資料和方法

1.1 研究對象

選取2014年1月—2016年1月本院就診的早期妊娠孕婦。對發(fā)生先兆流產(chǎn)孕婦進行保胎治療，隨訪至孕16周判定保胎成功與否；同期產(chǎn)前檢查正常宮內(nèi)妊娠孕婦作為對照組。納入標準：①年齡20～35歲；②停經(jīng)5～8周，人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)陽性；③身高、體重、血壓、心率、血常規(guī)及常規(guī)婦科檢查結(jié)果正常；④先兆流產(chǎn)的診斷標準符合第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》表現(xiàn)為腹痛或陰道流血，無妊娠物排出[4]，且均接受個體化保胎治療。排除標準：①因?qū)m頸或外陰病變引起的陰道流血；②合并卵巢囊腫、子宮肌瘤、子宮畸形或子宮腺肌癥等婦科疾??；③合并嚴重高血壓、糖尿病或重要器官功能不全等內(nèi)科慢性疾病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，所有孕婦對本次研究知情并簽署同意書。

1.2.血清激素檢測

對兩組研究對象于孕8周抽取晨靜脈血5ml，離心取血清置于-20℃待測。采用化學(xué)發(fā)光免疫檢測法(試劑購自上海百力格生物技術(shù)有限公司)測定血清中孕酮(P)和β-hCG水平。

1.3 彩色多普勒超聲檢查

本研究選用Aplio-400、Aplio-300彩色多普勒超聲系統(tǒng)及配套的陰道容積探頭(上海創(chuàng)訊醫(yī)療器械有限公司)，探頭頻率5.0～7.5MHz，扇擴角度120b，最低輸出模式。以下操作均由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成.具體步驟：囑孕婦排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)準備后陰道探頭觀察子宮形態(tài)，測量妊娠囊大小。采用橫切、縱切及斜切的方式獲取清晰度最高且顯示周圍滋養(yǎng)動脈彩流信號的孕囊二維圖像，選取其中一支滋養(yǎng)動脈取血流頻譜，取樣容積約2mm，取樣框包含孕囊，固定取樣角度30°～45°，測量滋養(yǎng)動脈收縮期峰值流速(PSV)和舒張期末流速(EDV)，計算S/D值及阻力指數(shù)(RI)，每次測量于15s內(nèi)完成，每例測量5次取平均值，整個檢查時間控制在10min內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

共納入研究對象120例，年齡28.4±3.2(20～34)歲；孕周6.5±1.2(5～8)周；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.1±2.4(19～25)kg/m2；初產(chǎn)婦87例，經(jīng)產(chǎn)婦33例。保胎成功組、保胎失敗組、正常組各40例，保胎失敗組孕婦于終止妊娠后對胚胎進行染色體及病理學(xué)檢查，結(jié)果均正常。3組年齡、孕周、BMI和生育史均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 各組血清激素水平比較

3組血清P和β-hCG水平由高到低均依次為對照組、保胎成功組和保胎失敗組，組間兩兩比較存在差異(P<0.05)。見表2。

2.3 各組絨毛滋養(yǎng)動脈血流指標比較

3組PSV值無差異(P>0.05)。EDV值由高到低依次為保胎成功組、對照組和保胎失敗組，RI值和S/D值由高到低依次為保胎失敗組、對照組和保胎成功組，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 各組血清激素水平比較

a與對照組比較，b與保胎成功組比較P<0.05

表3 各組絨毛滋養(yǎng)動脈血流指標比較

a與保胎成功組比較與b保胎失敗組比較P<0.05

2.4 各組絨毛滋養(yǎng)動脈血流頻譜

保胎組絨毛滋養(yǎng)動脈血流在舒張早期呈切跡樣改變，并于末期消失。對照組絨毛滋養(yǎng)動脈血流頻譜呈“低阻型”，即PSV緩慢上升，EDV緩慢下降，持續(xù)而平滑存在。見圖1～3。

圖1 保胎組絨毛滋養(yǎng)動脈血流舒張早期切跡樣改變圖2 保胎組絨毛滋養(yǎng)動脈血流末期切跡樣改變消失圖3 對照組絨毛滋養(yǎng)動脈血流頻譜呈“低阻型”

3 討論

先兆流產(chǎn)若不加以重視可發(fā)展為難免流產(chǎn)[5-6]。目前公認的先兆流產(chǎn)致病因素主要為染色體異常、孕期營養(yǎng)不良及相關(guān)血管血流動力學(xué)不良。近年來絨毛滋養(yǎng)動脈血流動力學(xué)與習(xí)慣性流產(chǎn)相關(guān)性的研究成為熱點，但尚無統(tǒng)一定論。因此采用彩色多普勒超聲檢測孕早期絨毛滋養(yǎng)動脈血流灌注對評價孕囊發(fā)育及預(yù)后具有重要意義[7]。

從本文結(jié)果來看，孕婦血清P和β-hCG水平對照組最高，保胎失敗組最低，與以往的研究結(jié)果一致[8]，說明血清P和β-hCG在有先兆流產(chǎn)的孕婦中水平下降。在各組間PSV值未見差異，EDV、RI及S/D值有差異，EDV值最高為保胎成功組、其次為對照組，保胎失敗組最低，RI值和S/D值最高為保胎失敗組、其次為對照組，保胎成功組最低。上述結(jié)果與劉蕓[9]等的研究一致，證實絨毛滋養(yǎng)動脈血流動力學(xué)參數(shù)與先兆流產(chǎn)預(yù)后存在一定的相關(guān)性。與正常孕婦相比，保胎成功孕婦EDV增加可能與先兆流產(chǎn)期大量炎性介質(zhì)釋放使絨毛滋養(yǎng)動脈擴張、降低外周阻力有關(guān)。而保胎失敗孕婦RI較高，可能與陰道隱性流血并于底蛻膜下方形成血腫壓迫周圍血管，導(dǎo)致流速下降、阻力上升有關(guān)，上述病理過程成為保胎失敗的重要因素之一[10]。

在經(jīng)陰道行彩色多普勒超聲檢測絨毛滋養(yǎng)動脈相關(guān)參數(shù)的過程中，應(yīng)注意以下兩點：①超聲檢查應(yīng)嚴格控制在10min內(nèi)，以避免因醫(yī)源性操作而增加難免流產(chǎn)的風險；②二維超聲對取樣線角度的要求較高，血流與聲速的夾角應(yīng)控制在45°～60°間，同時多次測量的角度盡量保持一致，以提高結(jié)果的準確性。

本研究存在兩點不足：①限于樣本量及技術(shù)手段所限未將先兆流產(chǎn)的原因、終止妊娠的原因和機體微量元素水平等因素考慮在內(nèi)，絨毛滋養(yǎng)動脈血流動力學(xué)不良在難免流產(chǎn)中作用的占比尚需進一步研究；②各組孕婦PSV未見顯著差異，通過本文所推測的隱性流血形成血腫的理論尚無法解釋該結(jié)果，因此更加完善的病理機制有待進一步探究?？傊q毛滋養(yǎng)動脈血流動力學(xué)指標與早期先兆流產(chǎn)患者預(yù)后可能存在相關(guān)性，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測相關(guān)參數(shù)可為保胎治療提供一定的參考依據(jù)。

參考文獻

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