李逸飛 吳依瑋 虞正紅 王軼青 鄭文燕

低分子肝素目前在全球范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用于抗凝治療[1]。與普通肝素相比，其生物利用度高、半衰期長、血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率低，是臨床上防治血栓形成的有效方案[2]。由于操作不當(dāng)，低分子肝素局部注射部位容易并發(fā)出血、瘀斑、硬結(jié)等不良反應(yīng)。其中皮下出血的發(fā)生與局部按壓時間密切相關(guān)[3]，但目前國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的按壓時間標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究對49例胸外科術(shù)后需皮下注射低分子肝素鈣的患者進行護理干預(yù)，以探討低分子肝素鈣皮下注射的最佳按壓時間。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～4月胸外科術(shù)后需皮下注射低分子肝素鈣患者，統(tǒng)一采用河北常山生化藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的萬脈舒4 100 IU/支(國藥準(zhǔn)字H20063910)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前血小板計數(shù)、凝血酶原時間在正常范圍內(nèi)；②腹部皮膚完好，無硬結(jié)、瘢痕及破損，皮膚顏色正常；③術(shù)前未使用華法林、阿司匹林等抗凝藥物；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識不清，無法配合本研究；②既往注射過低分子肝素；③BMI指數(shù)<18.5kg/m2。本次研究共選取49例患者，注射147次，于入院時根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為3組：不按壓組17例，注射51次；按壓3 min組16例，注射48次；按壓5 min組16例，注射48次。3組患者性別、年齡，術(shù)前血小板計數(shù)、凝血酶原時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 3組基線資料比較

1.2 方法

實驗前對護理人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，使操作方法、步驟達到一致，盡可能將影響因素降至最低。具體注射標(biāo)準(zhǔn)如下。①注射部位：囑患者取仰臥屈膝位，在臍與腹壁外側(cè)緣連線的外1/3處上下5 cm范圍注射，每次注射部位間隔>2 cm。②注射方法：注射前不排氣，消毒局部皮膚后，一手捏起皮膚，一手持注射器于皮膚褶皺最高處垂直進針，深度以針頭全部刺入皮膚為宜，注射前不抽回血，推注時間在10 s左右，停留10 s后再拔針。③注射后注意事項：拔針后囑患者用食指及中指指腹將無菌干棉簽按壓于注射部位，按壓力度以皮膚下陷1 cm為宜，注射后禁熱敷、按摩。注射后，分別對3組患者不按壓、按壓3 min、按壓5 min。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

因低分子肝素注射后發(fā)生皮下出血的高峰在注射后48 h[5]，故本研究選擇由專人在注射后48 h觀察皮下出血情況并記錄結(jié)果。輕度出血，淤血直徑0.5～1.0 cm；中度出血，淤血直徑1.0～2.0 cm；重度出血，淤血直徑> 2.0 cm[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

3組皮下出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 3組皮下出血發(fā)生率比較 [次(%)]

注：3組比較，χ2=0.891，P=0.641

3 討論

皮下注射低分子肝素引起皮下出血的不良反應(yīng)與注射部位、進針角度、推注時間和拔針后是否按壓有關(guān)[7-11]。目前前三者的研究結(jié)果較統(tǒng)一，而拔針后是否需要按壓一直存在爭議[12]。吳紅纓[13]將80例急診患者按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組；研究組注射完成后迅速拔針，并用棉簽按壓10～15 min，對照組注射后拔針不按壓注射部位。證實不按壓可以降低低分子肝素皮下注射所引起的并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果與朱紅芳等[14]結(jié)論一致。但前者未提及皮下注射后皮下出血等不良反應(yīng)的具體定義及觀察的具體時間，后者未提及具體分組方法。朱佩蘭等[3]將50例冠狀動脈支架置入術(shù)后的患者分為5組，每組按壓時間分別為3、4、5、6、7 min，得出拔針后局部按壓至少5 min的結(jié)論。同樣未提及具體分組方法。國內(nèi)也有其他學(xué)者得出相似結(jié)論[15-16]。但在研究對象的納入及皮下出血的定義上有所差異。有文獻[17]指出長時間的壓迫(≥10 min)使得護理人員的執(zhí)行率下降，若指導(dǎo)家屬或患者自行按壓在力度上難以掌握，適得其反。因此在整合以上觀點的同時結(jié)合本研究在納入標(biāo)準(zhǔn)時排除使用阿司匹林、華法林等使用抗凝藥的患者，故在拔針后設(shè)為不按壓、按壓3 min、按壓5 min 3組。結(jié)果證實3組之間皮下出血發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，即注射拔針后無需按壓。并在注射完成后，避免熱敷、按摩局部注射部位以免毛細(xì)血管破裂引發(fā)皮下出血。

綜上所述，對于胸外科術(shù)后需皮下注射低分子肝素鈣(商品名：萬脈舒4 100 IU/支)的患者，使用提捏腹壁皮膚于褶皺處垂直進針，緩慢推注藥液，拔針后不按壓局部注射部位并避免熱敷、按摩局部注射部位是可行的。由于本研究為小樣本研究，尚需進一步大樣本隨機對照研究確認(rèn)。

參考文獻

[1] Junqueira DR, Perini E, Penholati RR, et al. Unfractionated heparin versus low molecular weight heparin for avoiding heparin-induced thrombocytopenia in postoperative patients[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2012(9): CD007557.

[2] Barras MA, Kirkpatrick CMJ, Green B. Current dosing of low-molecular-weight heparins does not reflect licensed product labels: an international survey[J]. British Journal of Clinical Pharmacology, 2010,69(5):520-528.

[3] 朱佩蘭,廖旭怡,王海雙,等.腹壁注射低分子肝素鈉按壓時間的臨床研究[J].護士進修雜志,2011,26(9):838-840.

[4] 吳海燕.低分子肝素皮下注射局部壓迫時間與皮下出血關(guān)系的研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(14):1792-1793.

[6] 馬芙蓉,賀春.皮下注射低分子肝素腹壁淤血情況的觀察[J].介入放射學(xué)雜志,2004,13(2): 227.

[7] 朱敏,史作霞,張文彥,等.三聯(lián)抗凝治療患者低分子肝素臍周皮下注射部位的研究[J].護理學(xué)雜志,2011,26(23):39-40.

[8] 王淑霞.皮下注射低分子肝素鈣兩種不同進針方法的比較[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,30(22):2830-2832.

[9] 狄紅月,王志偉.低分子肝素不同皮下注射方式不良反應(yīng)的Meta分析[J].天津護理,2010,18(5):249-252.

[10] 焦旸,陳景俠,孫友芳,等.低分子肝素鈣皮下注射法的改良與研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(12):1975-1976.

[11] 張菊霞,韓琳,溫玉潔,等.皮下注射低分子肝素時不同推注時間對皮下出血的影響[J].中華護理雜志,2014,49(2):233-235.

[12] 李艷玲,趙濱.低分子肝素皮下注射方法研究現(xiàn)狀[J].中華護理雜志,2014,49(7):858-862.

[13] 吳紅纓.急診科抗凝劑皮下注射護理規(guī)范及其效果評價[J].實用臨床醫(yī)藥雜志， 2016,20(4):59-61.

[14] 朱紅芳,湯磊雯,賀曉莉,等.抗凝劑皮下注射護理規(guī)范的循證實踐[J].中華護理雜志,2015,50(1):33-37.

[15] 趙濱,李艷玲,王立芹,等.低分子肝素皮下注射時間和按壓時間對不良反應(yīng)的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(9):1037-1041.

[16] 李淑珍,岳煥菊,陳愛蘭.皮下注射低分子肝素后按壓時間對皮下出血的影響[J].齊魯護理雜志,2012,18(7):86-87.

[17] 王蓓.皮下注射低分子肝素后局部壓迫時間與皮下出血的關(guān)系[J].護理研究,2009,23(8):726-727.