張 艷 高翠蓮 曹璐燕

新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)是指將急危重癥新生兒從缺乏新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)與設(shè)備的基層醫(yī)院安全、快速地轉(zhuǎn)運(yùn)至具備現(xiàn)代化醫(yī)療護(hù)理技術(shù)與設(shè)備的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)，進(jìn)行進(jìn)一步的診治及救護(hù)，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的作用，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。危重新生兒在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，要對(duì)患兒實(shí)施連續(xù)監(jiān)護(hù)治療以及急救護(hù)理，防范轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，提高危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)成功率，最大程度地降低急危重癥新生兒的致殘率及病死率[1-2]。為此，新生兒專家在不斷探索新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)模式及急救護(hù)理，研究影響轉(zhuǎn)運(yùn)的各種因素，優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)工作[3-5]。研究發(fā)現(xiàn)，綜合主動(dòng)型新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)能夠把移動(dòng)的NICU送到患兒身邊，在轉(zhuǎn)運(yùn)前及轉(zhuǎn)運(yùn)途中醫(yī)護(hù)人員均可以給患兒進(jìn)行全程的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，轉(zhuǎn)運(yùn)后NICU給予綜合的救治，實(shí)現(xiàn)最大限度降低新生兒死亡率的目的，提高了新生兒救治水平與生存質(zhì)量[6]。我院新生兒科自2015年開(kāi)始應(yīng)用車載轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)危重新生兒197例，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年1月-2017年6月我院NICU共轉(zhuǎn)運(yùn)危重新生兒197例。其中男105例，女92例；新生兒胎齡<32周42例，胎齡32～37周59例，胎齡>37周96例；最低體質(zhì)量900 g，出生體質(zhì)量<1 500 g 37例，1 500～2 500 g 63例，>2 500 g 97例；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)日齡<1 d者97例、1～3 d者52例、4～7 d者31例、>7 d者17例；其中早產(chǎn)兒101例，新生兒肺炎104例，新生兒窒息8例，新生兒呼吸窘迫綜合征23例，新生兒缺氧缺血性腦病32例，新生兒溶血30例，新生兒高膽紅素血癥77例；新生兒顱內(nèi)出血10例，新生兒胎糞吸入綜合征14例，新生兒化膿性腦膜炎4例，新生兒低血糖14例，壞死性小腸結(jié)腸炎6例，先天性心臟病48例，胃腸功能紊亂3例，先天性腭裂2例，肝占位性病變1例，先天性膈疝3例，毛細(xì)血管滲漏綜合征1例，新生兒敗血癥13例，肺炎合并呼吸衰竭9例，氣胸7例，腎挫裂傷1例，胸腔積液2例。

1.2 方法

1.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)理

1.2.1.1 成立轉(zhuǎn)運(yùn)小組

轉(zhuǎn)運(yùn)小組由NICU新生兒?？漆t(yī)生、護(hù)理人員各1名及經(jīng)驗(yàn)豐富的急救車司機(jī)1名組成，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)合格后方可上崗，定期進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)[7]。開(kāi)通24 h急救轉(zhuǎn)運(yùn)電話，接到轉(zhuǎn)運(yùn)電話時(shí)，先簡(jiǎn)要了解患兒病史及生命體征等情況，指導(dǎo)基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒進(jìn)行相應(yīng)處理；記錄基層醫(yī)院地址、電話，通知轉(zhuǎn)運(yùn)小組10 min內(nèi)出發(fā)[8]。

1.2.1.2 物品準(zhǔn)備

配備專用救護(hù)車1臺(tái)，備有車載轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、氧氣瓶、車載急救轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、吸痰器、除顫儀及急救物品、藥品，確保各種物品及儀器處于完好的備用狀態(tài)，并配備移動(dòng)電話[7-10]。

1.2.1.3 患兒準(zhǔn)備

接收患兒時(shí)詳細(xì)了解患兒病史及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理措施，對(duì)患兒進(jìn)行整體評(píng)估，重點(diǎn)評(píng)估呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，評(píng)估患兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理[10-11]。處理患兒的緊急情況，如清理呼吸道、保持呼吸道通暢、建立靜脈通路、根據(jù)需要輸液、監(jiān)測(cè)患兒生命體征及血氧飽和度等，盡量穩(wěn)定患兒的病情[12]。耐心向患兒家屬解釋病情及轉(zhuǎn)運(yùn)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，征得其同意并簽字后轉(zhuǎn)運(yùn)[8]。

1.2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)理

1.2.2.1 車載轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱保暖

轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車內(nèi)溫度維持在26～28℃，濕度55%～65%。預(yù)熱車載轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱，根據(jù)患兒胎齡、日齡、體質(zhì)量及體溫調(diào)節(jié)暖箱溫度，使患兒體溫維持在36～37℃[8, 12-14]。

1.2.2.2 加強(qiáng)呼吸道管理

用小軟枕將患兒的肩頸部墊高2～3 cm，及時(shí)清除患兒呼吸道分泌物，保證有效通氣。根據(jù)患兒病情及血氧飽和度情況，選擇合適的氧療方式，如新生兒面罩吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧、持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)或呼吸機(jī)輔助呼吸等[8]。需要?dú)夤懿骞苷?，?yīng)用3M膠布妥善固定防止脫管，改善患兒呼吸狀況，使血氧飽和度維持正常[5, 14,15]。

1.2.2.3 保證有效的靜脈通道

為轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒選擇外周靜脈留置針輸液，根據(jù)患兒的具體病情，實(shí)施藥物治療及護(hù)理。如患兒煩躁時(shí)，給予鎮(zhèn)靜藥；低血糖時(shí)，給予10%葡萄糖溶液靜脈輸注；頻繁呼吸暫停者，給予托背或彈足刺激，同時(shí)給予枸櫞酸咖啡因靜脈泵入等；心率慢的患兒，視病情給予血管活性藥物[4]。使用微量注射泵控制輸液速度，保證患兒藥物治療的準(zhǔn)確及有效[7, 15]。

1.2.2.4 病情觀察

應(yīng)用脈搏血氧測(cè)定儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒生命體征；觀察其精神狀態(tài)、面色、口唇、肢端有無(wú)發(fā)紺，判斷氧合情況；監(jiān)測(cè)指端溫度，判斷循環(huán)狀況；預(yù)防低血糖、低氧血癥的發(fā)生[16-17]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)給予處理，如轉(zhuǎn)運(yùn)途中患兒病情惡化立即停車到路邊進(jìn)行搶救，病情穩(wěn)定后再進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)[6, 8, 14, 18]。

1.2.2.5 安全護(hù)理

將患兒床頭抬高15°，取仰臥位，頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，保證其呼吸道通暢，避免誤吸[16]。以松緊適宜、材質(zhì)柔軟的約束帶固定患兒，其身下鋪恒溫水床墊，頭下置水枕，以減少運(yùn)行震動(dòng)對(duì)患兒腦部血流的影響，預(yù)防顱內(nèi)出血的發(fā)生[4, 14, 15]。加強(qiáng)各種管道的護(hù)理，保持各種導(dǎo)管(如輸液管、吸氧管、鼻飼管等)通暢，防止導(dǎo)管堵塞、移位、扭曲、受壓[8]。

1.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)后護(hù)理

患兒轉(zhuǎn)運(yùn)至我院后，直接送入NICU，給予心電監(jiān)護(hù)、藥物治療等對(duì)癥支持處理。入院處置完畢，家屬在場(chǎng)時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)人員及時(shí)向病房值班醫(yī)生、護(hù)理人員交接患兒身份信息、一般狀況、初步診斷及相應(yīng)處理，交班結(jié)束后三方簽字[8]。填寫好轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單，清點(diǎn)藥品、物品并及時(shí)補(bǔ)充，擦拭轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱，進(jìn)行終末消毒、充電，使之處于備用狀態(tài)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)成功率，即危重新生兒成功到達(dá)我院NICU，12 h內(nèi)病情穩(wěn)定(新生兒危重病例評(píng)分>90分)[6, 19, 20]。在轉(zhuǎn)運(yùn)的整個(gè)過(guò)程中，持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒的體溫、呼吸、心率，檢測(cè)血糖、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)局

197例危重新生兒在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中病情均保持相對(duì)穩(wěn)定，成功轉(zhuǎn)運(yùn)至我院，轉(zhuǎn)運(yùn)成功率100%。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前后患兒生命體征的比較

轉(zhuǎn)運(yùn)后，患兒的體溫、呼吸、心率均優(yōu)于轉(zhuǎn)運(yùn)前(表1)。轉(zhuǎn)運(yùn)前，體溫正常患兒102例，<36℃者95例。到達(dá)NICU后，患兒體溫均達(dá)到正常范圍。轉(zhuǎn)運(yùn)前，93例患兒出現(xiàn)呼吸困難或青紫，給予吸痰、吸氧或機(jī)械通氣，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中未再出現(xiàn)呼吸困難或青紫。轉(zhuǎn)運(yùn)前，心率低于正常者11例，給予多巴胺、多巴酚丁胺微量注射泵持續(xù)輸注后，心率逐漸恢復(fù)至正常。

表1 轉(zhuǎn)運(yùn)前后患兒生命體征的比較±s，n=197)

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)前后患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果及血糖的比較

轉(zhuǎn)運(yùn)后，患兒的血?dú)夥治鼋Y(jié)果及血糖均優(yōu)于轉(zhuǎn)運(yùn)前(表2)。轉(zhuǎn)運(yùn)前，17例患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果異常，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。在到達(dá)NICU時(shí)，所有患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果均正常。轉(zhuǎn)運(yùn)前，血糖值<2.2mmol/L者14例，血糖值>7.0mmol/L者2例，到達(dá)NICU后，195例患兒血糖維持在正常范圍內(nèi)，2例低血糖患兒雖血糖仍低于正常，但較轉(zhuǎn)運(yùn)前好轉(zhuǎn)。

表2 轉(zhuǎn)運(yùn)前后患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果及血糖值的比較±s，n=197)

3 討論

新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)是新生兒急救的重要措施，是將移動(dòng)的新生兒重癥監(jiān)護(hù)送到危重新生兒身旁就地?fù)尵?、穩(wěn)定病情，然后接送回高級(jí)NICU繼續(xù)治療，充分利用優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，為患兒提供更好的醫(yī)療與護(hù)理，解決基層醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理技術(shù)薄弱的問(wèn)題[1-3, 7, 21]。然而，危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)是一個(gè)連續(xù)監(jiān)護(hù)和救治的過(guò)程，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理病情變化，能降低新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，對(duì)于需要機(jī)械通氣的危重患兒，應(yīng)用車載急救呼吸機(jī)可有效給予患兒呼吸支持，降低肺氣漏等并發(fā)癥，提高其轉(zhuǎn)運(yùn)成功率[22- 23]。中國(guó)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)指南指出，對(duì)于需要急救的危重新生兒，應(yīng)用STABLE(suger, temperature, assisted breathing, blood pressure, lab work, emotional support)程序進(jìn)行處理時(shí)，應(yīng)確?；純旱捏w溫維持在36.5～37.2℃，在做各項(xiàng)操作及搶救時(shí)都應(yīng)注意保暖[1]。寒冷可導(dǎo)致低血糖和嚴(yán)重的呼吸窘迫，保持早產(chǎn)兒體溫正常，可以增加50%的成活率[24]，因此，我們提前預(yù)熱轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱，并根據(jù)患兒胎齡、日齡及體質(zhì)量調(diào)節(jié)暖箱溫度，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)體溫，確?；純后w溫正常[24]。

本研究中，197例危重新生兒在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中病情均保持相對(duì)穩(wěn)定，成功轉(zhuǎn)運(yùn)至我院，轉(zhuǎn)運(yùn)成功率100%。這說(shuō)明應(yīng)用車載轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱轉(zhuǎn)運(yùn)危重新生兒，采取有效的救護(hù)措施，能使患兒體溫維持在正常范圍內(nèi)，維持病情穩(wěn)定，提高轉(zhuǎn)運(yùn)成功率。研究發(fā)現(xiàn)，新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)成員經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn)，掌握了有效轉(zhuǎn)運(yùn)和救護(hù)技術(shù)，同時(shí)配備包括暖箱和呼吸機(jī)等先進(jìn)的儀器設(shè)備，能提高轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量，保證危重患兒在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全，降低新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)，這與本研究采取的轉(zhuǎn)運(yùn)模式和效果一致[2, 6, 9, 17, 23]。

本研究顯示，95例體溫低于36℃的早產(chǎn)兒，應(yīng)用車載轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱后，體溫均恢復(fù)正常。這表明車載轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱能夠有效保暖，維持患兒體溫正常。新生兒體表面積相對(duì)較大，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，當(dāng)環(huán)境溫度較低，保溫措施不全時(shí)極易發(fā)生低體溫，而低體溫不僅可引起患兒皮膚硬腫，還可使其體內(nèi)各重要臟器組織損傷，甚至導(dǎo)致死亡，尤其早產(chǎn)兒更易出現(xiàn)體溫不升。為此，季蕾等[8,14]在新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)途中使用暖箱保暖，這與本研究采取的保暖措施一致。鐘莉芳等[24]發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用暖箱轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒，能減少新生兒熱量的散失，使其體溫恢復(fù)正常，這與本研究采取的措施及效果相似。

轉(zhuǎn)運(yùn)前，有93例危重新生兒出現(xiàn)呼吸困難或青紫，根據(jù)患兒的情況給予吸痰、吸氧及呼吸機(jī)輔助呼吸等措施，使患兒血?dú)庹?，轉(zhuǎn)運(yùn)途中未再出現(xiàn)呼吸困難或青紫。由此可見(jiàn)，本研究中采用的呼吸系統(tǒng)急救措施能夠有效改善患兒的呼吸情況，維持血氧飽和度及血?dú)夥€(wěn)定。本研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前，心率低于正常者11例，給予多巴胺、多巴酚丁胺微量注射泵持續(xù)輸注后，患兒心率逐漸恢復(fù)至正常。這提示對(duì)于心率低的患兒給予心血管活性藥治療，能夠改善心臟功能，提高患兒的心率，與以往的研究一致[24]。

本研究中，給予14例低血糖患兒10%葡萄糖溶液微量輸液泵持續(xù)輸注，并根據(jù)監(jiān)測(cè)的血糖值調(diào)節(jié)泵速；為2例高血糖患兒減慢輸液速度，到達(dá)NICU后，195例患兒血糖維持在正常范圍內(nèi)，2例低血糖患兒血糖雖未恢復(fù)正常，但較轉(zhuǎn)運(yùn)前好轉(zhuǎn)。這說(shuō)明本研究為患兒建立了有效的靜脈通路，保證了患兒葡萄糖的供給，維持了患兒血糖穩(wěn)定。

綜上所述，運(yùn)用車載轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒，采用有效的救護(hù)措施，能夠提高新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)成功率，維持患兒體溫穩(wěn)定，改善呼吸狀況，提高心臟功能，降低新生兒病死率和致殘率。

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