潘慧嫻 姜鴻 李卓婷 胡雅潔 蔡志玲 趙東艷

[摘要] 為了提高現(xiàn)代化醫(yī)院的管理水平，在日常工作中，醫(yī)院應鼓勵臨床和管理人員關注管理問題，發(fā)現(xiàn)管理缺陷，消除因管理因素或管理行為帶來的不良后果。本文結合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度內在要求，創(chuàng)新性地提出了管理不良事件的定義及分級，對管理不良事件的工作機構及職責進行了梳理，并對工作機制和流程進行了初步設計，通過實際案例分析對在工作中推行管理不良事件上報的注意問題進行了探討。

[關鍵詞] 醫(yī)院管理；不良事件；上報；分析

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（b）-0179-03

Establishment of management adverse events reporting system

PAN Huixian JIANG Hong LI Zhuoting HU Yajie CAI Zhiling ZHAO Dongyan

VIP Medical Service Department， Peking Union Medical College Hospital， Beijing 100730， China

[Abstract] In order to improve the management level of modern hospitals， hospitals should encourage clinical and management personnel to pay attention to management problems， find management defects and eliminate adverse consequences caused by management factors or management behaviors in daily work. Combining with the inherent requirements of the modern hospital management system， this paper innovatively proposes the definition and classification of adverse events in management and the organization and responsibilities of the management of adverse events. The working mechanism and process are preliminarily designed. Finally， this paper discusses the attention problems in the management of the reporting of adverse events through actual case analysis.

[Key words] Hospital management； Adverse event； Reporting； Analysis

患者安全是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)最為關注的問題，也是醫(yī)院管理中的重要問題。如何提高服務質量，減少醫(yī)院不良事件已成為當前醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)面臨的重要課題。北京協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的實踐證明，建立非懲罰性、學習型的不良事件與患者安全隱患報告、分析與反饋系統(tǒng)，能盡快找到出現(xiàn)問題的原因并加以解決，消除安全隱患[1]。醫(yī)院管理人員在管理工作中，因管理流程、管理行為、自身因素及其他因素造成醫(yī)療安全和院區(qū)安全存在隱患或引起不良后果時，應及時上報管理不良事件。為了促進醫(yī)院管理工作的持續(xù)改進，提高醫(yī)院管理科學化水平，完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，在醫(yī)院推行管理類不良事件上報工作勢在必行。

1 基本定義及分級

醫(yī)院不良事件廣義上可分為醫(yī)療不良事件和管理不良事件兩大類，其中醫(yī)療不良事件包括護理不良事件、藥物不良事件、輸血不良事件、感染不良事件、器械不良事件五類。所謂管理不良事件是指醫(yī)院管理人員在管理工作中，因某些管理行為或者因素可能引起或已經造成不良后果的事件[2]。我院根據(jù)JCI第4版評審標準中“質量改進與病人安全”章節(jié)要求[3]，在閱讀國內外大量文獻的基礎上，結合國內外其他已通過JCI認證醫(yī)院的經驗[4-7]，將管理不良事件按照事件后果和管理因素分為3個等級：Ⅰ級事件，因管理行為或管理因素造成嚴重后果；Ⅱ級事件，存在管理差錯，未造成嚴重后果；Ⅲ級事件，及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成不良后果。根據(jù)實際工作，管理不良事件可分為以下類別：①行政事件，因公文流轉、行政審批、信息溝通、制度執(zhí)行等影響醫(yī)院管理工作的不良事件；②管理服務事件，因行政人員工作流程、工作方法、工作態(tài)度、勞動紀律等影響醫(yī)療安全，對部門及醫(yī)院造成不良影響的事件；③安全保密風險事件，因規(guī)章制度執(zhí)行不到位，保密意識松懈導致的有泄密風險的不良事件；④其他不良事件，如公共設施事件、信息網絡事件、治安事件、后勤支持與食品安全事件等綜合保障方面的不良事件。

2 管理不良事件的工作機構及職責

2.1 工作機構

管理不良事件上報實行醫(yī)院管理專業(yè)委員會領導下的質量管理小組負責制。質量管理小組成員由1名組長和2名組員擔任，并設若干聯(lián)絡員。組長由管理專業(yè)委員會成員中的中層干部擔任，組員由管理專業(yè)委員會成員中的非中層干部擔任，并定期輪值，聯(lián)絡員由不良事件主責處室負責人指定。質量管理小組全面負責管理不良事件的調查了解、溝通協(xié)調、初步意見出具及答復。

2.2 工作職責

工作機構的主要職責如下：①對于不良事件，質量管理小組須以專項調研形式開展研究、科學分析、有管理理念及改進措施；②每天登陸辦公自動化系統(tǒng)（OA）查收管理不良事件工單，按照事件分類知會相關部門、確定相關部門聯(lián)絡人，進行電話/會議核實；③對不良事件進行集中分析，通過各種方式開展調查研究，查找原因，及時提出處理意見及系統(tǒng)改進方案；④不良事件需在10個工作日內辦結，OA填寫辦理情況，并返回管理專業(yè)委員會秘書處（院辦公室）；⑤對于已經完成分析和改進的管理不良事件，在事件發(fā)生后第1、4個月定期追蹤改進效果，推動持續(xù)改進；⑥具體工作時限如下，質量管理小組值班組員每天登陸OA查收工單，組長、組員溝通工單內容及下一步方案，同時OA知會涉及部門，此項工作需在2個工作日內完成；主責部門負責人指定本部門聯(lián)絡人后，質量管理小組與其進行電話或者會議溝通了解情況，并通過實地調研、科學分析，運用管理理念和方法提出實際可行的操作建議，此項工作需在5個工作日內完成；最后，質量管理小組成員填寫OA辦理情況，返回管理專業(yè)委員會秘書處進行反饋，此項工作需在3個工作日內完成。

3 信息系統(tǒng)設計及處理流程

臨床科室和職能處室工作人員均可作為上報人。發(fā)現(xiàn)或發(fā)生不良事件后，可通過電話、紙質和網絡途徑進行上報。醫(yī)院內部自動辦公會系統(tǒng)設置“管理不良事件上報”模塊，上報人可從OA上側功能欄發(fā)起申請。Ⅰ級管理不良事件必須報告，在上報事件的同時主責處室應按照既定流程進行緊急處置。作為第三方機構，原則上質量管理小組對Ⅰ級事件的調查分析應在事件處置完成后進行。Ⅱ級、Ⅲ級管理不良事件自愿報告，鼓勵主動上報。填報時可選擇實名填寫，亦可匿名填寫（若選擇匿名填寫，無法收到后續(xù)處理結果回復）。OA系統(tǒng)左側流程樹設置“管理不良事件”模塊，向質量管理小組成員及秘書處值班人員開放權限，可以實現(xiàn)登記、查詢、辦理、提取數(shù)據(jù)、督辦發(fā)起等功能。質量管理小組收到不良事件上報后，首先進行調查核實，緊急事件或重大管理漏洞和安全隱患立即報告上級主管領導。一般事件應組織相關職能部門進行調查核實，集中分析原因，并做好記錄。

在調查核實和原因分析的基礎上，行成系統(tǒng)改進方案。經質量管理小組討論達成一致后，報醫(yī)院管理專業(yè)委員會審議。對于醫(yī)院管理具有持續(xù)改進和優(yōu)化作用，有利于阻止同類事件再次發(fā)生的典型事件，管理委員會審議通過后上報醫(yī)院院長辦公會進行具體案例分享。具體上報及處理流程見圖1。

4 調查分析示例

質量管理小組接醫(yī)院職工匿名上報管理不良事件1例，具體問題描述：門診二層采血窗口排隊時長超過70 min，因為醫(yī)院采血高峰時間為上午8∶00～8∶30，與醫(yī)生開診時間重合，造成門診樓人流量大，存在安全隱患。質量管理小組通過實地調研，將此類事件歸為管理不良事件里的Ⅲ級事件，事件的發(fā)生原因為協(xié)調配合問題，事項類別為安全保衛(wèi)、后勤保障、人事管理，主責部門相應為醫(yī)院的保衛(wèi)處、后勤保障處和人力資源處。同時，質量管理小組安排專人現(xiàn)場實時記錄就診人數(shù)與排隊狀況，分析關鍵環(huán)節(jié)，通過建議相關部門增加采血人員和提早采血事件等措施緩解高峰期人數(shù)。改進后的效果如下：患者采血等候時間由70 min縮短至15min，采血高峰人數(shù)明顯減少，高峰期由8∶00～8∶30變?yōu)?∶20～7∶40，與醫(yī)生開診時間錯開。

5 注意事項

5.1 強調非懲罰性報告制度

在實際工作中，醫(yī)療不良事件上報的首要原則就是非懲罰性，實施非懲罰性不良事件上報制度有助于醫(yī)院安全文化的建立，使醫(yī)院工作者對不良事件上報建立正確的認識[8-9]。醫(yī)院工作者對于管理不良事件上報存在的顧慮會比較多，因此在上報系統(tǒng)設計中增加了匿名上報的選擇，可以消除顧慮，同時在培訓中著重強調管理不良事件只針對事件本身，不單純追查個人的原因，而是從工作制度、工作流程及環(huán)節(jié)上尋找原因，提出相應的防范措施，避免同類事件重復發(fā)生[10]。

5.2 建立激勵機制

醫(yī)院應設立專項績效獎勵，對于主動上報管理不良事件數(shù)量和質量位于前列的職能處室給予獎勵[11]。年底進行專項評優(yōu)獎勵，同時在選拔任用干部、職稱晉升、評選先進等方面作為重要參考指標[12]。

5.3 加強基層走訪

作為醫(yī)院管理工作者，一方面要注意采集通過管理不良事件報告得來的安全信息，另一方面，要增加基層走訪的次數(shù)，主動獲取信息[11]。管理者走訪理念源于20世紀80年代初美國的管理界，即管理者不應坐在辦公室里，每周至少要花費1 h到實際工作中進行走訪，要遍及管理的每個角落[12-13]。走訪目的在于讓管理者發(fā)現(xiàn)工作中的問題，加強與臨床的溝通和交流，把管理者的安全理念運用到實際工作當中，并加強醫(yī)院安全文化的建立。

5.4 加強培訓并注意保密工作紀律

廣泛開展管理不良事件報告培訓，并通過對使用者的半訪談式問卷對下一步工作提出修正[14]，促進報告制度的合理性、報告流程的簡易性，從而使整個管理不良事件報告體系得到進一步完善。同時注意不在公開場合或通過微信、微博等社交媒體討論醫(yī)院不良事件個例，或傳播不利言論。

5.5 關注質量的持續(xù)改進

對于已經完成分析和改進的管理不良事件，采用PDCA循環(huán)管理模式定期追蹤改進的效果，推動管理質量的持續(xù)改進[15-17]。

5.6 不斷完善管理不良事件上報的信息系統(tǒng)

醫(yī)療不良事件上報的實踐證明，使用手工和電話上報不良事件，會因為上報人的主觀原因和專業(yè)知識等，造成上報信息的不完整[18]。醫(yī)院應鼓勵大家盡量使用信息系統(tǒng)上報管理不良事件，質量管理小組可通過數(shù)據(jù)基本采集單元每季度對上報數(shù)據(jù)進行分析匯總，通過定期對使用者的問卷調研促進管理不良事件信息上報系統(tǒng)的不斷完善。

6 小結

近幾年來，醫(yī)療安全越來越受到國內外醫(yī)療管理部門的重視，醫(yī)院安全管理已經成為醫(yī)患都十分關注的問題[19]。為了識別管理不良事件并從中吸取教訓，在維持原有的醫(yī)療不良事件上報系統(tǒng)的情況下，建立管理類不良事件上報系統(tǒng)，對于創(chuàng)建醫(yī)院安全文化氛圍，保證患者安全和醫(yī)院安全都十分重要[20]。本文首次提出管理不良事件的說法，僅對管理不良事件的定義、級別、上報流程、信息系統(tǒng)等進行探討，未進行深層次的分析和探索，待該工作正式開展一段時間后，根據(jù)實際工作成效展開進一步的數(shù)據(jù)分析與研究，以達到有效提高現(xiàn)代化醫(yī)院管理水平的目的。

[參考文獻]

[1] 孫陽，彭華，劉宇，等.從世界衛(wèi)生組織第115號警示到北京協(xié)和醫(yī)院病人安全實踐[J].中國醫(yī)院，2008，12（5）：28-30.

[2] 王力紅，楊莘，邵文利.非懲罰不良事件上報系統(tǒng)的建立及效果[J].中國醫(yī)院，2009，13（10）：37-38.

[3] 肖雪蓮，諶永毅，卿利敏.JCI評審標準下不良事件管理體系的構建及實施效果[J].護理研究，2015，29（2）：454-458.

[4] 董云紅，魏晶，李曉玲，等.醫(yī)療安全不良事件報告管理系統(tǒng)的設計與臨床應用[J].護理管理雜志，2016，16（5）：369-371.

[5] 趙瑞萍，張兆旭，許冬梅.醫(yī)院不良事件內部報告系統(tǒng)的構建及應用體會[J].中國醫(yī)院，2015，19（2）：48-50.

[6] 包黎剛，易利華，徐海波，等.基于JCI標準的高值醫(yī)用耗材供應鏈管理模式研究與應用[J].中國醫(yī)學裝備，2016， 13（6）：134-138.

[7] Leape LL. Reporting of adverse events [J]. N Engl J Med，2002，345：1633-1638.

[8] 琚玫媛.非處罰性上報制度在護理不良事件管理中的應用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2016，24（13）：56-57.

[9] 隋永紅.建立非懲罰性報告制度確保醫(yī)療安全[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17（3）：265-272.

[10] 安曉蕾，張文嫻.妨礙護理人員主動報告不良事件的因素調查[J].實用預防醫(yī)學，2010，17（4）：800-801.

[11] 譚海濤，李強輝，江建忠.激勵機制在醫(yī)療不良事件管理中的效果及影響因素分析[J].中國醫(yī)院，2015，19（6）：31-33.

[12] 粟燕，肖紅，龐元華，等.建立不良事件報告激勵機制在產科的作用[J].環(huán)球中醫(yī)學，2015，8（S1）：88-89.

[13] 哈維超，周亞夫，顧民，等.醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)的研究進展[J]，中國醫(yī)院管理，2009，29（1）：20-22.

[14] 王海和，鐘森，宋宏先，等.我國醫(yī)療安全不良事件報告系統(tǒng)現(xiàn)狀分析與對策探討[J].中國衛(wèi)生質量管理，2014， 21（4）：26-28.

[15] Morton J，MacMillan S. Adverse events in New Zealand healthcare [J]. N Z Med J，2003，116（1183）：U623.

[16] 焦峰，王欣，閆素英.醫(yī)療安全不良事件上報的規(guī)范化管理[J].中國病案，2016，17（1）：37-38.

[17] 劉靜，呂永剛.PDCA循環(huán)在提高護理不良事件上報率中的應用[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（3）：118-119.

[18] 葉萍.PDCA循環(huán)管理模式對控制婦科不良事件發(fā)生率的影響分析[J].中醫(yī)藥管理雜志，2015，23（17）：43-44.

[19] 劉玉娥，張平，鄧愛輝.患者安全文化及其不良事件報告研究進展[J].當代護士，2011（2）：12-14.

[20] 李明子.建立醫(yī)療差錯和不良事件報告系統(tǒng)確保病人安全[J].中國護理管理，2007，7（3）：43-45.

（收稿日期：2017-11-21 本文編輯：李岳澤）