張楠

[摘要] 目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死患者在經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)不同時(shí)間應(yīng)用替羅非班對(duì)即刻靶血管造影情況和心肌損傷的影響。 方法 選擇2013年2月～2016年5月北京市石景山醫(yī)院急診科接受PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者200例，根據(jù)應(yīng)用替羅非班的時(shí)間分為A組（95例，進(jìn)入搶救室即刻應(yīng)用）、B組（56例，在急診冠狀動(dòng)脈造影結(jié)束后應(yīng)用）和對(duì)照組（49例，不使用替羅非班）。評(píng)價(jià)并比較三組患者的治療效果及安全性。 結(jié)果 PCI術(shù)前三組患者的TIMI血流分級(jí)和心肌灌注分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。PCI術(shù)后，三組患者的TIMI血流分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而A組和B組TIMI心肌灌注分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），但A組、B組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。PCI術(shù)前，三組磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTNT）水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；PCI術(shù)后，A組和B組CK-MB和cTNT水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。PCI術(shù)前，三組N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平及心功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；PCI術(shù)后，A組、B組在NT-proBNP、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）以及左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）均低于對(duì)照組（P < 0.05），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。三組患者隨訪6個(gè)月，在出血及血小板減少癥、不良心臟事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 替羅非班應(yīng)用于行急診PCI治療的STEMI患者能夠有效改善患者病變冠脈的血流和心肌灌注情況，減少心肌受到的損傷，且越早應(yīng)用效果越顯著，同時(shí)其不良反應(yīng)患者可耐受，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 急性ST段抬高型心肌梗死；替羅非班；應(yīng)用最佳時(shí)機(jī)；經(jīng)皮冠脈介入治療

[中圖分類號(hào)] R654.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）03（b）-0124-05

Analysis of the best application time of Tirofiban on patients with acute ST segment elevation myocardial infarction undergoing PCI

ZHANG Nan

Department of Emergency， Beijing Shijingshan Hospital， Beijing 100043， China

[Abstract] Objective To explore the effect of Tirofiban application at different time on the patients with acute ST segment elevation myocardial infarction （STEMI） in PCI. Methods From February 2013 to May 2016， in Department of Emergency， Beijing Shijingshan Hospital， 200 patients with acute STEMI and accepted PCI treatment were selected， according the application time of Tirofiban， they were divided into the group A （95 cases， given Tirofiban after entering the resuscitation room immediately）， group B （56 cases， given Tirofiban application at the end of the emergency after coronary angiography，） control group （49 cases， without Tirofiban）. The therapeutic effect and safety the three groups were evaluated and compared. Results There were no significant differences in the aspects of TIMI flow grade and myocardial perfusion grade among the three groups before the PCI （P > 0.05）. After PCI， there were no significant differences in the aspect of TIMI flow grade among the three groups （P > 0.05）， but group A， group B were better than control group in TIMI myocardial perfusion grade， the differences were statistically significant （P < 0.05）， there was no significant difference between group A and group B （P > 0.05）. Before PCI， CK-MB， cTNT in three groups were copmpared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. After PCI， CK-MB， cTNT in group A， group B were lower than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Before PCI， NT-proBNP and cardiac function in three groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. After PIC， NT-proBNP， LVEDD and LVESD in group A， group B were lower than control group， LVEF was higher than control group， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Three patients were followed up for 6 months， occurrence rate of hemorrhage and thrombocytopenia， MACE of three groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Application of tirofiban in STEMI patients with emergency PCI treatment can effectively improve blood flow and myocardial perfusion， decrease myocardial damage， and the earlier application， the effect is more significant， the adverse reactions were tolerable， it is worthy of promotion.

[Key words] Acute ST segment elevation myocardial infarction； Tirofiban； Best application time； PCI

急性心肌缺血性壞死（STEMI）是冠脈血管在發(fā)生病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急劇供血減少或中斷供血，而導(dǎo)致心肌發(fā)生持續(xù)且嚴(yán)重的進(jìn)行缺血所導(dǎo)致的疾病。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）是目前治療此類疾病的主要方式[1-2]，但急診PCI容易加重冠脈血栓負(fù)荷，引發(fā)遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，因此臨床常采用抗血小板類藥物輔助治療，其不僅有助于顯著提高PCI的治療效果，降低患者的病死率，還有利于進(jìn)一步改善患者的生活質(zhì)量[3]。替羅非班作為一種新型抗血小板聚集藥物已經(jīng)在臨床得到應(yīng)用，但國(guó)內(nèi)目前有關(guān)該種藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)對(duì)治療效果的影響以及安全性尚缺乏研究報(bào)道[4-5]。本研究則主要是對(duì)行PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者同時(shí)應(yīng)用替羅非班的最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行探討，從而為其臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年2月～2016年5月北京市石景山醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）急診科接受PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者200例。所有患者均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)在2001年制訂的《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[6]，符合急診PCI適應(yīng)證，患者及家屬均同意應(yīng)用替羅非班，年齡在80歲以下；并排除6個(gè)月內(nèi)有外傷史或重大手術(shù)史、腦血管意外史、出血性疾病史者，貧血、既往血小板減少癥史和凝血疾病史者，有機(jī)械并發(fā)癥者，血壓在180/100 mmHg及以上者（1 mmHg=0.133 kPa），應(yīng)用華法林治療者，腎功能不全者。將所有患者根據(jù)應(yīng)用替羅非班的時(shí)間分為A組、B組和對(duì)照組。其中A組95例，男68例，女27例；年齡43～78歲，平均（59.13±9.86）歲；梗死部位：前壁58例，下后壁37例；高血壓病70例，糖尿病41例，血脂異常48例，吸煙64例。B組56例，男44例，女12例；年齡42～78歲，平均（59.07±9.94）歲；梗死部位：前壁31例，下后壁25例；高血壓病33例，糖尿病18例，血脂異常25例，吸煙39例。C組49例，男40例，女9例；年齡43～78歲，平均（59.25±9.43）歲；梗死部位：前壁27例，下后壁22例；高血壓病38例，糖尿病22例，血脂異常23例，吸煙34例。三組患者年齡、性別構(gòu)成、梗死部位、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者在進(jìn)入搶救室即刻則給予調(diào)脂和抗凝等基本治療：頓服負(fù)荷劑量阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，10 mg×30片）+300 mg氯吡格雷（賽諾菲杭州制藥有限公司，75 mg×7片）+20mg阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司，10 mg×7片），橈動(dòng)脈穿刺，成功后持續(xù)靜脈泵入500～750 U/h肝素，將部分凝血活酶時(shí)間控制在50～70 s。A組和B組患者同時(shí)使用替羅非班（遠(yuǎn)大醫(yī)藥中國(guó)有限公司，100 mL）治療，其中A組患者應(yīng)用時(shí)間為進(jìn)入搶救室1～3 min內(nèi)，初始劑量為10 μg/kg，緩慢靜脈推注，3 min內(nèi)完成，之后以持續(xù)靜脈泵注的方式應(yīng)用至PCI術(shù)后36 h，泵注劑量和速度為0.15 μg/（kg·min）；B組患者應(yīng)用時(shí)間為在急診冠狀動(dòng)脈造影結(jié)束進(jìn)入導(dǎo)管室后，方法與A組相同；對(duì)照組患者則不使用替羅非班。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察PCI術(shù)前和術(shù)后即刻患者的靶血管造影情況，應(yīng)用TIMI血流和灌注分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行；觀察PCI前后心肌損傷標(biāo)志物[磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（CTN）]變化；觀察PCI術(shù)前及PCI術(shù)后30 d血漿N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平；三組患者分別在PCI術(shù)前和術(shù)后30 d接受多普勒超聲檢查，觀察并測(cè)定其左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，記錄并比較三組患者出血、血小板減少及主要不良心臟事件（MAGE）等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者PCI前后即刻靶血管造影情況

三組患者PCI術(shù)前的TIMI血流分級(jí)和TIMI心肌灌注分級(jí)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），PCI術(shù)后三組患者TIMI血流分級(jí)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而A組和B組的TIMI心肌灌注分級(jí)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），但A組、B組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 三組患者PCI前、后心肌損傷標(biāo)志物情況

PCI術(shù)前三組患者的cTNT和CK-MB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后，A組與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但均顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）；術(shù)后，A組與B組的cTNT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 三組患者PCI前、后NT-proBNP及心功能比較

三組患者在PCI前在NT-proBNP水平及心功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。PCI后，A組NT-proBNP水平與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），A組、B組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。PIC后，A組與B組的LVEDD、LVESD均明顯低于對(duì)照組，LVEF明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 三組患者出血及血小板減少發(fā)生情況

A組中有14例（14.74%）發(fā)生出血及血小板減少并發(fā)癥，B組有9例（16.07%），對(duì)照組中有4例（8.16%），三組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.5 三組主要不良心臟事件發(fā)生情況比較

對(duì)3組患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪，在此期間，A組有9例患者（9.47%）發(fā)生不良心臟事件（MACE），無患者死亡；B組有8例（14.29%）發(fā)生MACE，也無患者死亡；對(duì)照組9例（18.37%）MACE，其中1例PCI后發(fā)生心力衰竭死亡。三組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表5。

3 討論

急診PCI是目前治療STEMI疾病的主要手段，其可快速、徹底且持久的將IRA開通，使心肌再灌注得到恢復(fù)，從而提高對(duì)此類患者的搶救成功率，降低患者的病死率，因此其臨床應(yīng)用越來越廣泛[8-9]。但在實(shí)際的臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)，雖然急診PCI術(shù)能夠明顯提高STEMI患者的生活質(zhì)量，但在降低患者死亡率和心肌梗死的發(fā)生率方面無明顯優(yōu)勢(shì)，分析原因與PCI術(shù)治療后發(fā)生冠脈再狹窄和支架內(nèi)血栓有關(guān)[10-11]。研究證實(shí)[12-14]，抗血小板藥物的應(yīng)用能有效降低PCI術(shù)后心肌再次梗死的發(fā)生率和患者的病死率，保證和提高PCI的治療效果，并且進(jìn)一步改善患者的生活質(zhì)量。

替羅非班是一種新型的抗血小板藥物，其可對(duì)血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體產(chǎn)生高選擇性的拮抗作用[15]，可通過與血小板表面存在的GPⅡb/Ⅲa受體相結(jié)合，以抑制PCI時(shí)血小板的活性，從而減少血小板與破損內(nèi)皮的黏附，抑制血小板的聚集，繼而可減少遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞的發(fā)生，并改善內(nèi)皮功能。替羅非班是目前抗血小板聚集作用最為強(qiáng)大且反應(yīng)最快的藥物之一。

本研究結(jié)果顯示，A組和B組患者PCI術(shù)后的TIMI心肌灌注分級(jí)均要明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），提示替羅非班的應(yīng)用能有效改善STEMI患者的冠狀動(dòng)脈及其相應(yīng)供血區(qū)域的心肌灌注情況，從而有助于心肌灌注的恢復(fù)和冠脈血流的改善。CK-MB和cTNT臨床常用的具有較高敏感性和特異性的反映心肌損傷的特征性血清標(biāo)志物，本研究結(jié)果顯示，A組患者PCI術(shù)后血清CK-MB、cTNT峰值均明顯降低，提示患者心肌損傷較為輕微，這與周勇等[16]、潘慶麗等[17]的研究結(jié)果一致，說明早期應(yīng)用替羅非班能夠通過血流的回復(fù)和心肌灌注的早期改善來有效減少心肌受損程度。

BNP近年來被普遍認(rèn)為與心功能狀況關(guān)系密切，而且其水平變化受外界因素影響小[18]。BNP是一種主要由心室肌細(xì)胞合成的心臟神經(jīng)激素，在心臟壓力負(fù)荷和血容量增加時(shí)其含量明顯增加，因此可通過血BNP的含量變化來反映出心力衰竭及左心室舒縮功能障礙程度。NT-proBNP是由BNP激素原分裂后而形成的一種穩(wěn)定性高、半衰期長(zhǎng)、個(gè)體差異小且濃度高的無活性的N斷片段，其在臨床被認(rèn)為是一種既具有診斷和預(yù)后判斷價(jià)值的標(biāo)志物[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)三組患者PCI術(shù)前NT-proBNP均處于較高水平，分析原因可能是發(fā)生心肌梗死后存在于梗死區(qū)域和非梗死區(qū)域交界處的心肌細(xì)胞受到牽連，進(jìn)而使得心室壁張力增加，從而導(dǎo)致其水平升高。PCI術(shù)后NT-proBNP均明顯降低（P < 0.05），組A組和B組均明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。提示早期應(yīng)用替羅非班可明顯降低患者NT-proBNP水平。此外，筆者進(jìn)一步分析三組患者的心功能水平發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)前A組、B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），PCI術(shù)后觀察A、B組與對(duì)照組比較， NT-proBNP、LVEDD、LVESD明顯降低（P < 0.05），LVEF明顯升高（P < 0.05）。說明PCI術(shù)后早期應(yīng)用替羅非班有助于心肌組織獲得充分血流再灌注，從而促進(jìn)心功能的改善。

此外，三組患者的出血和血小板減少并發(fā)癥及MACE的發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示替羅非班的應(yīng)用及其應(yīng)用時(shí)機(jī)不會(huì)導(dǎo)致出血、血小板減少及MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，這主要與替羅非班具有可逆性的抗血小板作用有關(guān)。

綜上所述，替羅非班應(yīng)用于行急診PCI治療的STEMI患者能夠有效改善患者病變冠脈的血流和心肌灌注情況，減少心肌受到的損傷，且越早應(yīng)用效果越顯著，同時(shí)其不良反應(yīng)患者可耐受，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王字航，楊蕾，董淑娟.急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診PCI時(shí)替羅非班的使用時(shí)機(jī)及安全性[J].山東醫(yī)藥，2012，52（9）：75-76.

[2] 何文凱，李明琰，邢曉雯，等.替羅非班不同給藥方式對(duì)急性心肌梗死患者PCI預(yù)后的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（17）：2936-2939.

[3] 劉紅彬，劉志紅，籍振國(guó)，等.替羅非班應(yīng)用時(shí)間對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI圍術(shù)期臨床療效及短期預(yù)后的影響[J].山東醫(yī)藥，2012，52（45）：36-38.

[4] Chilton R. IC bolus only versus IV with infusion 2b/3a inhibitors during STEMIs having PCI [J]. Catheter Cardiovasc Interv，2012，79（1）：68-69.

[5] 胡雅光，張會(huì)久，張志，等.替羅非班對(duì)糖尿病合并ST段抬高型急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后B型腦鈉肽水平及心功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（11）：2499-2501.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，16（12）：710-725.

[7] 張大鵬，王樂豐，王紅石， 等.替羅非班對(duì)非介入治療急性非ST段抬高心肌梗死患者的療效[J].中華內(nèi)科雜志，2014，54（3）：193-197.

[8] Salarifar M，Mousavi M，Yousefpour N，et al. Effect of early treatment with tirofiban on initial TIMI Grade 3 flow of patients with ST elevation myocardial infarction [J]. Iran Red Crescent Med J，2014，16（1）：e9641.

[9] Balghith MA. High bolus tirofibanvs abciximab in acute STEMI patients undergoing primary PCI——the Tamip Study [J]. Heart Views，2012，13（3）：85-90.

[10] Hermanides RS，van Werkum JW，Ottervanger JP，et al. The effect of pre-hospital glycoprotein Ⅱb-Ⅲa inhibitors on angiographic outcome in STEMI patients who are candidates for primary PCI [J]. Catheter Cardiovasc Interv，2012，79（6）：956-964.

[11] 任琳，王文廣，王倩，等.半量替羅非班在老年急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的療效和安全性[J].中華老年心腦血管病雜志，2014（1）：32-35.

[12] 高海，段小春，李南.替羅非班對(duì)急性心肌梗死行直接冠狀動(dòng)脈介入治療患者血漿B型腦鈉肽及心功能的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（6）：618-621.

[13] 唐亮，屈晨，張曼.雙倍負(fù)荷劑量替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死 PCI 手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].實(shí)用藥物與臨床，2014，17（1）：41-44.

[14] 張奇，張瑞巖，胡健，等.急性ST段抬高心肌梗死患者急診介入治療單純冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班的療效及安全性[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2014（8）：483-487.

[15] 高兵，李衛(wèi)偉，萬國(guó)楨，等.急診PCI治療中應(yīng)用血栓抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi)IRA給予替羅非班對(duì)急性心肌梗死無復(fù)流的影響[J].山東醫(yī)藥，2012，52（4）：96-98.

[16] 周勇，徐飛.早期應(yīng)用替羅非班對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死行PCI術(shù)患者心功能的影響及安全性研究[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2015，23（9）：907-910.

[17] 潘慶麗，霍本良，王立旗，等.替羅非班在急性心肌梗死急診PCI中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2017，9（5）：609-611.

[18] 秦黎明，左紅，王阿莉，等.替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI術(shù)前、術(shù)中的應(yīng)用[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014（6）：511-515.

[19] 馬震，陽(yáng)海紅，張雷雨.老年急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI術(shù)后不同途徑應(yīng)用替羅非班的療效[J].中國(guó)老年學(xué)，2015，37（8）：2023-2025.

[20] 吳淼，陳漠水，邢波，等.急性ST段抬高心肌梗死患者行PCI應(yīng)用替羅非班效果觀察[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2012， 12（8）：981-983.

（收稿日期：2017-11-30 本文編輯：蘇 暢）