章圣澤 周麗娜 董芍芍 朱源 王牡丹

[摘要] 目的 探究B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）治療自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）狹窄的臨床效果。 方法 選取2016年1月～2017年12月溫州市人民醫(yī)院收治的30例維持性規(guī)律血液透析AVF狹窄病例納入研究，均在B超引導(dǎo)下實(shí)施經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA），比較患者手術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d內(nèi)瘺狹窄血管內(nèi)徑（D）、橫斷面積（S）、狹窄部位峰值流速（Vmax）、肱動脈阻力指數(shù)（RI）、手術(shù)成功率、術(shù)后內(nèi)徑狹窄率及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 相較于手術(shù)前，患者術(shù)后即刻內(nèi)瘺狹窄血管D與S明顯增加（P < 0.05），Vmax、肱動脈RI明顯降低（P < 0.05），術(shù)后1 d與術(shù)后3 d內(nèi)瘺狹窄血管D、S明顯大于術(shù)后即刻（P < 0.05），且刻狹窄部位Vmax、肱動脈RI明顯低于術(shù)后即刻（P < 0.05），術(shù)后1 d與術(shù)后3 d內(nèi)瘺狹窄血管D、S、Vmax、肱動脈RI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；手術(shù)成功率為100.00%，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，經(jīng)處理完全消退。 結(jié)論 B超引導(dǎo)下PTA治療AVF操作簡單、安全性高等特點(diǎn)，能顯著改善狹窄處血流速度及管腔直徑，提高手術(shù)成功率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] B超；介入治療；經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)；自體動靜脈內(nèi)瘺；狹窄

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（b）-0120-04

Clinical effects of percutaneous transluminal angioplasty guided by B-ultrasound in treatment of stenosis of autogenous arteriovenous fistula

ZHANG Shengze ZHOU Li′na DONG Shaoshao ZHU Yuan WANG Mudan

Department of Nephrology， Wenzhou People′s Hospital， Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of percutaneous transluminal angioplasty （PTA） in treatment of patients with autogenous arteriovenous fistula （AVF） under the guidance of B-ultrasound. Methods Thirty cases of AVF stenosis patients with maintenance hemodialysis treated in Wenzhou People′s Hospital from January 2016 to December 2017 were enrolled in the study. All patients were given the percutaneous transluminal angioplasty （PTA） under B-ultrasound. The fistula stenosis vascular diameter （D）， cross-sectional area （S）， stenosis peak velocity （Vmax）， brachial artery resistance index （RI）， operation success rate， the postoperative diameter stenosis rate and complications were compared before operation， immediately after operation， and at 1， 3 d after operation. Results Compared with before operation， the D and S of the fistula stenosed vessels were significantly increased （P < 0.05）， while the Vmax and brachial artery RI were significantly decreased （P < 0.05）， and the D and S of the fistula stenosed vessels at 1， 3 d after operation were significantly higher than those immediately after operation （P < 0.05）， while the stenosis site Vmax and brachial artery RI were significantly lower than those immediately after operation （P < 0.05）， and there was no significant difference in the D， S， Vmax and brachial artery RI between at 1 d after operation and at 3 d after operation （P > 0.05）. The operation success rate was 100.00%， and the total incidence of postoperative complications was 6.67%. The complications were completely subsided after treatment. Conclusion PTA under B-ultrasound for AVF has the features of simple operation and high safety， and it can significantly improve the blood flow velocity and lumen diameter of stenosis site， and enhance the success rate of surgery， therefore it is worthy of clinical promotion.

[Key words] B-ultrasound； Interventional treatment； Percutaneous transluminal angioplasty； Autogenous arteriovenous fistula； Stenosis

自體動靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenousfistula，AVF）是終末期腎病患者血液透析過程中的生命線，常見并發(fā)癥之一為內(nèi)瘺血管狹窄，同時也是引起內(nèi)瘺血栓以及內(nèi)瘺失功首要原因。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是近年來開展的新技術(shù)，此技術(shù)易掌握、操作簡單、對患者造成的創(chuàng)傷小、效果顯著，已逐漸成為AVF狹窄重要的治療方案。以往PTA需于血液造影系統(tǒng)（digital subtraction angiography，DSA）室放射監(jiān)測下開展，必須用到專門大型設(shè)備，產(chǎn)生的放射線會損害患者以及醫(yī)務(wù)人員身體健康[1-2]。而B超引導(dǎo)下PTA無需用到昂貴X線設(shè)備以及特殊結(jié)構(gòu)機(jī)房，于普通手術(shù)室或操作間即能開展，同時也無需造影劑，沒有放射線傷害，并實(shí)時觀察到術(shù)中球囊導(dǎo)管所處部位、球囊整個擴(kuò)張過程及患者血管內(nèi)徑變化情況，可隨時探查動靜脈內(nèi)瘺狹窄情況[3]。本文以30例維持性規(guī)律血液透析AVF狹窄病例作為研究對象，探討B(tài)超引導(dǎo)下PTA治療AVF狹窄的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年12月溫州市人民醫(yī)院收治的30例維持性規(guī)律血液透析AVF狹窄病例作為本次研究對象，男18例，女12例；年齡25～74歲，平均（53.27±5.64）歲；血液透析齡10～74個月，平均（41.28±4.65）個月；原發(fā)病：糖尿病6例，慢性腎病13例，高血壓腎損傷6例，多囊腎5例；所有內(nèi)瘺均為自體橈-頭動靜脈內(nèi)瘺，其中左側(cè)17例，右側(cè)13例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①與第1版《中國血液透析用血管通路專家共識》[4]中AVF有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②動靜脈內(nèi)瘺B超或者CT血管成像（CTA）顯示，相較于相鄰正常血管，狹窄不小于50%，或者狹窄段血管內(nèi)徑絕對值不小于2.5 mm；③患者狹窄血管位于四肢，透析靜脈壓增加；④所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在心功能障礙，左室射血分?jǐn)?shù)<30%；②伴隨凝血功能異常相關(guān)疾??；③并發(fā)動靜脈內(nèi)瘺感染或者內(nèi)瘺血管狹窄段出現(xiàn)于動脈側(cè)；④伴隨精神類疾病無法配合診治。

1.4 方法

1.4.1 設(shè)備與器材 采取邁瑞彩色多普勒超聲儀，配有淺表探頭，使用5、6 mm與7 mm直徑外周切割球囊（Boston Scientific 2 cm Peripheral Cutting Balloon），和擴(kuò)張球囊導(dǎo)管配套的壓力泵、鞘管以及超滑導(dǎo)絲。對于擴(kuò)張切割球囊直徑選擇，取決于鄰近狹窄血管相應(yīng)正常血管內(nèi)徑，通常為該正常血管內(nèi)徑值的1.1倍。

1.4.2 手術(shù)方法 ①建立球囊擴(kuò)張手術(shù)路徑：PTA術(shù)前行B超檢查并于體表標(biāo)記狹窄部位，選擇距離狹窄血管近心端8 cm左右的位置作為穿刺點(diǎn)，以局部麻醉方式處理穿刺點(diǎn)皮膚以及狹窄血管周圍區(qū)。在B超引導(dǎo)下將穿刺針刺入內(nèi)瘺血管，抽得回血后，順著穿刺針置入相應(yīng)配套導(dǎo)絲，即可退出穿刺針。順著導(dǎo)絲置入內(nèi)襯存在擴(kuò)張管的鞘套管，其呈“Y”型。于鞘管置入過程中，需借助擴(kuò)張管將其插入血管。待退導(dǎo)絲以及擴(kuò)張管出后，經(jīng)鞘套管的側(cè)管注入低分子肝素。所有手術(shù)均由具備嫻熟超聲技術(shù)的血管外科醫(yī)生進(jìn)行操作。②送擴(kuò)張球囊至狹窄處：將耦合劑涂于B超探頭，然后套入袖狀薄膜套之中，捆綁固定。通過B超探頭檢查內(nèi)瘺血管狹窄處，并在二維超聲上呈現(xiàn)內(nèi)膜增厚以及血管內(nèi)徑值減小的表現(xiàn)，彩色多普勒上有局部血流束變細(xì)現(xiàn)象并存在彩色湍流信號。B超探測至患者狹窄部位后，調(diào)為二維超聲功能位，確保在B超監(jiān)視下，推送超滑導(dǎo)絲直至狹窄部位，當(dāng)超滑導(dǎo)絲順利通過狹窄處之后，順著超滑導(dǎo)絲準(zhǔn)確放入擴(kuò)張球囊。在狹窄血管皮膚處放置超聲探頭，以待擴(kuò)張球囊。在擴(kuò)張球囊到達(dá)狹窄血管時，等候于該部位的B超探頭即能檢測到球囊，并于B超引導(dǎo)下，把球囊準(zhǔn)確置于狹窄處。③解除狹窄：將適量生理鹽水放進(jìn)壓力泵。依據(jù)球囊工作壓力以及爆破壓力，盡量充水至狹窄消除，再緩慢抽水，以此回縮球囊。該過程能夠反復(fù)進(jìn)行，直至患者狹窄血管擴(kuò)張達(dá)到目標(biāo)值。B超能對擴(kuò)張過程進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，往血管狹窄部位加壓注水時，由于球囊壁受到壓迫，將呈凹進(jìn)狀。通過持續(xù)注水加壓之后，球囊完全打開，從而擴(kuò)張狹窄血管，使得凹跡消失。B超上有血管內(nèi)徑擴(kuò)大顯著表現(xiàn)，并呈現(xiàn)單色血流信號。

1.5 觀察指標(biāo)

比較患者手術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d內(nèi)瘺狹窄血管內(nèi)徑（D）、橫斷面積（S）、狹窄部位峰值流速（Vmax）、肱動脈阻力指數(shù)（RI）、手術(shù)成功率、術(shù)后內(nèi)徑狹窄率及并發(fā)癥情況（包括瘀斑與局部腫脹等）。以超聲測量狹窄血管D、Vmax、收縮期最大流速（PSV）、擴(kuò)張期最大流速（EDV）、平均血流速（Vmean）及動脈橫截面積（area），要求前后均為同一人測量，并按照公式：S=π×（D/2）2，算出S；按照公式：RI=（PSV-EDV）/PSV，算出RI；手術(shù)技術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后，患者殘留狹窄小于術(shù)前狹窄30%；手術(shù)臨床成功判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后順利完成不少于1次血液透析[5]。內(nèi)徑狹窄判定標(biāo)準(zhǔn)：狹窄部位內(nèi)徑不超過周圍正常管徑50%或者最大流速在400 cm/s以上[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多重計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。