謝和賓，曾 鴻，劉松華，姚小紅

(1長沙市中心醫(yī)院，湖南 長沙 410004；2中南大學(xué)湘雅醫(yī)院生殖中心，湖南 長沙 410008)

2014年全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，肺部感染占全部醫(yī)院感染的47.53%[1]，已成為我國最常見的醫(yī)院感染類型，常導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長、治療費(fèi)用增加，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致患者死亡。氣管插管全麻是臨床最常用的全身麻醉方法之一，為外科手術(shù)創(chuàng)造了更好的條件，但氣管插管作為一項(xiàng)侵入性操作，與醫(yī)院獲得性肺炎密切相關(guān)[2]。近年來，國內(nèi)學(xué)者對氣管插管全麻術(shù)后患者肺部感染的影響因素進(jìn)行了大量研究，本研究擬采用Meta分析方法，對我國氣管插管全麻術(shù)后患者肺部感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評價(jià)，以期為其預(yù)防控制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)以及維普信息資源系統(tǒng)(VIP)中建庫至2017年9月發(fā)表的有關(guān)氣管插管全麻術(shù)后患者發(fā)生肺部感染危險(xiǎn)因素的研究文獻(xiàn)。中文檢索詞為插管、全麻、麻醉、肺部感染、肺炎、下呼吸道感染、危險(xiǎn)因素、影響因素、相關(guān)因素、相關(guān)性，英文檢索詞為general anesthesia、inhalation anesthesia、anesthesia、respiratory tract infection、pulmonary infection、lung infection、pneumonia、bronchitis。應(yīng)用Endnote進(jìn)行文獻(xiàn)管理與去重，人工過濾確定可能符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)篩選納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于氣管插管全麻術(shù)后患者發(fā)生肺部感染危險(xiǎn)因素的病例對照或橫斷面研究，醫(yī)院感染病例的診斷符合2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，文獻(xiàn)中有相關(guān)因素的OR值及其95%CI或可以計(jì)算OR值及其95%CI。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、綜述、病例報(bào)告；無法獲取危險(xiǎn)因素的OR值及95%CI的文獻(xiàn)；限定在特殊患者中的研究，如腹部手術(shù)患者等。

1.3 文獻(xiàn)資料提取與質(zhì)量評價(jià) 2名研究者獨(dú)立地進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與資料提取，并對納入文獻(xiàn)采用Newcastle-Ottawa(NOS)量表[3]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，得分0～3、4～6、7～9分分別判定為低、中、高質(zhì)量。2名研究者評分意見不一致時(shí)，由第三方定奪。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取與核對。應(yīng)用公式[ES=lnOR=β，SE=(lnORU-lnORL)/3.92]進(jìn)行效應(yīng)量的轉(zhuǎn)化。應(yīng)用RevMan 5.3和Stata 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，效應(yīng)量采用危險(xiǎn)因素的OR值及其95%CI進(jìn)行描述。采用I2進(jìn)行各研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2>50%或P<0.05，表示研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；否則采用固定效應(yīng)模型。采用漏斗圖及Egger’s法估計(jì)發(fā)表偏倚，應(yīng)用失安全系數(shù)(fail safe number, Nfs)說明分析結(jié)果的穩(wěn)定性[4]。本文取P=0.05，計(jì)算公式為：Nfs0.05=(∑Z/1.64)2-K，其中K為納入研究個(gè)數(shù)，Z為各獨(dú)立研究的Z值。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)的篩選結(jié)果 初步檢出440篇文獻(xiàn)，其中中文412篇，英文28篇。按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入19篇中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)納入及排除流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況及質(zhì)量評價(jià) 納入文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間跨度為2002—2017年，皆為病例對照研究。總納入研究對象25 835例，感染患者1 636例。NOS評分為4分的文獻(xiàn)5篇，5分的文獻(xiàn)6篇，6分的文獻(xiàn)8篇。文獻(xiàn)質(zhì)量為中等。見表1、表2。

表1氣管插管全麻術(shù)后患者肺部感染危險(xiǎn)因素Meta分析納入文獻(xiàn)基本情況

Table1Literatures included for Meta-analysis about risk factors for pulmonary infection in patients after tracheal intubation under general anesthesia

作者年度(年)研究類型樣本量(例)病例數(shù)研究因素NOS評分王寶華[5]2002病例對照158431、75包延麗[6]2003病例對照58461638、9、10、11、126葉丹[7]2009病例對照3601803、4、56蔡小暉[8]2011病例對照29101211、2、3、6、156魏秀鳳[9]2011病例對照210251、5、74張希[10]2012病例對照213491、2、8、10、115李紅[11]2013病例對照2430688、9、10、11、12、135王更富[12]2013病例對照889461、3、11、136吳天良[13]2013病例對照760242、3、4、5、74李永強(qiáng)[14]2014病例對照1325758、9、10、11、12、134朱永鋒[15]2014病例對照320201、4、65崔乃榮[16]2015病例對照6303408、9、10、11、12、134胡清波[17]2015病例對照96128、9、10、11、12、135唐浩倫[18]2015病例對照3471421、3、155王方華[19]2015病例對照675502、3、5、8、9、136王秀清[20]2015病例對照1200421、2、3、6、156陳靜璐[21]2016病例對照2000241、3、8、10、11、136龍燕[22]2017病例對照300162、3、5、74吳繼敏[23]2017病例對照51661962、136

研究因素：1年齡，2性別，3吸煙，4急診手術(shù)，5合并基礎(chǔ)疾病，6全麻時(shí)間，7氣管導(dǎo)管留置時(shí)間，8插管途徑，9插管方式，10插管深度，11插管熟練度，12拔管指征，13拔管延遲，14術(shù)后鎮(zhèn)痛

表2氣管插管全麻術(shù)后患者肺部感染危險(xiǎn)因素Meta分析納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

Table2Methodological quality evaluation on literatures included for Meta-analysis about risk factors for pulmonary infection in patients after tracheal intubation under general anesthesia

作者研究人群選擇1234組間可比性5暴露或結(jié)果評價(jià)678NOS得分王寶華[5]★★★★★5包延麗[6]★★★★★★6葉丹[7]★★★★★★6蔡小暉[8]★★★★★★6魏秀鳳[9]★★★★4張希[10]★★★★★5李紅[11]★★★★★5王更富[12]★★★★★★6吳天良[13]★★★★4李永強(qiáng)[14]★★★★4朱永鋒[15]★★★★★5崔乃榮[16]★★★★4胡清波[17]★★★★★5唐浩倫[18]★★★★★5王方華[19]★★★★★★6王秀清[20]★★★★★★6陳靜璐[21]★★★★★★6龍燕[22]★★★★4吳繼敏[23]★★★★★★6

注：采用星級系統(tǒng)半量化原則，滿分為9星；1病例確定是否恰當(dāng)；2病例代表性；3對照選擇；4對照的定義；5設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析時(shí)考慮病例和對照的可比性；6暴露因素確定；7采用相同方法確定病例和對照組的暴露因素；8無應(yīng)答率

2.3 主要危險(xiǎn)因素的Meta分析 經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，年齡、性別、急診手術(shù)、插管方式、插管熟練度、拔管指征、拔管延遲等因素的一致性較好(P>0.10，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并；吸煙、合并基礎(chǔ)疾病、全麻時(shí)間、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間、插管途徑、插管深度、術(shù)后鎮(zhèn)痛等因素存在異質(zhì)性(P<0.10，I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。

Meta分析結(jié)果表明，年齡≥60歲(OR=3.19，95%CI:2.58～3.95)、吸煙(OR=2.43，95%CI: 1.55～3.82)、急診手術(shù)(OR=2.45，95%CI: 1.42～4.24)、合并基礎(chǔ)疾病(OR=4.85，95%CI:2.36～9.94)、全麻時(shí)間≥4 h(OR=3.33，95%CI:1.15～9.70)、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間≥4 h(OR=4.96，95%CI:2.08～11.84)、插管方式為盲探(OR=1.49，95%CI:1.06～2.09)、插管過深(OR=4.67，95%CI: 2.74～7.96)、插管不熟練(OR=2.52，95%CI: 2.14～2.98)、拔管指征不完全(OR=2.23，95%CI: 1.90～2.61)、拔管延遲(OR=3.91，95%CI:3.18～4.81)是氣管插管全麻術(shù)后患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。性別、插管途徑、術(shù)后鎮(zhèn)痛與患者發(fā)生肺部感染未見明顯關(guān)聯(lián)。見表3。

表3氣管插管全麻術(shù)后患者肺部感染危險(xiǎn)因素的異質(zhì)性檢驗(yàn)及Meta分析

Table3Heterogeneity test and Meta-analysis on risk factors for pulmonary infection in patients after tracheal intubation under general anesthesia

危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)數(shù)量異質(zhì)性檢驗(yàn)PI2(%)效應(yīng)模型OR(95%CI)Egger’s檢驗(yàn)tPNfs0.05年齡(≥60歲vs<60歲)90.2621FE3.19(2.58～3.95)0.950.372296性別(男vs女)70.770FE0.89(0.74～1.07)4.390.0042吸煙(是vs否)90.00169RE2.43(1.55～3.82)-1.400.205209急診手術(shù)(是vs否)30.900FE2.45(1.42～4.24)7.580.0177合并基礎(chǔ)疾病(是vs否)50.0265RE4.85(2.36～9.94)3.010.05750全麻時(shí)間(≥4hvs<4h)3<0.00187RE3.33(1.15～9.70)0.380.77051氣管導(dǎo)管留置時(shí)間(≥4hvs<4h)40.0463RE4.96(2.08～11.84)1.660.23967插管途徑(經(jīng)鼻vs經(jīng)口)8<0.00172RE1.50(0.86～2.63)1.390.23664插管方式(盲探vs明視)60.800FE1.49(1.06～2.09)1.350.2498插管過深(是vs否)70.0163RE4.67(2.74～7.96)1.550.181178插管不熟練(是vs否)80.1731FE2.52(2.14～2.98)-0.380.717265拔管指征(不完全vs完全)61.000FE2.23(1.90～2.61)0.140.892196拔管延遲(是vs否)80.920FE3.91(3.18～4.81)-1.150.295367術(shù)后鎮(zhèn)痛(是vs否)3<0.00194RE1.98(0.67～5.87)1.080.47638

2.4 發(fā)表偏倚評價(jià) 性別、急診手術(shù)兩個(gè)因素存在明顯的發(fā)表偏倚(Egger’s檢驗(yàn)P<0.05)，其他因素的研究間存在的發(fā)表偏倚較小(Egger’s檢驗(yàn)P>0.05)。性別、急診手術(shù)以及插管方式的失安全系數(shù)較小(Nfs0.05<5K+10)，其他各因素的失安全系數(shù)均較大，其結(jié)論不易被逆轉(zhuǎn)、合并結(jié)果可靠。見表3。

3 討論

氣管插管全麻術(shù)后患者發(fā)生肺部感染是多因素的綜合作用結(jié)果。氣管插管導(dǎo)致呼吸道被動開放和妨礙會厭關(guān)閉，使鼻腔和口咽部喪失濕化、加溫及防御作用，降低了上呼吸道屏障功能，同時(shí)插管過程中可將口腔或鼻腔的定植菌帶入下呼吸道，加之插管操作較易損傷呼吸道黏膜，影響纖毛活動等，易使細(xì)菌在肺部生長繁殖，從而增加肺部感染的概率[24]。國內(nèi)針對氣管插管全麻術(shù)后患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素報(bào)道較多，且研究的因素種類以及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度存在不同程度的差異，尚沒有對相關(guān)因素進(jìn)行全面的系統(tǒng)評價(jià)。本研究通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者發(fā)生肺部感染與患者本身的狀況、氣管插管和麻醉過程中的各項(xiàng)環(huán)節(jié)密切相關(guān)，但與性別、插管途徑(經(jīng)鼻或經(jīng)口插管)、術(shù)后是否鎮(zhèn)痛等沒有明顯關(guān)聯(lián)。

3.1 患者本身因素 高齡(≥60歲)、有吸煙史、合并基礎(chǔ)疾病以及急診手術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)相對較高。高齡、有基礎(chǔ)疾病的患者免疫功能下降，對侵襲性操作的耐受差，易發(fā)生肺部感染。長期吸煙會降低氣道黏膜纖毛運(yùn)動能力，肺順應(yīng)性與排除分泌物的能力下降，加重慢性阻塞性肺疾病等疾病，導(dǎo)致術(shù)后肺支氣管分泌物潴留而誘發(fā)肺部感染[25-26]。

3.2 氣管插管、麻醉相關(guān)因素 氣管插管不熟練、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間長、盲探插管、插管過深、拔管指征不完全，以及拔管延遲等導(dǎo)致患者易發(fā)生肺部感染。氣管插管為侵入性操作，插管不熟練、盲探插管、插管過深均可對氣道黏膜造成損傷，插管過程中有更高的概率將細(xì)菌帶入下呼吸道，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。全身麻醉使用肌肉松弛劑，氣道自主清污能力下降，發(fā)生反流誤吸的可能性較大，因此，全麻時(shí)間、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間越長，拔管延遲時(shí)間越久，則患者感染的風(fēng)險(xiǎn)越大。

本研究存在不足。因本研究納入的文獻(xiàn)均是源自于醫(yī)院的病例-對照，不同等級的醫(yī)院、不同地區(qū)的患者可能存在差異，部分因素如手術(shù)部位、圍手術(shù)期抗菌藥物使用等在各研究中因分類標(biāo)準(zhǔn)不一致，導(dǎo)致無法全部進(jìn)行效應(yīng)量合并，損失信息量。納入研究的文獻(xiàn)，高質(zhì)量的研究較少，提示需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)來控制混雜因素。

綜上所述，年齡、吸煙、急診手術(shù)、基礎(chǔ)疾病、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間、麻醉時(shí)間、氣管插管方式、插管深度、插管熟練度、拔管指征、拔管延遲等與氣管插管全麻術(shù)后患者發(fā)生肺部感染相關(guān)。應(yīng)嚴(yán)格把握氣管插管全麻的應(yīng)用指征，規(guī)范氣管插管和麻醉復(fù)蘇拔管過程的管理，做好患者術(shù)前評估、強(qiáng)化術(shù)中管理、恰當(dāng)把握氣管導(dǎo)管拔除時(shí)機(jī)，降低患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[27-28]。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1] 任南,文細(xì)毛,吳安華.2014年全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查報(bào)告[J].中國感染控制雜志, 2016, 15(2):83-87.

[2] Certain C. Infectious Diseases Society of America[M]. Ject Press, 2012.

[3] Shamliyan T, Kane RL, Dickinson S. A systematic review of tools used to assess the quality of observational studies that examine incidence or prevalence and risk factors for diseases[J]. J Clin Epidemiol, 2010, 63(10): 1061-1070.

[4] 麥勁壯,李河,方積乾,等. Meta分析中失安全系數(shù)的估計(jì)[J]. 循證醫(yī)學(xué), 2006, 6(5):297-300.

[5] 王寶華.全麻氣管插管后與下呼吸道感染關(guān)系探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002, 12(4):286.

[6] 包延麗,仝保敏, 賈紅軒.氣管插管全麻術(shù)后下呼吸道感染的麻醉相關(guān)因素分析[J].中國感染控制雜志, 2003, 2(2):95-97.

[7] 葉丹,盧次勇,李蓮娜,等.氣管插管全麻術(shù)后醫(yī)院內(nèi)呼吸道感染的影響因素[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2009, 19(19):2543-2545.

[8] 蔡小暉.氣管插管全麻術(shù)后醫(yī)院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011, 21(9):1780-1782.

[9] 魏秀鳳, 王秀華, 宋華寧.氣管插管全麻患者術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎影響因素及預(yù)防措施[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, 31(8):558-559.

[10] 張希,陳紅,居來提,等.全麻氣管插管后下呼吸道感染原因分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012, 22(24):1651-1654.

[11] 李紅, 陳永浩. 氣管插管全麻術(shù)后下呼吸道感染相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(17):4156-4157.

[12] 王更富,劉國澤,張江鋒.氣管插管全麻患者術(shù)后下呼吸道感染相關(guān)因素分析[J].江蘇醫(yī)藥, 2013, 39(14):1698-1699.

[13] 吳天良.氣管插管全麻患者術(shù)后肺部感染的相關(guān)因素分析及預(yù)防策略[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(7) :1584-1585，1650.

[14] 李永強(qiáng),崔魁,沈彥波.氣管插管全麻術(shù)后下呼吸道感染相關(guān)因素分析[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué), 2014(8):80-81.

[15] 朱永鋒,王建平,張加強(qiáng).氣管插管全麻手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的相關(guān)因素及預(yù)防對策[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014，24(16):4083-4084.

[16] 崔乃榮,賈珍,王建民.氣管插管全麻術(shù)后患者下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015，25(8):1828-1829，1832.

[17] 胡清波. 氣管插管全麻術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染的麻醉相關(guān)因素探討[J].臨床研究, 2015,23(6): 96-97.

[18] 唐浩倫.氣管插管全身麻醉術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析[D].昆明：昆明醫(yī)科大學(xué),2015.

[19] 王方華,羅軍,周林杰.全麻患者氣管插管后下呼吸道感染危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2015，25(12):2793-2795.

[20] 王秀清, 秦海艷, 劉曉婧.全麻術(shù)后下呼吸道感染調(diào)查與預(yù)防抗菌藥物選擇研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2015, 25(21):4876-4878.

[21] 陳靜璐, 陳琳, 趙偉和,等.氣管插管全麻患者術(shù)后下呼吸道感染的病原菌分布與預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2016，26(4):835-837.

[22] 龍燕.氣管插管全麻術(shù)后患者肺部感染的相關(guān)因素分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2017, 33(23):140-141.

[23] 吳繼敏, 胡英, 金林飛. 全身麻醉氣管插管對患者手術(shù)后呼吸道感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2017, 27(4):880-883.

[24] 張慧,黃焜,宗志勇,等.氣管插管全身麻醉術(shù)后患者肺部感染現(xiàn)狀[J].華西醫(yī)學(xué), 2012，27(12):1910-1913.

[25] 朱文偉,丁瀅燕, 陳志華.老年患者氣管插管全麻后下呼吸道感染相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(7):1586-1587.

[26] Mahfoud F, Beck J, Raabe A. Intracranial pressure pulse amplitude during changes in head elevation: a new parameter for determining optimum cerebral perfusion pressure?[J]. Acta Neurochirurgica, 2010, 152(3): 443-450.

[27] 李響.醫(yī)院獲得性肺炎危險(xiǎn)因素及致病菌耐藥情況分析[D].沈陽：中國醫(yī)科大學(xué),2012.

[28] 柴艷紅, 田革新, 薛海丹,等.氣管插管全麻與術(shù)后肺部感染相關(guān)性研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014，24(22):5718-5720.