楊愷欣 林 艷 揭 玫 饒 敏 郭小姣 黃寶瑩 陳思宇

糖尿病是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，致使血糖增高、 尿糖增加的一種病癥。我國(guó)糖尿病人群眾多，其中1型糖尿病約占5%，而1型糖尿病是兒童糖尿病的主要類型之一，相關(guān)研究[1]發(fā)現(xiàn)，我國(guó)1型糖尿病在過(guò)去15年0～18歲人群中的疾病發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)。98%兒童期糖尿病屬于1型糖尿病，必須使用胰島素治療。而胰島素是一種蛋白質(zhì)類的激素，只能通過(guò)皮下注射的給藥方式進(jìn)行用藥。胰島素泵又稱皮下連續(xù)輸注式胰島素泵，是目前國(guó)際上1型糖尿病患者強(qiáng)化治療的最有效方法之一。胰島素泵治療是通過(guò)胰島素輸注管路把添加在儲(chǔ)藥器內(nèi)的速效或短效胰島素模擬正常胰島素的分泌用皮下注射的方式給藥。根據(jù)使用說(shuō)明，胰島素泵管路為一次性使用，而且72 h需更換穿刺部位。皮下注射因穿刺時(shí)引起局部的疼痛讓患兒害怕，從而會(huì)對(duì)胰島素泵治療產(chǎn)生抵抗情緒并降低治療的依從性。目前國(guó)內(nèi)在研究減輕胰島素泵置管時(shí)疼痛的方法少，筆者將復(fù)方利多卡因乳膏涂抹于患兒準(zhǔn)備行皮下注射的皮膚處，比較其穿刺引起的局部疼痛與傳統(tǒng)方法的穿刺疼痛感，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年12月在我科住院年齡>3歲的新診斷并首次接受胰島素泵治療的1型糖尿病患兒共135例，年齡3～15歲4月，其中男66例，女69例。所有患兒均符合美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)1997年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均無(wú)利多卡因軟膏過(guò)敏史。

1.2 方法

采用自身對(duì)照法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。第1次行胰島素泵管路穿刺為對(duì)照組，第2次行胰島素泵管路穿刺為實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組在行皮下注射20 min前使用2.5%復(fù)方利多卡因乳膏涂抹穿刺部位，涂抹范圍為6 cm×6 cm。穿刺時(shí)用75%乙醇消毒穿刺部位皮膚待干后再行皮下注射。對(duì)照組在行皮下注射20 min前使用0.9%氯化鈉溶液涂抹穿刺部位，范圍6 cm×6 cm。穿刺時(shí)用75%乙醇消毒穿刺部位皮膚，待干后再行皮下注射。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較2組患兒行胰島素泵置管的疼痛程度。①3～<6歲患兒采用FLACC量表法[2](表1)，該標(biāo)準(zhǔn)包括5個(gè)內(nèi)容：表情、肢體動(dòng)作、行為、哭鬧和可安慰性。每項(xiàng)內(nèi)容按0～2評(píng)分，總分最高分?jǐn)?shù)為10分。總分1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛。②6歲及以上患兒采用Wong-Baker面部表情量表[2](圖1)，臉譜代表不同感受程度，其中0分表示愉快，無(wú)疼痛；2分表示有一些疼痛；4分表示疼痛輕微；6分表示疼痛較為明顯，中度疼痛；8分表示疼痛較為嚴(yán)重；10分表示疼痛非常劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 FLACC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

圖1 Wong-Baker面部表情量表

2 結(jié)果

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組6歲及以上年齡段患兒疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(表2)。干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組3～<6歲患兒在肢體動(dòng)作、哭鬧和可安慰性方面評(píng)分及疼痛評(píng)分總分均明顯低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表2 6歲及以上患兒Wong-Baker面部表情量表疼痛評(píng)分比較±s，分)

3 討論

1型糖尿病患兒需終生皮下注射胰島素。胰島素泵持續(xù)皮下注射是控制兒童1型糖尿病血糖的重要手段，是1型糖尿病患兒強(qiáng)化治療的最有效方法之一。雖然胰島素泵治療能減少1型糖尿病強(qiáng)化治療中皮下注射的次數(shù)，但很多患兒因恐懼，還會(huì)對(duì)胰島素泵治療產(chǎn)生抵抗情緒。由于胰島素泵置管皮下注射時(shí)會(huì)引起操作性疼痛，疼痛可以引起患兒情緒的變化，情緒會(huì)增加血糖的波動(dòng)，從而導(dǎo)致疼痛感更強(qiáng)，形成惡性循環(huán)，容易影響患兒使用胰島素皮下注射的依從性。郭建清等[3]認(rèn)為患兒的第1次疼痛感受對(duì)今后的疼痛控制影響很大，首次實(shí)施疼痛控制

表3 3～<6歲患兒FLACC量表疼痛評(píng)分比較±s，分)

應(yīng)該快速而有效，不要讓患兒形成不良的心理體驗(yàn)，不良的心理體驗(yàn)一旦形成，對(duì)今后的疼痛控制效果會(huì)產(chǎn)生不良影響。相反，若第1次就形成良好的疼痛控制心理體驗(yàn)，可以增加患兒對(duì)治療措施的合作性，對(duì)今后的治療可以起到事半功倍的效果。所以如何減輕胰島素泵皮下注射的帶來(lái)疼痛，提高胰島素泵皮下注射的依從性，是糖尿病患兒護(hù)理的重點(diǎn)。

皮膚的痛覺(jué)感受由神經(jīng)系統(tǒng)以反射的方式進(jìn)行調(diào)節(jié)，其反射活動(dòng)的形態(tài)基礎(chǔ)是反射弧，包括：感受器→感覺(jué)神經(jīng)→反射中樞→運(yùn)動(dòng)神經(jīng)→效應(yīng)器[4]。復(fù)方利多卡因乳膏是含利多卡因和丙胺卡因的局部麻醉藥，兩者通過(guò)阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流而穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜， 從而產(chǎn)生局部麻醉作用，是具有局部止痛、腔道潤(rùn)滑、淺表麻醉作用的表面潤(rùn)滑麻醉劑[5]。既往研究[6]表明，復(fù)方利多卡因乳膏能有效減輕小兒靜脈穿刺及腰椎穿刺的疼痛感受，但在胰島素泵置管操作中的報(bào)道國(guó)內(nèi)少見(jiàn)。筆者將復(fù)方利多卡因乳膏在胰島素泵置管操作前涂抹于穿刺部位皮膚可以減輕穿刺引起的疼痛，其疼痛程度比對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

值得注意的是，使用復(fù)方利多卡因乳膏前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患兒過(guò)敏史，了解是否為過(guò)敏體質(zhì)。用藥后觀察患兒局部皮膚有無(wú)蒼白、發(fā)紅等過(guò)敏現(xiàn)象?；純喝缁加邢忍煨曰蛱匕l(fā)性高鐵血紅蛋白血癥應(yīng)禁用。而且藥物應(yīng)在30℃以下保存，同時(shí)避免乳膏凝固。皮膚上如有污垢或油脂會(huì)影響藥物的滲透，要清潔皮膚，肥胖患者要稍延緩起效時(shí)間[7]。藥膏必須涂抹于完整的皮膚，避開(kāi)開(kāi)放性傷口，并且局部涂抹的時(shí)間必須要充足，至少20 min以上。因此，操作前必須安排提前至少20 min在穿刺部位涂好藥膏。本例實(shí)驗(yàn)組中未出現(xiàn)涂后局部皮膚蒼白或發(fā)紅。另外，在應(yīng)用2.5%復(fù)方利多卡因乳膏穿刺后對(duì)胰島素泵管路敷貼粘合度有無(wú)影響有待一步研究。

4 結(jié)論

綜上所述，應(yīng)用2.5%復(fù)方利多卡因乳膏涂抹局部皮膚，能麻醉表皮減輕胰島素泵管路穿刺時(shí)疼痛，促進(jìn)患兒舒適，增加患兒使用胰島素泵治療的依從性，減少對(duì)胰島素泵治療的抵抗情緒，該方法簡(jiǎn)便、安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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