詹 雪 張 菁

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會要求實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，重點落實臨床護(hù)理服務(wù)-責(zé)任制整體護(hù)理。責(zé)任制整體護(hù)理以護(hù)理程序為框架，第一步就是護(hù)理評估，也是最為關(guān)鍵的一步，其評估效果將直接影響到整體護(hù)理的質(zhì)量。我們根據(jù)科室特點，設(shè)計了《責(zé)任護(hù)士程序護(hù)理評估單》并應(yīng)用于骨科住院患者，取得了較好的效果。匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4～6月在我院骨科工作的護(hù)理人員14人為研究對象，均為女性，年齡23～38歲，本科學(xué)歷13人，大專1人，其中主管護(hù)師4人，護(hù)師3人，護(hù)士7人。

1.2 方法

1.2.1 《責(zé)任護(hù)士程序護(hù)理評估單》的設(shè)計

評估單根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理的要求，結(jié)合骨科患者臨床護(hù)理服務(wù)需求制定，內(nèi)容包括9個部分，分別為患者基本信息、癥狀體征、風(fēng)險管理、置管及引流、檢查/陽性結(jié)果、治療/處置、主要護(hù)理問題、擬行護(hù)理措施、其他。見表1。

1.2.2 《責(zé)任護(hù)士程序護(hù)理評估單》的應(yīng)用

責(zé)任護(hù)士每日按照《責(zé)任護(hù)士程序護(hù)理評估單》對患者進(jìn)行評估，評估表的填寫采用打“√”和簡單文字描述相結(jié)合的方式，每位責(zé)任護(hù)士有1份《責(zé)任護(hù)士程序護(hù)理評估單》填寫指引，每項內(nèi)容后面均有提示，如治療/處置一欄備注提示有：藥物治療、氣壓治療、血糖監(jiān)測、心電監(jiān)護(hù)、記出入量、霧化/排痰、輔助通氣、吸氧等，責(zé)任護(hù)士可根據(jù)患者情況進(jìn)行填寫，并按評估單提示落實護(hù)理措施。

1.3 評價指標(biāo)

①比較《責(zé)任護(hù)士程序護(hù)理評估單》應(yīng)用前(2017年1～3月)、后(2017 年4～6月)責(zé)任護(hù)士對患者情況的知曉情況。調(diào)查內(nèi)容為患者“十知道”，包含床號、姓名、診斷、職業(yè)、病情、治療、護(hù)理、飲食、心理、家庭；每項10分，共計100分，護(hù)士長每周抽查每位責(zé)任護(hù)士1次，應(yīng)用該評估單前后各調(diào)查責(zé)任護(hù)士200例。②護(hù)理質(zhì)量評價。采用我院護(hù)理部制定的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)落實情況調(diào)查表進(jìn)行評價，該調(diào)查表的Cronbach′s α系數(shù)為0.91，信度為0.92。調(diào)查內(nèi)容包括預(yù)防壓瘡、預(yù)防跌倒/墜床、給藥安全、預(yù)防管路滑脫、輸血管理、健康教育、圍手術(shù)期護(hù)理

表1 責(zé)任護(hù)士程序護(hù)理評估單

床號： 姓名： 年齡： 診斷： 合并癥： 過敏史：

日期及責(zé)任護(hù)士基本信息ADL(依賴程度)□無需□輕度□中度□重度□無需□輕度□中度□重度□無需□輕度□中度□重度□無需□輕度□中度□重度□無需□輕度□中度□重度□無需□輕度□中度□重度□無需□輕度□中度□重度飲食□普食□禁食□糖尿病飲食□低脂飲食□其他□普食□禁食□糖尿病飲食□低脂飲食□其他□普食□禁食□糖尿病飲食□低脂飲食□其他___□普食□禁食□糖尿病飲食□低脂飲食□其他□普食□禁食□糖尿病飲食□低脂飲食□其他□普食□禁食□糖尿病飲食□低脂飲食□其他□普食□禁食□糖尿病飲食□低脂飲食□其他癥狀體征意識狀態(tài)生命體征(含疼痛)患肢感覺運動患肢末梢血液循環(huán)四肢感覺運動(脊柱患者)心理/社會其他風(fēng)險管理高風(fēng)險□跌倒□壓瘡□管路滑脫□深靜脈血栓□跌倒□壓瘡□管路滑脫□深靜脈血栓□跌倒□壓瘡□管路滑脫□深靜脈血栓□跌倒□壓瘡□管路滑脫□深靜脈血栓□跌倒□壓瘡□管路滑脫□深靜脈血栓□跌倒□壓瘡□管路滑脫□深靜脈血栓□跌倒□壓瘡□管路滑脫□深靜脈血栓約束走失自殺自傷其他置管及引流靜脈管路□留置針□CVC□PICC□其他 □留置針□CVC□PICC□其他 □留置針□CVC□PICC□其他 □留置針□CVC□PICC□其他 □留置針□CVC□PICC□其他 □留置針□CVC□PICC□其他 □留置針□CVC□PICC□其他 尿管切口引流管其他檢查/陽性結(jié)果□心電圖_____□B超_______□胸片______□磁共振_____□CT________□CR________□其它______□心電圖_____□B超_______□胸片______□磁共振_____□CT________□CR________□其它______□心電圖_____□B超_______□胸片______□磁共振_____□CT________□CR________□其它______□心電圖_____□B超_______□胸片______□磁共振_____□CT________□CR________□其它______□心電圖_____□B超_______□胸片______□磁共振_____□CT________□CR________□其它______□心電圖_____□B超_______□胸片______□磁共振_____□CT________□CR________□其它______□心電圖_____□B超_______□胸片______□磁共振_____□CT________□CR________□其它______治療/處置主要護(hù)理問題擬行護(hù)理措施其他

共7項，根據(jù)每項護(hù)理落實情況計算相應(yīng)的落實率，落實率越高表示該項護(hù)理質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

應(yīng)用評估單后，責(zé)任護(hù)士對患者情況知曉得分為(89.45±4.01)分，高于應(yīng)用前的(80.37±3.28)分。2者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.347,P=0.021)。應(yīng)用評估單后，病房護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)落實率高于應(yīng)用前。見表2。

表2 評估單應(yīng)用前后護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)落實率比較±s，%)

3 討論

3.1 評估單的應(yīng)用提高了責(zé)任護(hù)士護(hù)理評估能力

醫(yī)院護(hù)理部統(tǒng)一設(shè)計有《責(zé)任包干病人護(hù)理需求評估表》，對于護(hù)理人員的臨床工作具有一定作用，但對于不同科室，由于患者的疾病特點不同，無法滿足對于患者評估以及護(hù)理工作計劃的個性化需求。骨科根據(jù)護(hù)理程序設(shè)計的《責(zé)任護(hù)士程序護(hù)理評估單》體現(xiàn)了?？萍膊〉奶厣匾曍?zé)任護(hù)士個案分析能力的培養(yǎng)，幫助責(zé)任護(hù)士建立病情評估思維[1]，尤其是針對于低年資護(hù)士，可以促進(jìn)責(zé)任護(hù)士更好地了解患者的病情及護(hù)理工作的要點。

3.2 評估單的應(yīng)用促進(jìn)了責(zé)任護(hù)士責(zé)任制整體護(hù)理工作的落實

實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵是優(yōu)化臨床護(hù)理服務(wù)模式，即實施責(zé)任制包干的整體護(hù)理模式[2]?！敦?zé)任護(hù)士程序護(hù)理評估單》摒棄了原有的單日評估單(責(zé)任護(hù)士將當(dāng)日分管患者的情況填寫于一張評估單上)，而是一張評估單記錄單個患者一周的情況，記錄具有連續(xù)性，責(zé)任護(hù)士可通過評估單查看患者近周的情況。該評估單規(guī)范了責(zé)任護(hù)士評估患者需求的詳細(xì)內(nèi)容，可引導(dǎo)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行護(hù)理評估，便于責(zé)任護(hù)士掌握患者的護(hù)理需求，明確了責(zé)任護(hù)士的工作內(nèi)容及流程[3]。該評估表內(nèi)容全面、易操作，避免了低年資護(hù)士因工作經(jīng)驗不足填寫缺項或漏項，同時也方便了護(hù)士長督導(dǎo)檢查[4]。

3.3 評估單的應(yīng)用提高了責(zé)任護(hù)士對患者情況掌握的知曉率

責(zé)任護(hù)士只有充分了解患者情況，才能更好的落實治療及護(hù)理。應(yīng)用《責(zé)任護(hù)士程序護(hù)理評估單》后，責(zé)任護(hù)士對患者情況掌握知曉率明顯高于應(yīng)用前。評估單的應(yīng)用要求責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行全面、詳細(xì)的需求評估，著重關(guān)注患者個性化的護(hù)理，根據(jù)患者不同的需求落實患者的治療和護(hù)理[5]。研究[6-7]表明，了解患者對護(hù)理的需求，能有效避免醫(yī)護(hù)患的矛盾。

3.4 評估單應(yīng)用提高了護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量是病房護(hù)理管理的核心[8]，應(yīng)用《責(zé)任護(hù)士程序護(hù)理評估單》后，科室護(hù)士長及質(zhì)控人員每天對責(zé)任護(hù)士工作進(jìn)行檢查，從表2可以得出，應(yīng)用《責(zé)任護(hù)士程序護(hù)理評估單》后病房各項護(hù)理指標(biāo)落實率較應(yīng)用前明顯提高，有效促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，確保了護(hù)理安全。

綜上所述，責(zé)任護(hù)士通過對患者的評估，才能更好的了解患者對護(hù)理的需求，從而有計劃、有針對性地為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系[6]。在臨床工作中，應(yīng)避免護(hù)理人員在進(jìn)行評估過程中流于形式，單純地完成記錄，甚至成為工作中的負(fù)擔(dān)。護(hù)理管理者應(yīng)引導(dǎo)護(hù)理人員正確應(yīng)用《責(zé)任護(hù)士程序護(hù)理評估單》，提高護(hù)理人員的護(hù)理評估能力，從而有計劃地為患者提供最優(yōu)質(zhì)、最高效的護(hù)理服務(wù)[9]。

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